乳腺癌护理路径

乳腺癌护理路径 汪佳佳 掌握乳腺癌的分型 转移途径及临床表现了解乳腺癌的诊断方法熟悉乳腺癌的化疗方案及分期乳腺癌的临床护理路径 前言 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌 50万死于乳腺癌 北美 北欧高发 4倍于亚 非 拉美我国上海发病率最高 流行病学 乳腺癌多发女性 男性少见 20岁以前少见 20岁以后发病率迅速上升 多发40 60岁 尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见 发病的高危险因素 1 月经初潮年龄 初潮年龄早于13岁 绝经年龄大于55岁2 生育年龄 第一胎足月产龄迟于35岁 40岁未孕3 哺乳可降低发病率 哺乳时间长短和发病率呈负相关4 产次 产次和发病率呈负相关5 家族史 3 8倍于正常人群6 其他 肥胖与饮食 电离辐射 药物等 病理 目前多采用的病理分型1 非浸润性癌也叫原位癌 导管内癌 小叶原位癌 指癌细胞局限在基底膜以上 转移很少 预后很好 2 早期浸润性癌早期浸润性导管癌 早期浸润性原位癌 癌细胞侵及基底膜向间质浸润 仍是早期 3 浸润性特殊癌包括乳头样癌 髓样癌 有大量淋巴细胞浸润 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 大汗腺样癌 鳞状细胞癌 乳头湿疹样癌 分化高 预后较好4 浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌 单纯癌 髓样癌 无大量淋巴细胞浸润 腺癌 此性分化低 预后差 其中硬癌最多见 占60 5 其他罕见型纤维腺瘤癌变 富脂质癌 乳头样瘤癌变 转移途径 1 直接浸润 可浸润皮肤 胸大肌 胸筋膜等组织2 淋巴转移途径 乳头 乳晕 乳房外侧约60 70 向同侧腋窝转移 乳腺内侧病灶约有30 左右发生内乳淋巴结转移 3 血运途径转移 可经淋巴途径进入血液循环 最常见的转移部位在肺 骨 肝 临床表现 1 肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限 其次在乳头 乳晕和内上象限 多单发 硬 不光滑 活动欠佳 分界不清 2 乳房外型改变 酒窝征 肿瘤侵及COOPER韧带 使其收缩而失去弹性 牵拉皮肤所致 乳头偏移或回缩 肿瘤侵及入乳管收缩所致 桔皮症 肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿 毛囊处出现点状凹陷 形似桔皮样 局部突起 3晚期局部表现 肿块固定形成所谓 铠甲胸 卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤 表现为局部多数坚硬的结节 皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤 形成坏死溃疡 易出血感染 有恶臭 4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移 少有对转移侧 早期淋巴结先是散在 活动好 以后数目增多 融合 甚至可和皮肤及深部组织粘联 晚期可出现上肢淋巴水肿 锁骨上淋巴结肿大 远处常见肺 骨 肝转移 5特殊类型的乳癌 炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女 表现为乳腺明显增大 皮肤充血 发红 发热 犹如乳腺炎 体检 乳腺肿大发红发硬 多无局限性肿块 该类型乳癌发展快 预后极差 乳头湿疹样癌paget病 初发乳头刺痒 灼疼 以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变 发红 溃烂 潮湿 结痂 反复交替进行 局部有或无肿块 预后好 恶性程度低 转移少见 诊断与鉴别诊断 诊断1 根据临床体检 