满足患者排泄需要

满足护理对象的排泄需要 肠道排泄的评估和护理泌尿道排泄的评估和护理 肠道排泄的评估和护理 一 大肠的解剖生理二 肠道排泄的护理评估影响正常排便的因素粪便的评估三 排泄型态异常的护理护理评估护理诊断护理目标护理措施 大肠的解剖 成人约1 5米 分为盲肠 结肠 直肠 和肛管 盲肠包含回盲瓣和阑尾 回盲瓣位于回肠与盲肠交接处 有防止大肠中的粪便逆流至小肠的作用 结肠分为升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠直肠全长10 14cm 有两个弯曲 骶曲和会阴曲 大肠的解剖 肛管长约4cm 肛管在接近肛门开口处有肛柱 常为寄生虫或细菌蛰伏 肛门由内外两括约肌控制 内括约肌为平滑肌 有协助排便的作用 但对控制排便作用不大 肛门外括约肌为骨骼肌 是排便的重要控制肌束 大肠的生理 主要的生理作用 1 吸收水分 电解质 维生素2 形成粪便并排出体外3 利用肠道内细菌制造维生素 大肠的生理 大肠对食物的消化吸收生理 当食物由口进入胃和小肠进行消化吸收后 将其残渣贮存在大肠内 其中除一部分水分被大肠吸收外 其余均经细菌发酵和腐败作用后形成粪便 粪便还包括脱落的大量肠上皮细胞 细菌及机体代谢后的废物如胆色素衍生物和钙镁等盐类 粪便在大肠内停留时间越长 水分被吸收越多 大肠的生理 排便反射 正常人的直肠腔通常无粪便 当肠运动 袋状往返运动 分节或多袋推进运动 蠕动 集团蠕动 将粪便推入直肠时 刺激直肠壁的感受器发出冲动 传到排便中枢引起便意和排便反射 直肠收缩 肛管括约肌扩张 腹肌 膈肌收缩腹内压升高 粪便排出体外 如果个体经常有意识的制止排便 就会使直肠壁感受器的敏感性下降 加之粪便在大肠内停留时间过久 水分吸收过多而干结 就会造成便秘 肠道排泄的护理评估 一 影响正常排便的因素1 心理因素情绪2 年龄婴幼儿 老年人3 饮食是影响排便的主要因素 摄食量过少 食物中纤维含量减少 摄入液体量不足等 4 活动维持肌张力 维持肠道正常蠕动 5 生活习惯特定的排便习惯和排便时间 6 药物麻醉剂 缓泻药 抗生素7 疾病消化系统本身的疾病 脊髓损伤 脑卒中等 8 检查与治疗服用钡剂 腹部手术 肛门手术等 肠道排泄的护理评估 二 粪便的评估1 排便次数正常成人每天排便1 3次 婴幼儿每天排便3 5次 成人排便每天超过3次或每周少于3次应视为排便异常 2 排便的量每日排便量与食物种类 数量 消化器官功能有关 正常成人每天排便量约100 300mg 3 形状与软硬度粪便的软硬度分为硬便 软便 稀便 水样便四种 形状分为成形和不成形两种 正成人的粪便为成形软便 4 颜色正常粪便呈黄褐色或棕黄色 若粪便出现以下几种颜色 提示有病理性改变 1 柏油样便 2 暗红色血便 3 粪便表面沾有鲜血 4 果酱样便 5 白陶土色便 6 白色米泔水样便 5 粪便内容物为食物残渣 肠道上皮脱落细胞 细菌 一些机体代谢产物 粪便中混入或表面附有黏液 血液 脓液提示有肠道的感染或出血 肠道寄生虫感染的病人粪便中可查出虫卵或虫体 6 气味恶臭可见于严重腹泻病人 腐臭常见于直肠溃疡 肠癌 腥臭见于消化道出血 酸臭味常见于消化不良 内容物 肠道排泄型态异常的护理 常见的肠道异常排泄型态 便秘粪便嵌塞腹泻排便失禁胃肠胀气 便秘病人的护理 便秘是指正常的排便型态紊乱 排便次数减少 排出过干过硬的粪便 且排便不畅 困难 评估1 原因情绪 饮食 卧床 活动量少 未养成定时排便的习惯 场所或时间不合适而抑制排便 过度使用缓泻剂或灌肠 疾病的影响 2 症状 体征粪便干结伴腹痛 腹胀 食欲不佳 消化不良 乏力甚至失眠头痛 触诊腹部较结实紧张有时可触及包块 肛诊可触及粪块 护理诊断 护理目标诊断排便型态紊乱便秘 与 有关 目标 