慢性疼痛治疗

2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1 1 慢性疼痛治疗 山东大学齐鲁医院镇痛科王建峰E mail wangjianfeng123456 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 2 定义诊疗范围治疗方法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 3 Definitions Chronicpainisacomplexphenomenon Consequently itisdifficulttodefine Acombinationofdefinitionsisutilized Painthatpersistsbeyondtheusualcourseofanacutediseaseorareasonabletimeforanyinjurytohealthatisassociatedwithchronicpathologicprocessesthatcausecontinuouspainorpainatintervalsformonthsoryears Persistentpainthatisnotamenabletoroutinepaincontrolmethods Painwherehealingmayneveroccur 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 4 Prevalence Theprevalenceofchronicpainintheadultpopulationrangesfrom2 to40 withamedianpointprevalenceof15 Persistentpainhasbeenreportedwithanoverallprevalenceof20 ofprimarycarepatients 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 5 诊疗范围 头痛颈肩痛和腰腿痛四肢慢性损伤性疾病神经痛和神经炎周围血管疾病癌痛心理性疼痛 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 6 慢性疼痛的治疗 药物治疗神经阻滞疗法痛点注射疗法其他疗法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 7 药物治疗 药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容 也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 8 麻醉性镇痛药NSAIDs抗抑郁药镇静催眠药抗惊厥药其他药物 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 9 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 10 2非甾体抗炎药 nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs NSAIDs均具有解热镇痛和抗炎作用 NSAIDs有中等程度镇痛作用 对头痛 牙痛 神经痛 肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果 对炎症性疼痛疗效更好 此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗 长期应用无耐受性和成瘾性 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 11 3抗抑郁药抗抑郁药除了抗抑郁效应外还镇痛作用 可用于治疗各种慢性疼痛综合征 4镇静催眠药临床可用于慢性疼痛 癌性痛 神经性疼痛的治疗辅助用药 5抗惊厥药已成功用于神经病理性疼痛的治疗 如卡马西平 苯妥英 加巴喷丁等 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 12 其他药物 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 13 神经阻滞疗法 nerveblock 疼痛医学最常用的诊疗手段之一 化学性阻滞物理性阻滞 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 14 作用机制 阻断疼痛的神经传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血液循环抗炎症作用 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 15 特点 镇痛效果确实可靠 对疾病的诊断具有重要的意义 治疗范围及时效可选择性强 不需要特殊的器材 装置 不良反应小 疗效和操作技巧关系密切 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 16 适应证与禁忌证 适应证非常广泛 它不仅限于治疗各种急慢性疼痛 也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病 凡阻滞部位有感染 炎症或全身重症感染的患者 有出血倾向或局部麻醉药过敏史者均禁忌神经阻滞疗法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 17 神经阻滞方法 脑神经阻滞三叉神经分支阻滞面神经阻滞舌咽神经阻滞神经节阻滞星状神经节阻滞半月神经节阻滞腰交感神经节阻滞 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 18 神经阻滞方法 神经丛 神经干阻滞枕神经阻滞椎旁神经阻滞肩胛上神经阻滞肋间神经阻滞坐骨神经阻滞股神经阻滞闭孔神经阻滞 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 19 椎管内阻滞 硬膜外腔阻滞骶管阻滞蛛网膜下腔阻滞全脊髓阻滞 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 20 患有明显痛点的慢性疼痛有较好疗效 压痛点与扳机点 tenderpointandtriggerpoint 痛点注射疗法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 21 痛点注射 肩背部痛点注射肘部痛点注射腕及手部痛点注射腰骶臀部痛点注射膝部痛点注射踝足部痛点注射 