吕国雄 老年人头晕的诊断思路及中医药治疗

中国中医药研究促进会脑病分会 老年人头晕的诊断思路及中医药治疗主讲人 江西中医药大学附属医院吕国雄 吕国雄 江西中医药大学附属医院脑病科科主任 主任中医师 中国医师协会中西医结合医师分会脑心同治专业委员会委员 江西省研究型医院神经内科专业委员会副主委 江西省中西医结合学会神经内科专业委员会常委 主要从事脑系疾病的临床工作和研究 先后发表论文20余篇 参与及主持的课题10余个 一 概述 头晕是常见的临床症状而非疾病诊断 老年人头晕是常见的临床主诉 其发作导致的继发性损害大于头晕本身不适的感觉 头晕涉及耳鼻咽喉科 神经内科 神经外科 眼科 内科和精神心理科等诸多学科 由于各临床学科专业化或可能引起多学科联系的割裂 而老年患者病情复杂 面对老年人头晕的诊治如何入手 需要了解相关头晕疾病的分类和临床特点 明确诊断思路 头晕与眩晕 首先对头晕和眩晕进行区别 头晕广义泛指平衡感觉改变或平衡障碍 而眩晕是指平衡系统 视觉 本体感觉 前庭系统 功能障碍导致空间定向障碍 是一种运动幻觉 头晕包括眩晕 失平衡头昏 精神状态不稳和晕厥前期 二 初步分类 眩晕分为中枢性眩晕和外周性眩晕两大类 在非急诊科室 通过眩晕特点进行定位诊断 外周性眩晕是真性眩晕 自主神经症状明显 眼球震颤为水平旋转性 与眩晕程度一致 无神经系统体征 前庭功能试验结果减弱或消失 中枢性眩晕为假性或真性眩晕 自主神经症状不明显 眼球震颤为单一水平性 旋转性或垂直性 眩晕缓解期仍可持续存在 伴有脑干 小脑及顶颞叶损害体征 BPPV 中枢性 脑干感染 小脑感染 药物源性 多发性硬化 肿瘤 VBI 梅尼埃病 偏头痛 焦虑 中耳炎 迷路炎 前庭神经炎 耳聋伴眩晕 眩晕 周围性 PCI 其它中枢系统疾病 此外 通过头晕持续时间与疾病关系进行初步判断 良性阵发性位置性眩晕持续时间为数秒 持续时间为数分钟到半小时的患者可能为短暂性脑缺血发作 偏头痛性眩晕或梅尼埃病 持续时间较长的患者 需要警惕迷路病变或脑干 小脑病变 在症状鉴别方面 患者的描述最具有特点 耳源性眩晕的患者表现为睁眼时感受外周物体围绕自身旋转 闭眼感觉自身旋转 同时伴有恶心 呕吐 面色发白 出汗等自主神经症状 有些患者伴有大 小便感 在急诊中 老年人头晕的急诊分流尤其重要 如果将耳源性眩晕的患者转入神经内科 患者错失及时康复的机会 如果将中枢性头晕的患者留在耳鼻咽喉科或其他相关科室 患者错失及时挽救生命的机会 头晕患者根据有无耳聋症状可分为头晕伴听力正常和头晕伴听力异常 头晕伴听力正常包括 1 多数非耳源性头晕疾病 如体位性低血压 颈源性头晕等 2 耳源性头晕疾病中的前庭神经炎和良性阵发性位置性眩晕 头晕伴听力异常包括 1 伴有传导性耳聋的头晕疾病 如耳硬化症 迷路瘘管 2 伴有感音神经性耳聋的头晕疾病 如梅尼埃病和桥小脑角区占位 多数老年人常伴有听觉退行性变导致的老年性耳聋 表现为双耳对称性高频下降型为特点的感音神经性耳聋 在分析听力学检查结果判断老年人头晕定位时值得注意 头晕 眩晕症候 意识丧失 头晕 狭义 周围性眩晕 心源性 血管抑制性 反射性 脑源性 PCI 偏头痛 眩晕 眩晕伴中枢受累症候 晕厥 癫痫 老年人 中青年人 原发 继发 颅内病变 偏头痛头晕 高血病 精神性头晕 同中青年 老年失衡 低血压 药物性 营养性 变性病 系统性疾病 如贫血 甲低 PCI VBA TIA 偏头痛眩晕 路易体痴呆 脑卒中 脑占位 炎性 脱髓鞘 良性发作性位置性眩晕 耳鸣 耳内胀满感 长时间 24小时 周 月 短时间 数分钟至24h 与特定体位无关 有听力减退 特定体位诱发 无听力减退 有感染 梅尼埃病 迷路炎 中耳炎 无感染 有 无上感 前庭神经元炎 四 头晕 眩晕的诊断流程 三 头晕相关检查 由于老年人头晕患者基础病多 涉及心 脑血管 病情复杂 变化快 因此强调影像学检查在老年人头晕诊治中的临床作用 头颅磁共振可协助判断血管性病变 占位性病变和颅底畸形 一般认为 头颅磁共振正常的老年人头晕为良性头晕 头颅磁共振异常的老年人头晕为潜在危险或恶性头晕 头晕的辅助检查包括听力学 前庭功能 眼底 心电图 脑电图 影像学检查等 骨科检查 眼科检查 耳科检查 神经科检查 心理科 内科检查 头颅MRI CT 脑电图 TCD 脑血管超声 血管评价 DSA CTA 诱发电位 眼震电图 乳突 颞骨岩部CT 内耳迷路MRI及其水成像 听力检查 前庭检查 听觉诱发电位等 眼底检查复视检查 颅底及颈椎X平片 MRI 心理评价 四 相关疾病诊断要点 