麻醉风险评估及应对

浅谈麻醉风险评估及其应对 潘建辉 麻醉专业在外科领域中的被动性手术选择在先 麻醉选择在后手术选择有适应症和禁忌症一旦需要手术 麻醉无禁忌 麻醉无禁忌 麻醉方法 各有禁忌 合理选择局麻或神经阻滞椎管内麻醉全身麻醉伴有合并症 手术时机 酌情处理慢诊手术 先治疗 后麻醉急诊手术 治疗与麻醉同步控制血压 抗心律失常 扩冠 平喘降血糖 纠正凝血功能异常借助起搏器 人工肺或心脏辅助技术等 麻醉无禁忌 要求麻醉医师技术过硬 插管 穿刺 监测 管理技术 知识全面 内 外 妇 儿 急救 基础 应变力强 呼吸 循环 内环境紊乱调控 胆大心细 应对风险 冷静 果断 谨慎 未雨绸缪 准确评估风险 充分术前准备 麻醉无禁忌 要求麻醉学科成为医院中的 推动 舒适化医疗 的主导学科保障医疗安全的关键学科提高医院工作效率的枢纽学科协调各科关系的中心学科为社会所熟知和认可的重点学科学科本身必须自立自强领导扶持 政策上倾斜 美国非常有名的故事 我打这一针是免费的 美国很多人都认为麻醉科医生的工作很简单不过就是给病人打一针 睡睡觉但拿的薪水在美国医疗行业中最高 平均工资 应该减薪 美国非常有名的故事 在一场非常热烈的电视辩论会上绝大多数嘉宾 一边倒的支持给麻醉科医生降薪出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言 其实我打这一针是免费的 全场立刻安静下来 他接着说道 我打这一针是免费的我收的费用 和我拿的薪水不过是打完针后看着病人不要让他 她 因为麻醉或手术出血而死去并保证他们在手术结束后能安全醒过来 美国非常有名的故事 如果你们认为我钱拿多了也没问题 我打完针走就是了 从此美国不再争论麻醉科医生高薪问题因为麻醉医师在围术期既保舒适又保命这样的辩论在中国会发生吗 美国非常有名的故事 麻醉无禁忌 麻醉工作 被动性患者个体 差异性病情变化 多样性风险性比航空领域高 意外发生概率 麻醉1 100 000飞行1 1 000 000 只有小手术没有小麻醉 航空领域的 海恩法则 一起重大飞行安全事故背后有29起事故征兆 每个征兆背后还会有300起事故苗头如果不重视对 事故征兆 和 事故苗头 进行排查 那么 这些被忽视的征兆和苗头 就成为下一次重大事故的隐患 未雨绸缪预防为主 麻醉意外至少有50 可以避免和预防及时发现和控制 事故征兆和苗头 强调术前访视 风险评估的前提 术前访视及准备 不容忽视 术前访视及准备 往往流于形式术前谈话 不具体 唱高调 开药 签字 专科检查 不到位 心 肺 脑 气道 内环境 禁食等 风险评估 不主动 意识 能力 术前准备 不充分 风险应对 个体化 医患沟通 不周全 手术医生 患者及其家属 心血管方面 风险评估 心功能分级 风险评估 ASA手术病人病情分级 危险因素计分 风险评估 Coldman计分法危险因素计分病人术前有奔马律 颈静脉压增高116个月内发生过心肌梗死10室性早搏 多于5次 min7非窦性心律或房性早搏7年龄大于70岁5急症手术4主动脉瓣显著狭窄3全身情况差3胸腹腔或主动脉手术3 累计为53分 分为4级 13 25分为 级 危险性较大 术前应给予适当处理 心功能改善后再手术 26分为 级 危险性极大 不宜手术 除非抢救生命 风险评估 心血管危险因素 高危 不稳定性冠脉综合症具有重要缺血危险性证据的急性或近期心肌梗死 心肌梗死后7 30天 不稳定或严重心绞痛 心力衰竭失代偿 严重的心律失常 高度房室传导阻滞 