1 建立良好的排便习惯 2 解除便秘 3 护理对象能描述出预防便秘的措施 护理措施1 心理护理2 提供排便的环境3 取适当的体位和姿势4 腹部按摩5 口服缓泻药或简易通便剂 灌肠6 保健指导 健康教育 1 定时排便 2 建立合理的膳食结构 3 鼓励患者适当运动 4 提供适当的排便环境 5 指导患者或家属进行腹部环行按摩 6 按医嘱给予缓泻剂 粪便嵌塞病人的护理 粪便嵌塞粪便久积于直肠中 变的坚硬难以排出 而造成嵌塞 评估1 原因2 症状体征护理诊断 护理目标诊断排便型态紊乱粪便嵌塞 与便秘有关 目标同便秘 护理措施1 早期可使用栓剂 口服缓泻剂来润肠通便 2 必要时先行油类保留灌肠 2 3小时后再做清洁灌肠 3 进行人工取便 操作中注意动作轻柔 避免损伤直肠黏膜 4 健康教育 腹泻病人的护理 腹泻排便次数增多 解出不成形粪便 评估1 原因紧张焦虑等不良心理因素食入油腻或辛辣以及引起过敏的食物食入受污染的食物摄入过量含镁制剂 轻泻剂 及铁剂等药物某些疾病影响2 症状体征 排出不成形大便 伴有腹痛 疲乏 恶心 呕吐 肠鸣等 护理诊断护理目标诊断排便型态紊乱腹泻 与 有关目标 1 排便次数减少 粪便成形 不适症状减轻或消失 2 体液 电解质保持平衡 3 肛周皮肤黏膜清洁干燥 无破损 4 护理对象能说出腹泻的原因和预防措施 护理措施1 去除病因如为肠道感染者给予抗生素治疗 2 卧床休息减少肠蠕动 注意保暖 3 饮食护理多饮水 酌情给予清淡的流质饮食 严重腹泻时可暂时禁食 4 防治水电解质紊乱5 肛周皮肤的护理6 密切观察病情记录排便的性质 量 颜色 必要时留标本送检 病情危重者注意生命体征的变化 7 疑为传染病按肠道隔离原则护理 8 卫生宣教 健康教育 排便失禁患者的护理 排便失禁指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便 评估1 原因神经肌肉病变胃肠道疾病情绪失调 精神障碍2 症状体征粪便不自主从肛门排出 护理诊断与护理目标诊断排便型态紊乱排便失禁 与 有关目标 1 护理对象心理压力减轻 能配合治疗和护理 2 会阴部皮肤清洁干燥 无损伤 3 学会盆底肌肉的收缩运动 逐步改善排便型态 护理措施1 心理护理和室内环境2 皮肤护理3 帮助患者重建控制排便的能力 了解病人排便时间 掌握规律 定时给予便器 促使患者按时排便 与医生协调应用导泻栓剂或灌肠 以刺激定时排便 建立定时排便的习惯 教会病人进行盆底部及肛门括约肌的收缩锻炼 指导病人取立 坐或卧位 试做排便动作 先慢慢收缩肌肉 然后慢慢放松 每次10秒钟左右 连续10次 每次锻炼20 30分钟 每日数次 以病人不感到疲乏为宜 4 如无禁忌 保持病人每日摄入足够的能量 5 保持被褥 衣服清洁 室内空气清新 及时更换污湿的衣物被单 定时开窗通风 去除不良气味 肠胀气病人的护理 肠胀气胃肠道存留过多气体 不能排出 评估1 原因进食过多的产气食物吞入大量的气体活动量减少某些疾病如肠梗阻 肠套叠 便秘 手术等 2 症状体征腹部膨隆 扣诊呈鼓音 腹部胀痛 呃逆 肛门排气过多 严重时可压迫膈肌和胸腔 出现呼吸困难 护理诊断和护理目标诊断排泄型态紊乱胃肠胀气 与 有关 目标 1 养成良好的饮食习惯 2 解除胃肠胀气 护理对象自觉轻松 舒适 护理措施 1 了解并去除肠胀气的原因 2 鼓励患者适当的活动 3 轻度腹胀时 可行腹部热敷 以促进肠蠕动 也可应用针刺疗法或药物治疗 如肌注新思的明 4 严重腹胀时可行肛管排气 与排便有关的技术 肛管排气法灌肠术简易通便术粪便标本采集法 肛管排气法 肛管排气法 肛管排气是指将肛管从肛门插入直肠 以排除肠腔内积气的方法 目的 排出肠腔内的积气 减轻腹胀 方法 将肛管插入直肠约15 18cm 肛管连接一橡胶管 