头晕患者根据有无随头位变化出现眩晕表现 分为非位置性眩晕和位置性眩晕 良性阵发性位置性眩晕是位置性眩晕中的一种 其诊治依靠位置诱发眼震试验中眼震的特点和变化 其中Dix hallpike主要是针对后半规管和前半规管 rolltest试验针对水平半规管 良性阵发性位置性眩晕可出现在单侧 双侧 单部位 多部位 随着疾病认识和学术推广 良性阵发性位置性眩晕被临床医生认识和诊治 近年来出现泛化的趋势 将颈椎病 短暂性脑缺血发作 梅尼埃病 甚至颅脑颅底病变引起的中枢性位置性眩晕误诊为良性阵发性位置性眩晕值得临床关注 能够引起位置性眩晕的非良性阵发性位置性眩晕疾病还包括颈椎病 第四脑室肿瘤 颅底先天畸形及颅脑中枢神经系统肿瘤等需要鉴别 在临床中一些老年人头晕并非以单一疾病出现 一些非位置性眩晕的患者如梅尼埃病 前庭神经炎等 在其病程中可能合并良性阵发性位置性眩晕或颈椎病增加了头晕诊断和鉴别诊断的难度 对于耳源性头晕而言 良性阵发性位置性眩晕 梅尼埃病和前庭神经炎可见于老年人并依次分别占外周性眩晕的前3位 其中 梅尼埃病的诊断特点为症状诊断和排除诊断 当患者为首次头晕发作或四联症状不典型时拟诊为梅尼埃病 当再次头晕发作伴有其他三联典型症状并排除其他疾病可确诊梅尼埃病 对于老年人而言 年轻时的梅尼埃病病史和反复发作史可以帮助诊断 颈性眩晕的概念一直存在临床争议 一般认为是和颈椎及有关软组织发生器质性或功能性变化所引起的头晕 亦称Barre Lieou综合征 其临床特点为以头颈部位置性头晕为特点 头颈部转动或侧屈到特定位置时发作 位置回复后症状消失 主要需和良性阵发性位置性眩晕相鉴别诊断 颈椎X线的正 侧 斜位和张口位可对颈源性头晕进行初步判断 磁共振检查和进一步治疗需要骨科专科医生 对于血管性头晕而言 热点是关于后循环缺血的共识 后循环缺血共识包括其病因为动脉粥样硬化 机制为栓塞 头晕 眩晕是后循环缺血的常见表现 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要病因 无论在急诊和门诊 对老年患者需要重视后循环缺血的临床表现 要点为6项 即头晕 复视 构音障碍 吞咽困难 共济失调和跌倒发作 此外偏头痛性眩晕 盗血综合征和前庭阵发症也认为是和血管因素相关性头晕 需要专科医生诊断和治疗 精神源性头晕中慢性主观性头晕得到临床关注 其主要表现为原发躯体症状呈持续性 非眩晕性头晕或主观平衡失调超过3个月 其次要表现为空间运动不适和视觉眩晕 慢性主观性头晕诊断强调问诊和筛查 可通过眩晕问卷 眩晕床边检查 前庭检查进行诊断 量表进行筛查和评估 运用抗焦虑 抗抑郁药物有效 药物性头晕应得到临床重视 老年人具有患病多 用药杂的特点 在针对老年性头晕询问病史时 应对患者药物史进行排查 一些药物本身可引起头晕 包括氨基糖甙类抗生素 利尿剂 苯巴比妥 苯妥英钠等 此外药物性头晕包括在头晕治疗过程中的用药不当 如梅尼埃病包括刺激期 麻痹期 中枢代偿期 康复期 如果在梅尼埃病中枢代偿期或康复期长期使用头晕治疗的前庭抑制剂 可导致代偿和康复延迟 患者表现长期头晕并且药物治疗无效 老年人头晕的心源性疾病包括心房颤动 阿斯综合征发作 体位性低血压等 脑源性疾病包括多发性硬化 脑梗死 脑萎缩和脑肿瘤等 虽然在头晕分类中占较少比例 但不能忽视 详细的病史 仔细的查体 相应的辅助检查可明确诊断 五 中医的病因病机 朱丹溪在 丹溪心法 中说 头眩挟气并火 治痰为主 挟补气药及降火药 无痰则不作眩 痰因火动 以有痰湿者 头眩的发生是肝气上亢并其化为肝火 火灼津液成痰 再可因脾胃运化失常 食宿在脾胃 未能化生成精微而生痰浊 痰湿日久不化常化火成瘀 成痰瘀互结 六 中医药治疗 在神经内科中 头晕病多以肝阳上亢证及痰浊上蒙证多见 老年人多肝肾亏虚 脾胃虚弱 用药多要顾及脾肾两脏 其次 要注重化痰除瘀 肝阳上亢证多以天麻钩藤饮加法半夏 白术 丹参 痰浊上蒙证以温胆汤合半夏白术天麻汤加减 伴有瘀者 加浙贝母 桃仁 红花 益母草等 辨证为气血两虚的以归脾汤加减 肝肾两虚的以六味地黄丸加减 口服中成药常用眩晕宁片 痰湿型 灯盏生脉胶囊 气虚型 等标本兼治 中药静脉注射液的运用 气虚为主用生脉或参麦注射液 以阳证或热证为主 可用葛根素 醒脑静 丹参注射液 阴证或寒证可用灯盏细辛注射液或灯盏花素注射液等 七 总结 老年人头晕的诊治是一个复杂的过程 需要明确的诊断思路 正确地详细询问病史和体格检查 结合必要的辅助检查 按照科学 实用的初步诊断流程 予以病因 对症治疗及中医药治疗 大多老年人头晕会得到合理的诊治 谢谢