麻醉并发症-王明德

并发症 湖南省肿瘤医院麻醉科 麻醉 王明德 并发症 由正在患的某种疾病 或对此疾病执行具有损伤性诊断或治疗 而引起的另一种病 麻醉并发症 就是对患有疾病的患者 执行麻醉过程中及麻醉结束以后 产生的与麻醉相关联 但与麻醉目的无关 使患者感到不适 新的症状和体征 麻醉并发症的特点 新增的症状或体征与麻醉及麻醉过程有关难以避免 甚至不能避免与麻醉目的无关 麻醉并发症相关因素 麻醉损伤性操作麻醉药物手术方式与体位患者本身疾病或体质 麻醉损伤性操作有 神经及神经丛阻滞硬膜外或蛛网膜下穿刺气管内插管 留管及拔管中心静脉 动脉置管低温体外循环 与神经及神经丛阻滞操作有关并发症 血肿气胸神经损伤局麻药不良反应 膈神经阻滞高位硬膜外阻滞或全脊麻喉返神经阻滞Horner综合征 与血肿相关操作有 局部麻醉颈丛神经阻滞肌间沟臂神经丛阻滞星状神经节阻滞硬膜外阻滞 与气胸相关操作有 锁骨上臂神经丛阻滞肌间沟臂丛阻滞星状神经节阻滞中心静脉穿刺肋间神经阻滞 肌间沟臂丛阻滞致气胸 女 30岁 体重50kg 因右肱骨陈旧性骨折 拟行肱骨内固定术 选择肌间沟臂丛阻滞 以4cm长22号针按常规在右前中斜角肌间隙进针 寻找异感 其间病人干咳数次 无气急 未引起重视 等探及异感后回抽无血 随后顺利注入1 利多卡因25ml 10分钟后右上臂阻滞完善 同时病人诉胸闷 指动脉血氧饱和度 SPO2 90 听诊右肺呼吸音减低 X线胸透示右肺压缩约30 未手术 回病房后吸氧 症状无缓解 立即行胸腔闭式引流及其他对症处理 两天后 X线胸透复查气体吸收 肺已完全复张 遂拔除引流管 1周后仍以右肌间沟臂丛阻滞 手术经过顺利 肌间沟臂丛阻滞致气胸 原因 可能系操作不当所致 穿刺时虽按解剖标志定位 但进针方向及深度似未很好掌握 在反复寻找异感时 可能进针稍深且偏外侧 此时进针方向就类似于锁骨上路 这样就很易损伤胸膜顶和 或 肺尖 导致气胸 触及异感前已有明确干咳表现 证明已损伤胸膜 经X线检查证实 与膈神经阻滞相关操作有 颈丛神经丛阻滞经颈路臂神经丛阻滞 较少 肌间沟臂神经丛阻滞星状神经节阻滞高位硬膜外麻醉 与喉返神经相关操作有 颈丛神经丛阻滞肌间沟臂神经丛阻滞星状神经节阻滞高位硬膜外麻醉 与高位硬膜外阻滞或全脊麻相关操作 颈丛神经丛阻滞肌间沟臂神经丛阻滞星状神经节阻滞 神经刺激器定位下肌间沟臂丛神经阻滞误入膜外腔一例 患者 男 33岁 60kg 拟在臂丛神经阻滞下行 左肱骨骨折内固定术 患者入室后静脉注射咪唑安定2mg 芬太尼50ug后 常规消毒铺巾 在中位肌间沟入路采用贝朗公司的MelsungenAG型神经刺激器定位臂丛神经 在电流强度1mA 刺激频率2Hz下寻找臂丛神经 当观察到左肱二头肌收缩时 减小电流至0 35mA 肌肉仍有明显收缩 穿刺针深度约3 5cm 回吸无液体 注入0 4 罗比卡因35ml 注药时阻力较大 神经刺激器定位下肌间沟臂丛神经阻滞误入膜外腔一例 10min后患者左上肢出现麻醉平 20min后患者自述右手指亦有麻木感 立即测试右上肢及胸部麻醉平面 结果发现颈部至T8以上感觉 痛觉均明显减退 随之消失 即考虑出现硬膜外腔阻滞 曹剑临床麻醉学杂志2005年11月第21卷第11期 与Horner综合征相关操作有 颈丛神经丛阻滞经颈路臂神经丛阻滞 硬膜外麻醉致霍纳综合征1例 患者 女 26岁 因头盆不称行剖宫产 血压9 2 11 3kPa 