病理性有症状的心律失常 室上性心动过速心室率未得到控制 严重瓣膜病变 心血管危险因素 中危 心绞痛不严重 有心肌梗死史或病理性Q波 曾有心力衰竭史或目前代偿性心力衰竭 糖尿病 尤其是胰岛素依赖性 肾功能不全 心血管危险因素 低危 老年 心电图异常 左心室肥厚 左束支传导阻滞 ST T异常 非窦性节律 如房颤 体能状态差 有脑血管意外史 高血压未得到控制 心电图 特殊检查的危险征象 风险评估 恶性 室早 频发室早 5次 分 多源性室早 二联或三联形式出现 RonT 现象易发生室速 室颤 必须加以控制 风险评估 房颤快速房颤 心衰 栓塞 昏厥 控制心室率 80次 分左右 麻醉前应 100次 分药物控制 西地兰 去氧肾上腺素 艾司洛尔 胺碘酮 风险评估 双分支阻滞 右束支 左前分支 右束支 左后分支左前分支较易发生阻滞左后分支粗 双重血供 发生阻滞 提示病变较重双分支阻滞 三分支阻滞 完全性房室传导阻滞心脏起搏准备 风险评估 房室传导阻滞 度 型 莫氏 型 器质性病变 严重心律失常 血流动力学紊乱 阿 斯综合征 备心脏起搏 莫氏 型 心率 50次 分 备心脏起搏 度房室传导阻滞 安装起搏器 风险评估 安装起搏器 临时 体外 食道 度房室传导阻滞 病窦 有症状双束支传导阻滞 莫氏 型 心率 40次 分 风险评估 备心脏起搏 双分支阻滞 包括不完全性 莫氏 型 莫氏 型其心率 50次 分 窦缓 窦房结功能低下者 风险评估 窦房结功能如何 阿托平试验假阳性 高龄 冠心病 心脏病等Hotter检查基础心律为 性 最高 bpm 最慢 bpm房早 单个 次 双 阵发 单个室早 次 平均 次 hr 次 min 长R R间期 次 s 其中 2s共 次 次阻滞性房早 次为 度 型AVB 见缺血性ST T改变等等 风险评估 心电图缺血性改变S T段抬高或压低 T波低平 双向或倒置 结合临床作出判断和处理 高度怀疑有缺血性改变 运动耐量试验 风险评估 其它检查 超声 心导管和飘浮导管等 左室射血分数 EF 0 4 左室舒张末压 LVEDP 18mmHg 心指数 CI 每分钟 2 2L m2 影像提示多部位心室运动障碍 相当于心功能 级 X线片心胸比值 0 7为高危的征象 风险评估 冠心病 麻醉手术危险高2 3倍 心绞痛频繁发作 时间长 程度重 静息或睡眠发作 危险性 广泛 多次心肌梗塞 危险性 心肌梗塞6月内 再梗塞发生率 择期性手术慎重 梗塞程度 心功能 手术迫切性 30天内为最高危患者 风险评估 高血压患者危险性评级 按年龄 血压以及是否并存相关危险因素将危险性分为四级 低危 男性 55岁 女性 65岁 高血压1级且无其它危险因素 中危 高血压2级或1 2个危险因素者 高危 高血压I级或2级 兼有 3种危险因素 并存糖尿病或靶器官损伤者 或高血压3级而无其他危险因素 特高危 高血压3级 同时有1种以上危险因素 或高血压1 3级并有临床相关疾病 影响高血压病人预后的危险因素 心和血管疾病左心肥厚 心电图 超声心动图或X ray胸片 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭超声或X ray证实有动脉粥样硬化斑块 颈 髂 股或主动脉 早发心血管疾病家族史 发病年龄男 55岁 女 65岁 夹层动脉瘤症状性动脉疾病 影响高血压病人预后的危险因素 脑血管疾病缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作肾脏疾病糖尿病性肾病 