无痛性孤立的肿块 硬 不光正 边界不清 有的伴有 橘皮征 酒窝征 晚期可有破溃 卫星结节 2 乳腺透照 钼靶拍片 B超 核磁共振等有利于诊断 3 病理学证实 鉴别诊断早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别1 乳腺囊性增生病好发于35 45岁左右的中年妇女 病变双侧 病程长 多表现为经前期疼痛 经后消失或减轻 双乳可触及肿块或结节 多在外上象限 肿块边界不清 成片状增厚 有触及表面颗粒感 可有压痛腋窝淋巴结不肿大 少数病人可有浆液性或血性溢液 2 乳腺纤维腺瘤多见于20 25岁的青年女性 与雌激素刺激有关 肿快多位于乳腺外上象限 多单发 呈圆形或椭圆形 表面光整 活动极好 边界清晰 易于诊断 3 乳管内乳头状瘤多发于40 50岁的妇女 多发于大导管近乳头膨大的部分 瘤体小 易出血 唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体 体检有时在乳晕区可触及肿快 质地软 可推动 压迫肿快时候可有乳头溢液 X 线乳腺管造影 溢液细胞学检查有利于诊断 浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症 以浆细胞浸润为主 60 呈急性炎症表现 肿快大时可成桔皮样观 40 呈慢性炎症改变 表现为乳晕旁肿快 边界不清 可有皮肤粘连和乳头凹陷 急性期抗炎有效 但肿快可仍有 须手术治疗 乳腺结核1好发中 青年女性 2病程长 发展慢 3可表现为肿快 质地韧 边界不清 活动一般 可疼痛 4可有结核中毒症状 抗结核有效 TNM分期 1988年修订 T指原发灶T0 原发灶为查出Tis 原位癌T1 癌瘤长径 2cmT2 癌瘤长径 2 5cmT3 癌瘤长径 5cmT4 癌瘤大小不计 但浸及皮肤或胸壁 炎性乳癌也在列 N区域淋巴结N0 同侧腋窝淋巴结无肿大N1 同侧腋窝有肿大淋巴结 但可推动N2 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合 或与周围组织粘连N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移 M远处转移M0 无远处转移M1 有锁骨上淋巴结转移或远处转移 分期0期 TisN0M0 期 T1N0MO 期 T0 1N1M0 T2N0 1MO T3N0M0 期 T0 2N2MO T3N1 2MOT4任何NM0 任何TN3MO 期 包括M1下的任何TN 治疗原则 尽早实施手术 辅以化疗 放疗 激素 免疫等措施的综合治疗 1 手术原则 1无一种手术适合各种乳腺癌2生存率第一 其次是外观和功能3手术方式应根据病理分型 疾病分期 辅助治疗条件而定 2化疗 chemotherapy 是重要的全身性治疗 可根据病情实施术前 术中 术后化疗 可降低术后复发率40 浸润性乳腺癌应用化疗 可提高生存率 多采用联合化疗6周期 CMF或CAF等 乳腺癌辅助化疗方案 1 TAC方案多西他赛阿霉素环磷酰胺2 AC方案阿霉素环磷酰胺3 TC方案多西他赛环磷酰胺4 FAC方案氟尿嘧啶阿霉素环磷酰胺5 AC P方案阿霉素环磷酰胺紫杉醇其他分子靶向治疗赫赛汀等 3放疗 Radiotherapy 常用深部X线o为局部治疗 术前放疗 部分病人使用可提高手术切除率 术后放疗 提高生存率 疗效肯定 姑息性治疗 适用于晚期病人 乳腺癌护理路径一 入院后至化疗前 病情介绍患者黄毓芬 女 59岁 因诊断乳腺癌近两年 入院化疗 既往史 无入院评估 二级护理 普食 神志清 营养可 二便正常 右乳头上方皮肤溃疡增生灶 橘皮样阳性 功能锻炼可 无胸闷 气急等不会适 带入输液港 局部皮肤完好 患者跌倒评分为0分 NRS评分为0分 布雷登评分为22分 路径一 化疗前 评估 患者T 36 5 P78次 分BP122 71mmHg 神志清 营养中等 无贫血貌 