心率92次 min 呼吸21次 min 心电图正常 麻醉方法 左侧卧位 行L2 3间隙硬膜外穿刺顺利 穿破黄韧带有明显落空感 玻璃管内水柱被吸人 有负压 注水无阻力 回抽无血液及脑脊液 向头端顺利置人硬膜外导管2cm 固定 转为平卧位 经导管注人含1 利多卡因和0 25 丁卡因混合液5ml 内含1 200000肾上素 河北省张家口市第一医院杨青中级医刊1997年第32卷第11期 硬膜外麻醉致霍纳综合征1例 约5分钟测麻醉平面达T9 10 病人无特殊不适 追加上述混合液l0ml 约10分钟后麻醉平面达T6 手术开始约5分钟后 患者主诉有胸闷 憋气 测平面达T2 3 立即给予面罩吸氧 同时诉左侧鼻塞 左眼睁不开 经询问无感冒鼻塞症状 检查 左侧瞳孔直径4 5mm 右侧直径2 5mm 左侧球结膜无明显充血 血压12 9 3kPa 心电图无异常 立即静注麻黄素l5mg 血压恢复到16 9 6kPa 手术过程顺利 意识始终清醒 术毕送回病房 随着麻醉平面消失 霍纳综合征症状消失 硬膜外麻醉致霍纳综合征1例 Horner综合征 颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 眼结膜充血 鼻塞 面微红及不出汗等症状 短期内可自行缓解 局麻药不良反应 接触性不良反应一 组织毒性二 神经毒性三 细胞毒性 常用浓度一般不会引起以上不良反应 全身性不良反应一 高敏反应二 变态反应三 中枢神经毒性反应四 心脏毒性反应 局麻药的高敏反应 当应用小剂量的局麻药 或其量低于常用量 病人就发生毒性反应初期症状 一旦出现反应 应立即停止给药 并给予治疗 湖口县人民医院麻醉科王旭华报告 患者 男 20岁 52kg 因右侧上领窦息肉 拟行局麻下右上领窦根治术 既往体健 无药物 食物过敏史及麻醉手术史 心电图正常 胸部X线示心 肺正常 肝 肾功能正常 无术前用药 进人手术室后 用2 利多卡因加肾上腺素 1 20万 行局部阻滞 当局麻药注人3mL时 患者感耳鸣 头晕 话语含糊不清 随即意识丧失 呼吸停止 口唇青紫 抽搐 血氧饱度为85 心率122次 分 血压130 86mmHg 双瞳孔约0 6cm 光反射迟钝 利多卡因高敏反应1例九江医学2004 处理 行面罩加压给氧及管内插管行IPPV 静注地塞米松20mg 地西伴10mg 抽搐停止 36min后 自主呼吸恢复 血压112 70mmHg 心率108bpm 潮气量380mL 神志逐渐清楚 局麻药变态反应 发生率占局麻药不良反应的2 应与毒性反应及血管收缩药反应区别 脂类局麻药较酰胺类多见 同类型的局麻药可出现交叉变态反应 对疑有变态反应者应行过敏试验 过敏试验假阳性较多 而阴性仍有发生高敏反应的可能 福建省柘 读 这 荣县医院卓滋琨报道 某女 48岁 因擦玻璃灰尘落入右眼拟冲洗处置 先后两次用1 地卡因4滴滴眼 约3分钟后 患者头晕 恶心 心悸 胸闷 四肢麻木 立即平卧 查 神智不清 面色苍白 脉搏细弱 P128bpm BP60 20mmHg 心音较弱 律齐 呼吸音减弱 摘于 药物与临床 2000年第7卷第8期 处理 立即予以0 1 肾上腺素1ml肌注 50 葡萄糖60ml加地塞米松10mg静注 吸氧 肌注洛贝林3mg 25分钟后上述症状缓解 神智清楚 局麻药中枢神经毒性反应 血内局麻药浓度骤然升高 可引起一系列的毒性症状 如下按其轻重程度序列 舌或唇麻木 