肾功能衰竭 血浆肌酐 177mmol L 眼底视网膜病变视网膜普遍或局灶性动脉狭窄 视乳头水肿 眼底出血 影响高血压病人预后的危险因素 其他病症糖尿病葡萄糖耐量减低糖尿病伴轻度白蛋白尿肥胖男性 55岁女性 65岁吸烟以静息为主的生活方式检验总胆固醇 5 72 6 5mmol L高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高血浆纤维蛋白原增高蛋白尿或血浆肌酐轻度升高 106 177mmol L 呼吸功能评估 风险评估 按日常生活中出现气短 气促症状 分成六级0级 不同程度呼吸功能减退 但活动如常人 对日常生活能力不受影响1级 一般劳动时出现气短 但日常生活尚未出现气短2级 平地步行不气短 速度较快或登楼 上坡时 同行的同龄健康人不感到气短而自己有气短3级 慢走不及百步出现气短4级 讲话或穿衣等轻微动作时有气短5级 安静时也有气短 无法平卧 呼吸功能分级 简易心肺功能测定屏气试验深呼吸数次后 再深吸气屏气 屏气时间 30秒 提示心肺储备功能不足 如 20秒 提示心肺功能显著不全 风险评估 吹气试验深吸气后作最大呼气 呼气时间 5秒 提示存在阻塞性通气障碍登楼试验登四层楼 病人心率及呼吸频率在10分钟内恢复 且无心律失常 提示可较好地耐受心胸手术 登楼不足两层则被认为是一个高危因素 风险评估 肺功能检查 诊断肺病变类型 限制性疾病如过度肥胖 阻塞性疾病如肺气肿等 了解患者能否耐受开胸或全肺切除术 为术中 术后的呼吸管理提供依据 主要指标 肺活量 VC 潮气量 VT 功能余气量 FRC 用力肺活量 FVC 第一秒用力呼气量 FEV1 FEV1 FVC比率 最大通气量 MVV 全肺切除术患者 术前肺功能最低标准 FEV1 2L FEV1 FVC 50 MVV 50 预计值 RV TLC0 8L 如不符合上述标准 应行分侧肺功能测定 如FEV1过低 也可测定肺动脉压 平均肺动脉压45mmHg 肺叶切除术时标准可降低 肝脏损害程度的估计 项目轻度损害中度损害重度损害血清胆红素 34 2 mol L34 2 51 3 51 3血清蛋白 35g L30 35 30腹水无易控制不易控制神经症状无轻度昏迷前期营养状态好尚好差 消瘦手术危险性小中大 肝病严重程度的分级记分法 临床和生化检查严重性记分123脑病 程度分级 无1 23 4胆红素 mol L 2525 40 40白蛋白 g L 3528 35 28凝血酶原延长时间s1 44 6 6腹水无轻度中重度5 6分 轻度肝损害 8或9分 中度 10分 重度 肾脏疾病 改善肾功能 重度损害者 需有效透析后实施手术注意患者全身状况 如贫血 凝血异常 电解质异常 低蛋白血症等 风险评估 糖尿病 术前空腹血糖控制在8 3mmol L以下 6 1 7 2mmol L 急诊手术血糖控制在11 2mmol L以下 风险评估 血液系统 血红蛋白160g L 易发生血栓栓塞血小板 50 109 酌情输血小板凝血功能障碍者酌情给予止血药 鲜冻血浆 FFP 冷沉淀物以及凝血因子等 风险评估 昏迷评分 昏迷程度 Glasgow评分评分3 5分 严重脑损害 风险评估 高危人群高龄婴 幼儿肥胖症孕妇严重合并症患者 中国已迈入老龄化社会 60岁以上人口1 49亿 11 6 占全球老年人口21 4 世界首位 最长寿星达121岁 老年病人 衰老的生理改变 组织 系统机体构成神经系统循环系统呼吸系统肾 肝系统血和免疫系统 