橡胶管末端插入一盛水3 4满的玻璃瓶液面以下 以防外界空气进入直肠 同时可观察排出气体的情况 保留肛管20分钟 拔出肛管 清洁肛门 必要时可每隔2 3小时后重新插管排气 灌肠术 不保留灌肠保留灌肠 灌肠术 将一定量的溶液通过肛管由肛门经直肠灌入结肠的技术 以帮助患者清洁肠道 排便 排气或向肠内注入药物达到确定诊断和治疗的作用 根据灌肠的目的不同 可分为不保留灌肠和保留灌肠 不保留灌肠 将一定量的溶液通过肛管由肛门经直肠灌入结肠 以刺激肠蠕动 清除肠腔粪便和积气的灌肠法 保留灌肠 自肛门灌入药液 保留在结肠或直肠内 通过黏膜吸收 达到治疗的目的 不保留灌肠根据灌入的液体量分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠 清洁灌肠 为达到肠道清洁的目的反复使用大量不保留灌肠的方法 大量不保留灌肠 目的评估计划实施评价 目的 软化和清除粪便 驱除肠积气 清洁肠道 为手术 检查或分娩作准备 稀释并清除肠道内的有毒物质 减轻中毒 为高热患者降温 评估 病人的病情 诊断 灌肠的目的 病人的意识状态 生命体征 心理状况和排便情况 病人对灌肠的理解和配合程度 病人的肛门皮肤黏膜情况 计划 用物准备1 治疗盘内 灌肠筒1套 灌肠溶液 肛管1根 血管钳1把 液体石蜡 棉签 弯盘 卫生纸 橡胶单 治疗巾 水温计 2 便盆 便盆巾 输液架 必要时备屏 3 灌肠溶液常用0 1 0 2 的肥皂水或生理盐水 计划 溶液量 成人500 1000ml 小儿200 500ml 1岁以下小儿50 100ml 伤寒患者 500ml 溶液温度 一般为39 41 降温时28 32 中暑病人4 病人准备环境准备个人准备 实施 核对 解释 关门窗 遮挡病人 协助患者取体位润滑肛管 排气插管灌液拔管整理 记录终末处理 洗手 评价 灌肠方法灌肠液的选用注意关心病人 注意事项 病人体位一般取左侧卧位 筒内液面高于肛门40 60cm 伤寒患者灌肠筒内液面不得高于肛门30cm 灌肠液不得超过500ml 肛管插入深度7 10cm 小儿插入深度4 7cm 液体流入受阻时 可轻轻旋转肛管或挤捏肛管 如患者感觉有便意 嘱其深呼吸 同时适当放低灌肠筒 减满流速 灌肠过程中如发现患者出现面色苍白 出冷汗 剧烈腹痛 心慌气急 脉搏细速可立即停止灌肠 与医生联系处理 灌肠完毕后 嘱患者尽可能保存5 10分钟 降温灌肠应保留30分钟 排便30分钟后再测量体温 在当天的体温单大便栏内记录灌肠效果 灌肠后排便1次为1 E 灌肠后无排便为0 E 11 E表示自行排便一次 灌肠后又排便一次 禁忌症 妊娠 急腹症 严重心血管疾病 消化道出血患者不能进行大量不保留灌肠 肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠 充血性心力衰竭或水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠 小量不保留灌肠 目的评估计划实施评价 目的 软化粪便 解除便秘消除肠胀气 减轻腹胀 评估 病人的病情 诊断 灌肠的目的病人的意识状态 生命体征 心理状况和排便情况 病人对灌肠的理解和配合程度 病人的肛门皮肤黏膜情况 计划 用物准备1 治疗盘内 注洗器 量杯或小容量灌肠筒 肛管 温开水5 10ml 血管钳1把 液体石蜡 棉签 弯盘 卫生纸 橡胶单 治疗巾 水温计 2 便盆 便盆巾 输液架 必要时备屏风 3 常用灌肠溶液 1 1 2 3 溶液50 硫酸镁30ml 甘油60ml 温开水90ml 计划 2 甘油或液体石蜡50ml加等量温开水 3 各种植物油120 180ml 溶液温度为38 病人准备环境准备个人准备 实施 核对 解释 关门窗 遮挡病人 