头痛头晕 耳鸣 视力模糊 注视困难或眼球震颤 语言不清 肌肉颤搐 语无伦次 意识不清 惊厥 昏迷 呼吸停止 引起惊厥为全身性强直震挛性惊厥 惊厥相关因素 PaCO2升高酸中毒温度 宁夏自治区医院麻醉科吴执宇报道 某男 48岁 颈椎管狭窄 拟在局麻加神经安定镇痛麻醉下行颈椎管探查术 患者取俯卧位 用1 普鲁卡因150ml行局部浸润麻醉 20分钟后患者躁动 从静脉给予氟芬合剂半量 手术开始10分钟后 发现患者无呼吸动作 即测血压 血压测不到 呼喊患者无反应 摘于 宁夏医学杂志 1995年第17卷第3期 处理及原因 立即翻身平卧 ECG示 室颤 立即行电除颤两次 以及其他心肺复苏措施 16分钟后 患者呼吸心跳恢复 原因为1 普鲁卡因150ml即1 5g 1g 局麻药的心脏毒性反应 布比卡因的心脏毒性早于中枢神经系统毒性 血管内误入过量的布比卡因 能引起室性心率失常与致死性室颤 孕妇更为敏感复苏困难酸中毒和缺氧强化毒性反应 局麻药毒性反应的预防 应用局麻药的安全剂量 在局麻药中加肾上腺素 注药前回抽 确定无血液回流 注全量前先注试验剂量 术前选用巴比妥类药物 硬膜外阻滞所致的并发症 局麻药中毒误入蛛网膜下腔误入硬膜下间隙导管折断空气栓塞穿破胸膜硬膜穿破和头痛 异常硬膜外间隙广泛阻滞异常硬膜下间隙广泛阻滞脊神经根或脊髓损伤硬膜外血肿感染 误入蛛网膜下腔 可能导致阻滞平面异常升高或全脊麻 治疗主要是维持循环及呼吸功能 预防以预防穿破硬膜和试验剂量的应用 全脊麻 主要特征是注药后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞 低血压是最常见的表现 误入硬膜下间隙 出现延迟的广泛阻滞 但阻滞范围是节段性的 动脉压的变化相对较少 处理即维持呼吸循环功能 硬膜外麻醉并发硬膜下腔阻滞三例报告 男 52岁 体重65 因右腹股沟斜疝拟在硬膜外麻醉下行疝囊高位结扎 修补术 麻醉前测血压140 85mmHg 心率70bpm 律齐 经腰1 2硬膜外间隙穿刺顺利 回吸无脑脊液 气泡无压缩 尾向置管3cm 开放静脉输液后 注入2 利多卡因4ml 5分钟后无脊髓麻醉征象 再次注入2 利多卡因6ml 10分钟后患者自述胸闷 憋气 测血压80 50mmHg 心率102bpm 测试阻滞平面上界达胸4 孙延波临床误诊误治2006年2月第19卷第2期 硬膜外麻醉并发硬膜下腔阻滞三例报告 男 36岁 体重78kg 囚双下肢大隐静脉曲张拟在硬膜外麻醉下行大隐静脉高位结扎 剥脱术 麻醉前测血压120 75mmHg 心率70bpm 经腰1 2硬膜外间隙穿刺顺利 置管通畅 抽吸无脑脊液及血液 注入2 利多卡因5分钟后无脊髓麻醉征象 注入2 利多卡囚6m 10分钟后测血压100 60mmHg心率75bpm 遂开始手术 手术开始约10分钟后病人自述胸闷 心慌 情绪极度紧张 血压降至70 40mmHg 心率108bpm 脉搏氧饱和度 2 80 测阻滞平面上界达胸2 误入硬膜下间隙的诱因 足月孕娠大量腹水老年糖尿病严重动脉硬化 硬膜外阻滞并发截瘫 例报告 例 男 岁 在硬膜外阻滞下行胆系手术 麻醉及手术均无特殊 但术后双下肢呈松弛性瘫痪 显示有硬膜外腔血肿 小时后椎管探查取出血块 清除血肿 经 年治疗目前可借助拐杖行走 此例患者既往无凝血功能障碍 哮喘病史 徐龙科等中国乡村医药杂志2006年6月第13卷第6期 例 女 