普1：急性胰腺炎病人护理--王莉

急性胰腺炎病人护理 王莉 解剖生理概要 胰腺是人体第二大腺体 长17 20cm 宽3 5cm 厚1 5 2 5cm 重82 117g 斜向左上方紧贴于第1 2腰椎体前面 分为胰头 颈 体 尾4部分 各部无明显界限 除胰尾被浆膜包绕外 其余部分均位于腹膜后 因此胰腺病变的表现往往比较深在 隐蔽 胰头较为膨大 嵌入十二指肠环内 胰颈和胰尾之间为胰体 占胰的大部分 其后紧贴腰椎体 当上腹部钝挫伤时受挤压的机会最大 胰尾是胰左端的狭细部分 行向左上方抵达脾门 脾切除时胰尾易受损伤而形成胰屡 胰管 Wirsung管 也称主胰管 直径约2 3mm 横贯胰腺全长 收集胰液并通过十二指肠乳头排入十二指肠 胰管与胆总管汇合形成 共同通道 下端膨大部分称Vater壶腹 开口于十二指肠乳头 也称十二指肠大乳头 其内有Oddi括约肌 在胰头部胰管上方有副胰管 Santorini管 通常与胰管相连 收纳胰头前上部的胰液 开口于十二指肠小乳头 生理功能 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能1 外分泌由腺细胞和导管细胞产生胰液 每日分泌量为750 1500ml 为无色透明碱性 主要成分是碳酸氢盐和多种消化酶 胰液的分泌受神经体液双重调节 以体液为主 当进食后促胃泌素 胆囊收缩素一促胰酶素和肠促胰液素等体液对胰液的分泌起重要的作用 2 内分泌胰岛有多种细胞 其中B细胞 为主 产生胰岛素 A细胞产生胰高血糖素 G细胞产生胃泌素 Dl细胞产生胰血管活性肠肽 此外 还有产生抑生长激素 胰多肽 5 羟色胺等物的细胞 胰岛病变出现相应的内分泌失调 胰腺的外分泌出现障碍也可影响内分泌活动 一 概述 1 定义急性胰腺炎 acutepancreatitis 是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶 胰酶 自身消化的化学性炎症 临床上以急性腹痛 发热 恶心 呕吐及血 尿淀粉酶增高为特征 重症伴腹膜炎 休克等并发症 是常见的急腹症之一 本病可见于任何年龄 以青壮年多见 2 病理 根据病理组织学和临床表现 分为 轻症急性胰腺炎 占急性胰腺炎的90 以胰腺水肿为主 临床多见 病呈自限性 预后良好 重症急性胰腺炎 少数重者胰腺出血 坏死 常继发感染 腹膜炎及休克等多种并发症 死亡率高 3 病因及发病机制 在我国胆道疾病和酗酒为常见病因1 胆道疾病 1 结石 感染 肿瘤 息肉 蛔虫等因素Oddi括约肌水肿 痉挛 胆总管 胰管壶腹部出口梗阻 胆汁或胰液的排出受阻 胆汁反流入胰管或胰液溢入间质 激活胰蛋白酶原而引起自身消化 2 胆石在移行过程中损伤胆总管 壶腹部或胆道感染Oddi括约肌松弛 十二指肠液反流入胰管 急性胰腺炎 3 胆道感染时细菌毒素 游离胆酸 非结合胆红素等 可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺 激活胰酶 引起急性胰腺炎 2 酗酒和暴饮暴食 使胰液分泌过度旺盛 酗酒使十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛等 也可造成急性胰腺炎的发生 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀 形成蛋白栓堵塞胰管 至胰液排泄障碍 3 胰管阻塞 胰管结石 狭窄 肿瘤或蛔虫钻入胰管等 胰管阻塞 内压过高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 激活胰酶 急性胰腺炎 4 腹部手术与创伤胰腺创伤使胰腺管破裂 胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足 导致发生急性重型胰腺炎 腹部手术引起特别是经Vater壶腹的操作 如ERCP和内镜下经Vater壶腹胆管取石术等 5 内分泌与代谢疾病 高钙血症 高钙血症所引起的胰腺炎 可能与下列因素有关 钙盐沉积形成胰管内钙化 阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎 促进胰液分泌 胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶 高脂血症 发生急性胰腺炎病例中约1 4的病人有高脂血症 可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞 另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯 释出大量游离脂肪酸 造成胰腺小血管的损害并栓塞 当血中甘油三酯达到5 12mmol L时 则可出现胰腺炎 二 护理评估 一 健康史1 询问病人有无急慢性胆道疾病及胰 十二指肠疾病史 2 有无酗酒和暴饮暴食等诱因 3 有无腹部手术及创伤 内分泌与代谢疾病及急性传染病史 