协助患者取体位润滑肛管 排气插管灌液灌温开水拔管整理 记录终末处理 洗手 评价 同大量不保留灌肠 注意事项 注洗器注射速度不可过快 更换注洗器时防止空气进入肠道 如用小容量灌肠筒灌肠 筒内液面距肛门的高度应低于30cm 灌肠溶液注完后注入温开水5 10ml 嘱患者尽可能保留10 20分钟 适用于腹部 盆腔手术后的患者及危重 年老体弱 小儿 孕妇等 清洁灌肠 目的 1 彻底清除肠道内的粪便 为肠道手术或检查做准备 2 协助排除体内毒素 用物 同大量不保留灌肠注意 反复进行大量不保留灌肠 第一次用肥皂水灌肠 患者排便后 再用生理盐水灌肠 直到排出液无粪质为止 在灌肠时压力要低 液面距肛门高度不超过40cm 口服高渗溶液清洁肠道 1 常用溶液硫酸镁 甘露醇2 原理甘露醇 硫酸镁为高渗溶液在肠道内不吸收 造成高渗环境 使肠道内水分大量增加 从而软化粪便 刺激肠蠕动 加速排便 达到清洁肠道的目的 3 适应症直肠 结肠检查和手术前的肠道准备4 方法 1 甘露醇法患者术前3天进半流质饮食 术前1天进流质 术前1天下午2 4时口服20 甘露醇500ml 5 葡萄糖1000ml混匀 2 硫酸镁法患者术前3天进半流质饮食 每晚口服50 硫酸镁10 30ml 术前1天进流质 术前1天下午2 4时口服25 硫酸镁200ml 50 硫酸镁100 5 葡萄糖盐水100ml 然后再口服温开水1000ml 一般服后15 30分钟 即可反复自行排便2 3小时内可排便2 5次 保留灌肠 目的 镇静 催眠 治疗肠道感染 评估 1 病人的病情 肠道病变部位 临床诊断 2 病人的意识状态 生命体征 心理状况 3 病人的合作理解程度 计划 1 用物准备 1 同小量不保留灌肠 但应选择较细的肛管 2 药物及剂量遵医嘱 灌肠溶液量不超过200ml 溶液温度38 一般镇静催眠用10 水合氯醛 成人10 15ml 小儿酌减 肠道感染用2 碱 0 5 1 新霉素或其他抗生素溶液 2 病人准备3 环境准备4 个人准备 实施 1 查对 解释 关门窗 用屏风遮挡 2 病人准备 3 插管4 灌液5 拔管6 整理床单元 用物 7 洗手 记录 评价 同其他灌肠法 注意事项 1 肠道疾病以晚间睡眠前进行操作为宜 此时活动减少 药物易于保留 发挥疗效 2 灌肠前嘱患者先排便 排尿 以减轻腹压 清洁肠道 利于药物的保留 3 排便后休息30 60分钟 再行灌肠 4 根据病情选择不同的卧位 臀部抬高10cm 慢性细菌性痢疾 病变多在直肠和乙状结肠 故取左侧卧位 阿米巴痢疾病变多在回盲部 取右侧卧位 以提高疗效 5 肛管插入15 20cm 注药要作到肛管细 插入深 液量少 速度慢 液面距肛门不超过30cm 6 注药后 嘱病人尽量保留1小时以上 简易通便术 目的 通过简易有效的措施 帮助患者解除便秘 适应症 老人 小儿 体弱 久病卧床便秘者 常用通便剂 开塞露 甘油栓 肥皂栓 方法 1 开塞露剪去封口 挤出少量液体润滑开口处 捏住塑料囊膨大部分 将其颈部缓缓全部插入肛门 挤入药液 成人20ml 小儿10ml 嘱患者保留5 10分钟后排便 2 甘油栓手持纱布或戴手套捏着栓剂底部 嘱患者张口 呼吸将尖端插入肛门 用示指推入6 7cm抵住肛门处轻轻按揉 嘱患者保留5 10分钟后排便 3 肥皂栓将肥皂栓蘸热水后插入肛门 其余同甘油栓法 有肛门黏膜溃疡 肛裂及肛门剧烈疼痛者不宜使用 泌尿道排泄的评估与护理 排尿有关的解剖生理泌尿道排泄的护理评估泌尿道排泄型态异常的护理 与排尿有关的解剖 排尿的生理 肠道排泄的护理评估 一 影响排尿的因素 肠道排泄的护理评估 二 尿液的评估 肠道排泄的护理评估 三 排尿活动的评估 排尿异常的护理 尿失禁病人的护理 尿潴留病人的护理 与排尿有关的技术 导尿术 导尿管留置术 膀胱冲洗术