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 22 物理疗法微创疗法手术疗法中药及针灸心理疗法 其他疗法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 23 经皮神经电刺激疗法Transcuataneouselectricalnervestimulation 简称TENS 周围神经粗纤维电刺激疗法 是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法 这是70年代兴起的一种电疗法 在止痛方面收到较好的效果 因而在临床上 尤其在美国 得到了广泛的应用 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 24 治疗作用机制 1 闸门控制假说2 内源性吗啡样物质释放假说3 促进局部血循环 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 25 适应证 头痛 偏头痛 神经痛 灼性神经痛 幻肢痛 关节痛 腹痛 术后痛 产痛 癌痛等 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 26 超激光疼痛治疗仪 点式直线偏振光疼痛治疗仪 SUPERLIZER以下简称SL 以高分子碘灯作光源 用19000根光纤材料传输直线偏光宽波谱近红外线的新型移动式光线治疗仪器 对人体神经根 神经干 神经节和病患局部进行有效的光线治疗的方法 超激光疗法不但疗效高 可有效调节机体功能 还具有无痛 无创 无副作用 基本无并发症的特点 专家认为 超激光疗法可望成为21世纪重要的治疗和预防疾病的一种方法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 27 作用机制 扩张血管 改善血液循环 促进体内活性物质生成 抑制交感神经的兴奋性 阻断疼痛恶性循环等作用 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 28 适应症 非典型面部痛 三叉神经痛 带状疱疹后神经痛 坐骨神经痛 雷诺综合征 术后疼痛 不定陈述综合征 软组织疼痛 关节炎 关节痛 肌腱炎 腱鞘炎 跟腱周围炎 肩周炎 肱骨外伤髁炎 面神经麻痹 头痛 失眠 植物神经功能紊乱 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 29 三叉神经痛射频毁损治疗 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 30 三叉神经痛射频毁损治疗 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 31 交感神经阻滞或毁损 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 32 交感神经阻滞或毁损 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 33 IntraDiscalElectroThermalTherapy椎间盘内电热纤维环成形术 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 34 腰椎间盘射频治疗 定点 穿刺 验证到位 毁损 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 35 经皮激光间盘减压术 percutaneouslaserdiscdecompression PLDD 安全三角入路 小关节内缘入路 验证到位 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 36 脊髓刺激术 spinalcordstimulation SCS 是一硬膜外刺激原理主要是依据疼痛的门控理论 由Melzak Wall于1965年提出的 阻断疼痛信息向大脑的传递 即大脑不能接受到疼痛的信号在疼痛的区域产生一种麻刺感或一种异常感觉 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 37 针刀疗法 针刀疗法是传统中医针灸 针 和西医手术 刀 相结合的一种治疗方法这一疗法对于治疗慢性软组织损伤等引起的疼痛具有独特的功效 acupotomy 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 38 针刀的治疗作用 一 针刺效应 小针刀可像针灸针一样用来针刺穴位 因其针体比针灸针稍粗 故刺激作用更强 更持久 因其顶端刀刃锐利 故快速进皮时没有明显痛感 因其针体坚韧又有针柄 故运针更容易 只是不宜行捻转手法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 39 小针刀的刀刃可像手术刀一样对病变组织进行不切开皮肤的手术治疗 如松解粘连组织 切开压力增高 组织水肿的关节囊 切断挛缩肌纤维或筋膜 切碎瘢痕 钙化组织块或痛性硬结 切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺等 操作时 先局麻或注射消炎镇痛液 然后行针刀的手术治疗 针刀的治疗作用 二 手术效应 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 40 如果在一个患者身上同时存在敏感穴位和病变组织 就需在利用小针刀的针刺效应刺激穴位的同时 利用手术效应对病变组织施行手术治疗 使其两种效应综合发挥 收到更好的治疗效果 操作时 先在敏感穴位或辨证所取穴位上进针刀 行针刺手法使病人得气后留针 再行手术部位的局麻或注射消炎镇痛液 两者顺序不可颠倒 针刀的治疗作用 三 综合效应 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 41 针刀治疗原理 慢性软组织损伤 粘连 瘢痕挛缩 无菌性炎症 肌肉韧带筋膜腱鞘滑囊 静态平衡失调 动态平衡失调 静息痛 活动痛 小针刀疗法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 42 小关节囊松解 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 43 黄韧带松解 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 44 癌痛治疗 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 45 癌痛的概念癌痛的分类与处理癌痛现状癌痛治疗方法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 