4 是否服用硫唑嘌呤 噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史 二 身体状况 1 主要症状 1 腹痛 为本病主要表现和首发症状 性质 可为钝痛 刀割样痛 钻痛或绞痛 部位 常位于上腹中部 偏左或偏右 向腰背部放射缓解因素 病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛 进食可加重 诱发因素 常在暴饮暴食 酗酒后加突然发生 持续时间 水肿型腹痛一般经3 5天即可缓解 出血坏死型者病情发展较快 剧痛持续时间较长 并发腹膜炎时可出现全腹痛 2 恶心 呕吐及腹胀 起病后出现频繁剧烈的恶心 呕吐 吐出食物和胆汁 吐后腹痛不能缓解 且伴腹胀 出血坏死型者常有明显腹胀 甚至出现麻痹性肠梗阻 3 发热 多数病人有中度发热 一般持续3 5天 出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎 胰腺脓肿或合并胆道系统感染史 4 水 电解质 酸碱平衡及代谢紊乱 胰腺炎病人大多有不同程度的脱水 呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒 出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒 常伴血钾 血镁 血钙降低 血糖升高 部分病人因严重低血钙而有手足抽搐 提示预后不良 5 低血压和休克 仅见于出血坏死型胰腺炎的病人 常在起病后数小时突然发生 偶可导致猝死 发生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子 使心肌收缩功能减退 心排出量减少 2 体征 1 轻型急性胰腺炎 病人腹部体征较少 上腹部有压痛 多无腹肌紧张及反跳痛 可有腹胀和肠鸣音减弱 2 重症急性胰腺炎 病人常有急性病容 辗转不安 脉速 呼吸急促 血压降低 上腹部压痛明显 并发腹膜炎时 出现全腹压痛 反跳痛 肌紧张 伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀 肠鸣音减弱或消失 可出现腹水征 少数病情严重者 在左腰部皮肤上可出现青紫色斑 称Grey Turner征 在脐周围部出现青紫色斑 称Cullen征 胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸 Grey Turner征 Cullen征 3 并发症 主要见于重症急性胰腺炎的病人 胰腺周围脓肿 指胰腺周围的包裹性积脓 由胰腺组织坏死液化继发感染形成 常于起病2 3周后出现 此时患者高热伴中毒症状 腹痛加重 可扪及上腹部肿块 白细胞计数明显升高 穿刺液为脓性 培养有细菌生长 可出现高热 腹痛 上腹部肿块和中毒症状 假性囊肿 胰腺周围液体积聚未被吸收 被纤维组织包裹形成假囊肿 多在起病3 4周后形成 体检常可扪及上腹部肿块 大的囊肿可压迫邻近组织或囊肿破溃后导致胰源性腹水 辅助检查 实验室检查为主 1 白细胞计数常有白细胞数量增多 中性粒细胞核左移 2 淀粉酶测定 是主要的诊断手段 血清淀粉酶一般在起病2小时后开始上升 24小时达高峰 持续4 5天 一般超过正常值的3倍 即可诊断本病 但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致 如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏 淀粉酶可正常或低于正常 尿淀粉酶升高较晚 在发病24小时后开始升高 48小时达高峰 且下降缓慢 可持续1 2周 3 血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后24 72小时升高 持续7 10天 超过1 5U L Cherry Crandall法 时有意义 4 血清正铁血清蛋白 出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性 5 其他生化检查 血钙降低 若低于2mmol L 则预后不良 空腹血糖高于10mmol L反映胰腺坏死 可有血清AST LDH增加 血清清蛋白降低 五 治疗要点 治疗原则 减轻腹痛 减少胰腺外分泌 防治并发症 1 轻症急性胰腺炎 1 减少胰液外分泌 采用禁食 胃肠减压 和药物治疗 常用药物有 1 抗胆碱能药物 阿托品 山莨莨碱 此药乃碳酸酐酶抑制剂 使碳酸氢钠合成减少 从而减少胰腺水分和碳酸氢钠 可降低胰管压力 2 H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 抑制胃肠分泌 降低胃酸 间接抑制胰腺分泌 3 质子泵抑制剂 奥美拉唑 抑制胃酸 间接抑制胰液分泌 2 静脉输液 补充血容量 维持水电解质和酸碱平衡 3 减轻疼痛 常用阿托品 山莨莨碱肌注 疼痛剧烈时用哌替啶 