解剖改变肌肉成分减少 脂肪成分增加 神经元组织萎缩 传入冲动减弱 中枢神经递质活动减弱弹性降低 肾上腺素能反应性降低胸廓的顺应性和肺的弹性下降 肺泡表面积缩小组织萎缩 肾血流减少胸腺退化 骨髓再吸收 功能改变药效延长 代谢和产热减少 心输出量降低 神经元可塑性降低 麻醉药物需求量下降 自主神经平衡受损 心血管的顺应性降低心率和心输出量的最大值降低潮气量降低 增加呼吸做功 损害有效气体交换药物清除率下降 排出多余水 钠的功能下降免疫力降低 自身造血功能下降 衰老 合并症 麻醉挑战 血流动力学紊乱 围术期 呼吸功能减退 围术期 常引起老年手术病人麻醉意外 老年病人 老年病人 老年病人围术期血流动力学紊乱发生率高 且波动大 正常现象 尤其在 麻醉诱导期 气管插管 手术强烈刺激时 切皮 牵拉 麻醉苏醒期 气管拔管 围术期应对的重点 血流动力学调控镇静 镇痛 肌松 心血管调控药物 复合使用 呼吸功能减退 术前改善呼吸功能问题术中维护呼吸功能问题全麻 通气 氧合 改善 椎管内麻醉或静脉麻醉 呼吸维护术后是否呼吸支持问题必须在术前进行评估和准备 老年病人 术前改善肺功能1 改善营养状态增加营养 纠正贫血和水 电解质紊乱 不能进食患者应行静脉高营养疗法或胃造瘘术 2 停止吸烟停止吸烟2 3周 至少戒烟2 3天 老年病人 3 改善呼吸功能 各种呼吸训练 胸腔积液 穿刺 引流 高反应气道患者 平喘药 老年病人 4 控制呼吸道感染 减少痰量术前合理给予抗生素 如肺结核 肺脓肿 支扩等患者 根据痰培养 药敏试验给药鼓励患者积极自行咳痰 也可辅以祛痰药 雾化吸入及体位引流 必要时行纤支镜吸痰和冲洗 老年病人 5 氧疗低氧血症患者 如肺心病 COPD 肺脓肿 巨大肺大泡等 术前可经鼻导管或面罩吸入低浓度氧 2 3L min 老年病人 婴幼儿 发育不全 麻醉挑战 呼吸系统脆弱 围术期 容量治疗问题 术中 体温保护问题 术中 婴幼儿 呼吸系统 发育不全气道建立困难气道通畅困难通气维持困难易发生缺氧 正常现象 变化快 来得快 去得快 婴幼儿 孕妇 产妇死亡率 据联合国人口基金提供的数据 全球每年约有800万妇女遭受与妊娠相关并发症的痛苦 其中死亡的妇女超过50万全球每分钟有一名妇女死于妊娠和分娩相关并发症 其中大多数并发症可以预防及治疗全球每年约有400万新生儿死亡全球范围内孕产妇死亡发生率存有不同的分布 这反映了贫富的差距撒哈拉以南非洲地区每16名妇女中有1名有可能死于妊娠相关问题孕产妇死亡率为世界之最至少是发达国家的100倍 美国产妇死亡率 在美国近一百年来 1982年 产妇死亡率已明显下降 近100倍 1900年产妇死亡率为850 10万1991 1999年其死亡率11 8 10万 2009年中国孕产妇死亡率 孕产妇死亡率为31 9 10万城市26 6 10万农村34 0 10万主要死因构成产科出血占27 9 羊水栓塞占11 6 妊高征占12 8 合并心脏病占2 3 羊水栓塞 最重要发病诱因 羊水栓塞病理生理机制 肥胖症 肥胖症 呼吸问题循环问题麻醉问题 操作 体位 用药 困难气道 困难气道问题 困难气道评估 Cormack Lehane喉头分级 切牙间距 甲颏间距 Mallampati评分 病人端坐位 舌尽力前伸根据检查者所见软腭 悬雍垂 咽侧壁的可见度分为4个等级 困难气道的建立 声门上通气困难气管插管外科建立气道 困难气管插管方法 最熟悉 借助特殊喉镜逆行引导插管纤维支气管镜引导经喉罩引导插管盲探气管插管 谢谢