输液港穿刺点皮肤无红肿 贴膜固定完好 路径一 化疗前 护理问题 1 焦虑 与担心化疗副作用有关2 有感染的可能 与输液港置管及抵抗力低下有关3 自我形象紊乱 路径一 化疗前 护理措施 病情观察 1 生命体征及疾病相关症状 2 患者营养状况 有无乏力 贫血貌 3 评估静脉通路 输液港穿刺点有无红肿渗液 贴膜固定是否完好 导管有无移位 4 实验室及特殊检查结果 路径一 化疗前 治疗处置 正确留取各项标本 及时完成各项检查 根据情况行输液港维护 评价患者携管注意事项掌握情况 根据情况落实并发症的预防措施 根据医嘱使用化疗前预处理药物 路径一 化疗前 专业照顾高蛋白 高维生素易消化饮食输液港维护 路径二 化疗当天 护理问题 舒适的改变 恶心呕吐 乏力药物的毒性反应 消化道反应 神经毒性 过敏反应有跌倒等意外伤害的可能 路径一 化疗前 心理与健康指导 1 热情接待患者 介绍病区环境及医务人员 减轻其焦虑情绪 帮助其尽快适应住院环境 2 化疗前讲解化疗相关知识 倾听患者感受 帮助患者缓解焦虑情绪 保护隐私 路径二 化疗当天 护理措施 病情观察 生命体征及疾病相关症状 局部皮肤反应 穿刺点有无红肿 渗出 输液港导管情况 消化道反应 食欲减退 恶心呕吐的程度 呕吐物的性状 量 腹痛 腹泻 过敏反应 皮肤红斑 皮疹 心率 血压的变化 有无胸闷呼吸困难 有无面色苍白 脉搏细速 全身湿冷等休克症状 神经毒性 有无手足 颜面 口周麻木 泌尿系毒性 有无血尿 路径二 化疗当天 治疗处置 用药顺序 时间正确 落实防跌倒措施 根据情况行PORT维护 呕吐时协助漱口 遵医嘱使用止吐药物 路径二 化疗当天 专业照顾 化疗前2小时进食 清淡易消化饮食 少量多餐 不宜油腻 油炸 腌制食物 适量新鲜蔬菜水果 每日饮水大于2000 2500ml 限制陪探 预防交叉感染 根据自理能力给予相应生活照料 路径二 化疗当天 心理与健康指导 清淡易消化饮食 多饮水 2000 2500ml d 冬季注意保暖 关心体贴患者 鼓励自理 经常巡视 解决患者需求 患者出现身体不适时 给予安慰 指导 使其树立战胜疾病的信心 路径三 化疗后 护理问题 1 舒适的改变 恶心呕吐 乏力2 药物的毒性反应 消化道反应 神经毒性 骨髓抑制 肾脏毒性 心脏毒性3 有跌倒等意外伤害的可能 路径三 化疗后 护理措施 病情观察 生命体征及疾病相关症状 消化道反应 食欲减退 恶心呕吐的程度 呕吐物的性状 量 腹痛 腹泻 口腔黏膜溃疡骨髓抑制 乏力 贫血貌 皮肤黏膜出血 血象变化神经毒性 有无手足 颜面 口周麻木 有无手足掌面红肿 脱皮 疼痛肾脏毒性 血尿 肾功能心脏毒性 心悸 心慌 心律不齐水钠储留 颜面及肢体水肿 体重变化 路径三 化疗后 治疗处置 及时采血监测血象变化 遵医嘱用药 落实防跌倒措施 根据情况行输液港维护 路径三 化疗后 专业照顾 室内活动减少外出 限制探视 进食清淡易消化 富含维生素B6饮食 每日饮水大于2000 2500ml 根据自理能力给予相应生活照料 路径三 化疗后 心理与健康指导 指导个人卫生 预防呼吸道 泌尿道 胃肠道感染 冬季注意手足保暖 有脱皮时用剪刀修剪 多饮水 2000 2500ml d 血小板低时避免碰撞 预防出血 关心体贴患者 及时了解心理变化 满足需求 路径四 出院当天护理问题 知识缺乏 与患者对出院后自我护理不了解有关化疗后毒性反应 与用药有关感染的可能 白细胞偏低 路径四 出院当天 护理措施 1 病情观察 1 PORT穿刺点有无红肿 渗液 贴膜固定是否完好 2 观察有无恶心 呕吐等化疗反应 3 观察实验室检查 路径四 出院当天 治疗处置 1 遵医嘱指导出院带药 2 根据情况行PORT维护 路径四 出院当天 3 专业照顾 1 高蛋白高维生素饮食 2 注意休息 适当活动 路径四 出院当天 心理与健康指导 PORT管携管出院注意事项 出院后复诊随访时间 出院后用药 饮食指导 避免去公共场所 与家属沟通 取得家庭支持与配合 谢谢