4 抗感染 常用氧氟沙星 环丙沙星及头孢菌素类 与甲硝唑或替硝唑联合应用 2 重症急性胰腺炎 除上述治疗外 还应1 纠正休克和水电解质平衡紊乱 2 营养支持 3 减少胰腺分泌 常用药物如奥曲肽 胰升糖素 降钙素 4 抑制胰酶活性 仅用于重症急性胰腺炎早期 常用药有抑肽酶和加贝酯等 5 防治并发症 合并腹膜炎 脓肿及假性囊肿时需手术引流或切除 手术治疗 最常用胰腺及胰周坏死组织清除引流术 若为胆源性胰腺炎 则应同时解除胆道梗阻 畅通引流 术后胃造瘘可引流胃液 减少胰腺分泌 空肠造瘘可留待肠道功能恢复时提供肠内营养 三 护理诊断 1 急性疼痛 腹痛与胰腺及周围组织炎症有关 2 体温过高 与胰腺炎症 坏死或继发感染有关 3 有体液不足危险 与呕吐 禁食及胃肠减压或出血有关 4 营养失调 低于机体需要量与呕吐 禁食 胃肠减压和大量消耗有关 5 潜在并发症 出血 胰瘘 肠瘘 休克 感染 MODS等 四 护理措施 一 1 休息与体位 绝对卧床休息 指导和协助病人取弯腰 屈膝侧卧位 有助于缓解腹痛 对剧痛在床上辗转不安者可加床栏 防止坠床 病情许可后可遵医嘱指导其下床活动 2 禁食 禁饮 禁食可减少胃酸与食物刺激胰液分泌 以减轻腹痛和腹胀 多数病人需绝刘禁食1 3天 同时限制饮水 若口渴可含漱或湿润口唇 禁食期间应每日静脉输液2000 3000m1 同时补充电解质 做好口腔护理 3 胃肠减压 明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者 需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体 从而减少胰液分泌 缓解疼痛 减压期间每日行口腔护理 以减轻胃肠减压管造成的口腔干燥与不适 二 病情观察1 观察生命体征 意识 尿量的变化 2 观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量 3 观察皮肤弹性 判断脱水程度 准确记录24小时出入液量 4 观察血清 尿淀粉酶 血钙 血糖等的动态变化 三 对症护理解痉镇痛 按医嘱给予解痉镇痛药物治疗 以抑制胃及胰腺分泌 解除胃 胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的 常用药物有抗胆碱药 如阿托品 禁用吗啡 以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛 疼痛严重 止痛效果不佳者 根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛 需注意哌替啶反复使用会成瘾 对发热病人进行物理降温 并观察降温效果 做好口腔护理 皮肤护理 五 心理护理 对病人要安慰 耐心听取其诉说 尽量理解其心理状态 采用松弛疗法 皮肤刺激疗法或冷敷来减轻其疼痛 对禁食等各项治疗方法及其重要意义应向病人解释清楚 以取得其配合 促进病情尽快好转 术后护理 保持引流管通畅 引流管的通畅对出血坏死性胰腺炎术后行腹腔冲洗术的患者尤为重要 术后通畅的引流是手术成败的关键 引流不畅时可以导致坏死组织及脓液引流不出 加重腹腔感染 并出现腹胀 伤口裂开等并发症 为预防或减轻感染 术后腹腔冲洗 彻底吸净腹腔渗液 清除坏死组织 减少毒素吸收 在持续腹腔冲洗过程中 如发现引流不畅或引流液混浊 应随时进行冲击式冲洗 严格无菌操作 冲洗液现配现用 每天更换1次引流瓶 袋 防止逆行感染 拔管指征 术后1周可根据引流管的部位 引流量的多少而逐渐拔管 先拔除引流量少或非重要部位的管 胰周围重点引流管应保证时间 应待体温 血象恢复正常 每日引流量小于5ml 方可拔管 值得注意的是过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺 腹腔残余病灶的再感染 导致病情复发 最严重的并发症 胰瘘病人出现腹痛 持续腹胀 发热 腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时 警惕发生胰瘘 护理措施 1 取半卧位 保持引流通畅 2 根据胰瘘程度 采取禁食 胃肠减压 静脉泵入生长抑素等措施 3 严密观察引流液颜色 量和性状 准确记录 4 必要时做腹腔灌洗引流 防止胰液积聚侵蚀内脏 继发感染或腐蚀大血管 5 保护腹部瘘口周围皮肤 用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹 健康教育 1 减少诱因治疗胆道疾病 戒酒 预防感染 正确服药以预防复发 2 休息与活动劳逸结合 保持良好心情 避免疲劳和情绪激动 3 合理饮食少量多餐 进食低脂饮食 忌食刺激 辛辣及油腻食物 4 控制血糖及血脂监测血糖及血脂 必要时使用药物控制5 定期复查出现胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 胰瘘等并发症时 及时就诊 Theend