46 癌痛的概念 癌症疼痛 cancerpain 是指由癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 常为慢性疼痛 是癌症患者的常见症状 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 47 癌痛的分类与处理 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 48 癌痛现状 全球有癌症患者1000多万 每年新发700多万中国现有200多万癌症患者 每年新发180多万我国癌痛发生率51 61 6 每天忍受癌痛患者 100万在中国每天有100万的人 遭受剧烈的癌痛折磨 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 49 癌痛治疗方法 病因治疗镇痛药物治疗其他疗法 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 50 药物镇痛治疗原则 1 首选无创途径给药2 按阶梯用药3 按时用药4 个体化给药5 注意具体细节 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 51 无创途径给药 口服用药透皮贴剂直肠栓剂 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 52 按阶梯用药 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 53 按阶梯治疗原则 1 第一阶梯使用扑热息痛 阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果 治疗使疼痛加剧的并发症 在治疗特殊的疼痛时 辅助药物可产生独立止痛作用 因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧 则应选用第二阶梯药物 第二阶梯代表药物为可待因 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 54 按阶梯治疗原则 2 第一 二阶梯药物在使用时 其镇痛作用有一个最高极限 即天花板效应 因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量 如果疼痛仍不能控制 则应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡 此阶梯药物没有 天花板效应 如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛 则应该从第二阶梯开始治疗三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始 不行再二阶梯 一阶梯 只能从一阶梯 二阶梯 三阶梯 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 55 常用NSAID类止痛药 药品半衰期常用剂量用药主要不良反应最大剂量 h mg 4 6h 途径 mg d 阿司匹林2 3250 1000口服过敏 胃肠反应 血小板功能障碍4000扑热息痛2 3500 1000口服肝肾毒性4000布洛芬2200 400口服胃肠道反应 血小板减少1600消炎痛2 325 50口服消化道反应 头痛 头昏200直肠粒细胞 血小板减少 过敏100萘普生12 14250 500 bid 口服轻度胃肠反应意施丁12h25mg bid 口服轻度胃肠道反应200双氯芬酸钠1 250mgtid口服胃肠反应 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 56 弱阿片类止痛药 药物半衰期常用剂量作用持续时间给药主要副作用 h 奇曼丁 曲马多缓释片 50 100mg12h口服头晕 恶心 出汗 呕吐可待因2 5 430起4口服轻度恶心 呕便30肌注便秘 头晕双氢可待因3 430 604 5口服偶见恶心呕吐 便秘 头晕强痛定30 60口服偶有恶心50 100肌注眩晕 困倦 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 57 强阿片类药物 药物半衰期常用有效剂量给药途径作用持续主要副作用 h 时间 h 美施康定4 5h10 30mg q12h口服12便秘 呕吐 恶心 嗜睡 排尿困难盐酸吗啡2 55 30mg q4h q6h口服4 5同上10mg q4h q6h肌注 皮下芬太尼透皮贴剂25 75 g h透皮给药 72同上 呼吸抑制严重 奥施康定4 5 5 110mgq12h口服12与吗啡相似 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 58 改良癌痛阶梯治疗方案 轻度疼痛一阶梯药物 扑热息痛阿司匹林 辅助性药物 二阶梯药物或当疼痛控制不佳时 阿片类持续性疼痛持续释放 长效 突发性疼痛即释 短效 NSAIDs 辅助性药物 难治性疼痛 椎管内使用阿片类 可乐定 局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 59 按时用药 止痛药应有规律地按规定间隔给予 而不是有要求时才给予 突发剧痛 可按需给药 过量镇痛疼痛 PRN给药方案 按时用药方案 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 60 个体化给药 阿片类药物用药剂量个体差异较大 所以阿片类药物并没有标准量 应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 61 注意具体细节 疼痛缓解程度不良和反应 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 62 药物镇痛的常见误区 非阿片类比阿片类药物更安全只有终末期癌症患者才能用阿片类镇痛药长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾如果患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受或成瘾用阿片类药出现呕吐 镇静等不良反应 应立即停药杜冷丁作为癌痛的常见治疗药物 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 63 携手共创 无痛的美好生活 2020 3 10 AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU 64 谢谢