岁 在硬膜外阻滞下行阑尾切除术 麻醉后即出现双下肢松弛性瘫痪 显示硬膜外腔积气 经硬膜外穿刺排气处理后 瘫痪乃存至今无好转 该患者有肾病综合征 长期使用皮质激素 蛛网膜下阻滞的并发症 头痛尿潴留脑神经受累假性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合征脊髓炎 蛛网膜下阻滞所致的头痛 轻微头痛 经卧床2 3天即可自行消失 中度头痛 病人平卧或采用头低位 每日输液2500 4000ml 并用镇静或镇痛药 严重头痛 除按中度头痛处理外 可行硬膜外充填血疗法 星状神经节阻滞治疗硬膜外麻醉穿破后头痛疗效观察 均为硬膜外麻醉穿破硬膜平卧24h后第1次抬头出现头痛的患者18例 其中男4例 女14例 年龄19 56岁 以30 40岁女性多见 ASA 级 术前无高血压 冠心病 糖尿病 脑占位 脑血管病史 无头痛及精神病史 术后3d常规给予加大输液治疗 每日多补充平衡液1000ml 地塞米松10mg 王文杰等中国误诊学杂志2006年6月第6卷第11期 星状神经节阻滞治疗硬膜外麻醉穿破后头痛疗效观察 讲明SGB穿刺方法可能出现的并发症和阻滞征象 征得患者和家属同意 依据自愿的原则分为两组 T组12例 男2例 女10例 进行头痛严重侧SGB 缓慢注药 药物配制2 利多卡因5ml 曲安缩松2mg加生理盐水稀释至10ml C组6例 男2例 女4例 仅给予普通治疗和对症治疗 两组疼痛剧烈时给予对乙酰氨基酚1 3g口服 1 2次d 星状神经节阻滞治疗硬膜外麻醉穿破后头痛疗效观察 硬膜外穿破后头痛 主要为低颅压头痛 脑脊液外漏所致 其次为低颅压引起颅内血管扩张水肿所致血管性头痛 SGB可有效解降脑血管痉挛 改善脑血流量 双向调节血管运动神经的功能 改变异常血管张力 故可缓解头痛 刘小立等报道SGB后15min 颈总动脉血流量增加75 60min后血管径增加7 SGB可通过增加脑血流 改善脑灌注 并促进脑脊液生成 从而增加颅内压 减轻头痛 并可通过其中枢 周围作用 直接 间接作用 而改善头痛等的各种相关伴随症状 星状神经节阻滞治疗硬膜外麻醉穿破后头痛疗效观察 曲安缩松为长效皮质类固醇激素 可降低机体的应激反应 提高疼痛阈值 减少致痛物质的释放 发挥全身性镇痛的镇静作用 充分发挥局麻药的镇痛作用 延长镇痛时间 故大多数患者仅行一次SGB则疼痛治愈 严重病例才需要第二次治疗 对乙酰氨基酚用量也明显减少 据我们观察SGB治疗硬膜外穿破后头痛效果确切 可瞬即改善头痛及伴随症状 明显缩短治疗时间 气管内插管并发症 喉镜和插管直接引起的并发症导管留存气管期间的并发症拔管后即刻或延迟性并发症 喉镜和插管直接引起的并发症 插管后呛咳插管损伤心血管交感反应 插管应激反应 脊髓和脊柱损伤气管导管误入食管误吸胃内容物喉痉挛 导管留存气管期间的并发症 气管导管固定不牢导管误插过深 拔管后即刻或延迟性并发症 喉水肿 声门下水肿声带麻痹感染咽喉疼痛 气管插管并发急性喉水肿 男 12岁 体重27kg 因右肺棘球蚴病在气管内插管静脉复合麻醉下行右肺包虫内囊摘除术 明视下插入F30号带套囊气管导管 插管顺利 但感觉导管通过声门时较紧 气囊未注气无漏气 术后13小时患儿完全清醒 有吞咽反射后拔出气管导管 一般情况良好 语音清楚 术后16小时呼吸增快达40 min 主诉喉痛 声音嘶哑 痰多 症状逐渐加重 术后23小时 表情痛苦 躁动 喉鸣 出现三凹征 明显发绀 脉搏130 min 喉镜检查 白色粘痰堵塞喉口 吸净痰液 见两侧声带明显水肿 活动度差 诊断为急性喉水肿 周生光等临床误诊误治2004年4月第17卷第4期 气管插管后引起喉水肿的原因 初学者插管 操作不熟练 反复多次试插 导管选择过粗 勉强插入 麻醉偏浅 导管固定不牢固 过分强调保留自主呼吸 留管时间过长 拔管后预防措施不得力 气管插管后急性喉水肿的预防 必须严格遵守操作常规 动作要轻柔敏捷 避免粗暴 手术结束 应及时拔出气管内导管 不可留置导管时间过长 气管插管后急性喉水肿治疗 及时清除呼吸道分泌物 减少刺激 保持镇静 禁说话 吸氧 静脉滴注地塞米松或氢化可的松 并用麻黄碱或肾上腺素和抗生素行气管内雾化吸入 经治疗症状仍不改善者 尤其小儿 宜及早行气管切开 全麻麻醉期间严重并发症 反流 误吸和吸入性肺炎支气管痉挛低血氧症与通气不足急性肺不张张力性气胸高血压 急性心肌梗死恶性高热脑血管意外急性肺栓塞躁动全麻后苏醒延迟术后恶心呕吐 胫腓骨骨折并发肺动脉栓塞猝死 患者男 47岁 右胫腓骨骨折伤后6天 拟在硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术 入室BP15 10kPa HR80次 分 RR16次 分 麻醉成功后上气囊止血带 充气80kPa 数分钟后患者突然呼吸急促 咳嗽 胸痛 胸闷 BP10 6kPa RR22次 分 HR120次 分 随即抽搐 呼吸困难 口唇发绀 颈静脉怒张 立即面罩吸入纯氧 气管插管控制呼吸 抗休克治疗 情况无改善 血压下降至零 心脏停跳 立即心肺复苏 强心利尿治疗 30分钟后死亡 尸检发现主肺动脉及肺动脉第一分支各有5 1 8cm及4 1cm红色血栓 确诊为急性肺动脉栓塞 王玲等临床麻醉学杂志1999年8月第15卷第4期 下肢骨折并发肺动脉栓塞的发生率在国内较低 一般临床医生对此重视不够 一旦发生后果严重 故而应引起普遍重视 做好预防工作 并宜创造条件及早确诊和积极治疗 腹腔镜胆囊摘除术CO2气腹致气管导管误入支气管 年龄46 54岁 2女1男 体重45 62kg 气管插管皆顺利 门齿到气管导管前端距离为22 23cm CO2气腹后腹内压达210kPa2分钟后 SpO2从100 下降到64 68 听诊右肺呼吸音消失 将气管导管退出2cm 双肺呼吸音正常SpO2正常 余凌临床麻醉学杂志1999年8月第15卷第4期 常用麻醉药物有 局麻药吸入性全身麻醉药巴比妥类与非巴比妥类镇静药镇静安定药麻醉性镇痛药及其拮抗药非甾体类抗炎镇痛药肌松药自主神经药心血管药利尿药 氟烷性肝炎 麻醉后3周内出现不明原因的发热 黄疸术前无肝病史排除其他肝毒性原因 肝脓肿 术中低血压 病毒性肝炎 巨细胞病毒及Epstein Baer病毒感染 苯巴比妥钠致过敏性休克全身水肿 患者女 46岁 因子宫内膜异位症行全子宫切除术 既往有青霉素 磺胺类及去痛片等药物过敏史 术前肌肉注射苯巴比妥钠0 1g 阿托品0 4mg 约5分钟后患者胸闷不适 即可见患者全身皮肤开始潮红 逐渐发展为全身水肿 眼睑 耳廓及面部极度水肿 BP7 4kPa HR132次 分 律齐 两肺呼吸音清晰 未闻及干湿性音 病情逐渐加重 患者神志不清 临床诊断 苯巴比妥钠过敏 血管神经性水肿 过敏性休克 詹英等临床麻醉学杂志1999年8月第15卷第4期 谢谢大家 王明德