老年型癫痫发病

是一组由大脑皮质神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能异常为特征的慢性脑部疾病 其特点是突然发生和反复发作 根据皮质神经元放电的部位和传播程度的不同而出现不同的症状和体征 可表现为运动 感觉 意识 行为和自主神经等障碍 老年期癫痫的特点 发病率较高 部分性发作的比例增加 有明确病因者多见 癫痫 epilepsy 黑龙江癫痫病医院 流行病学癫痫的分类发病机制及病因辅助检查诊断治疗 第一节概述 发病率世界各个国家报道的年发病率每10万人多在40 80人之间 美国的年发病率每10万人为24 53人 我国的年发病率每10万人在25 35人之间 城市略高于农村 儿童和老年是两个发病高峰年龄段 男性发病率高于女性 男 女为1 1 2 1 患病率9 的人在一生中至少经历过1次癫痫发作 但活动性癫润的患病率约为8 美国的患病率为4 8 我国癫痫的患病率在3 5 4 8 依此推断我国应有500万 600万 进入老年期后 发病率增加 患病率也上升 英国1995年65 69岁 70 74岁和75 79岁的患病率分别为6 0 6 5 0和7 4 流行病学 病死率目前文献多用标准化死亡比 SMR 来分析癫痫人群与死亡的关系 英国 美国和北欧一些国家的报道癫痫SMR是一般人群的2 3倍 死亡的原因有肺炎 意外事故 不明原因的突然死亡 SUDEP 自杀 癫痫持续状态和肿瘤等 癫痫患者的突然死亡率比正常人群高24倍 其原因主要是SUDEP 预后癫痫的预后与发作类型 病因 发作频率 治疗是否合理以及发病年龄等多种因素有关 未经治疗的癫痫患者国外报道5年自发缓解率为28 6 30 6 我国2年缓解率40 4 5年缓解率27 4 抗癫痫治疗能改善预后 国内外的多数研究认为 癫痫经治疗后1年的缓解率为65 80 癫痫自发缓解率较高的因素 流行病学 原发性癫痫病程短发作频率少发病年龄小全面性发作 利于癫痫预后的因素 按病因分类按临床发作表现分类癫痫的国际分类 癫痫的分类 原发性 特发性 原发性癫痫是指病因尚未清楚 暂时未能确定脑内有器质性病变者 一般认为主要由遗传因素所致 药物治疗效果相对较好 继发性 症状性 继发性癫痫是指脑内有明确的致病因素 药物治疗效果相对较差 各种可引起脑损伤的原因均有可能是继发性癫痫的病因 按病因分类 大发作小发作局限性发作精神运动性发作 按临床发作表现分类 1 部分性发作 1 单纯部分性发作 无意识障碍 2 复杂部分性发作 3 部分性发作发展至全身性发作2 全身性发作 1 全身性强直 阵挛发作 大发作 2 失神发作 小发作 典型或不典型 3 其他 肌阵挛发作 阵挛发作 强直发作 失张力发作 3 不能分类 因资料不足或不能归入上述各类的发作 癫痫的国际分类 原发性癫痫的发病机制十分复杂 至今未完全阐明 遗传因素 主要表现在大脑自发性 阵发性异常放电的易感性上 氨基酸类神经递质的调控 抑制性递质GABA 点燃效应 kindlingeffect 癫痫发作可能因阈下刺激不断累积从而导致发作 对遗传易感性患者则更是如此 发病机制 遗传因素尽管在癫痫 特别是原发性癫痫中起重要作用 但在老年期发病的癫痫中不是最主要的因素 脑血管病 60岁以上人群中45 癫痫由脑卒中引起 代谢性疾病 戒断性癫痫发作 withdrawalseizures 脑肿瘤 1 3的颅内肿瘤患者有癫痫发作颅脑外伤变性病颅内感染 病因 脑电图是癫痫诊断和分类必不可少的依据 还用于指导抗癫痫药的使用 估计预后和手术前定位 脑电图的检查结果必须结合临床 单次脑电图在发作间期的阳性率为30 50 通过过度换气 视觉刺激 睡眠或睡眠剥夺等诱发的多次描记 阳性可提高到60 70 动态脑电图 AEEG 和视频脑电图 video EEG 脑电图 CT或MRI 头颅CT或MRI检查是寻找继发性癫痫病因最重要和最常用的检查 老年人癫痫大多由继发因素引起 所以头颅CT或MRI检查应列为常规 脑膜瘤所致癫痫 脑脊液检查 病原体所致的中枢神经系统感染和蛛网膜下隙出血脑血管造影 诊断脑血管病血糖 肝肾功能 电解质和血气分析等 代谢性疾病血 尿中的药物或毒物浓度 中毒性疾病 其它实验室检查 400 0059 826 诊断中需注意以下3个问题 发作是否是癫痫 如果是癫痫 是原发性还是继发性 继发性癫痫应尽可能找出病因 诊断 病史采集 辅助检查 首发患者2 3会有第2次发作 癫痫首次发作后给予抗癫痫药物可明显减少再次癫痫发作 暂不需要治疗的首发患者 全面性发作无明确病因 或病因可完全去除者 神经系统体格检查正常脑电图 头颅CT或MRI无异常者 治疗 首发癫痫的治疗 根据发作类型选择用药 长期用药 尽可能用单药和一线药物 注意药物不良反应 换药时减药要慢 停药要慎重 联合用药时注意药物间的相互影响 治疗原则 老年人癫痫大多是继发性 因此对有明确病因者应予相应的病因治疗 控制癫痫发作以药物治疗为主 卡马西平 酰胺咪嗪化学结构类似丙咪嗪的三环化合物 其主要的抗癫痫机制是阻滞钠通道 1968年 开始用于癫痫的治疗 是目前世界应用最广泛的抗癫痫药物之一 对边缘系统的癫痫发放有选择性 因此对复杂部分性发作特别有效 对病原不明或症状性的部分发作有很好的效果 对全面强直阵挛性发作也有很好的效果 但对失神发作 肌阵挛发作和失张力发作无效 且会加重病情 药物治疗 经典抗癫痫药 卡马西平是一种难溶于水的结晶物质 故只能用于口服 成人一般剂量300 600mg d 分2 4次日服 推荐开始用100mg 每天2次 逐渐增加剂量 每周每天增加的剂量不超过200mg 在血液浓度监测下每日最大剂量可达1200 1600mg 经典抗癫痫药 卡马西平 400 0196 638 神经精神系统 头晕 嗜睡 乏力 协调运动障碍 视物模糊 胃肠道症状 如恶心 呕吐等 过敏反应 可发生皮疹 严重者出现剥脱性皮炎 需停药 血液系统损害 出现粒细胞减少 血小板减少和贫血 大多为可逆性 严重者有再生障碍性贫血 肝脏损害 有5 10 出现无症状性肝酶升高 停药后可恢复 心血管系统 出现房室传导阻滞 尤其老年人中更容易出现 内分泌系统 可引起低钠血症和甲状腺功能减退等 不良反应 卡马西平大部分不良反应短暂 可逆 与剂量有关 出现在治疗开始的时间 又称为大仑丁 dilantin 自1938年以来下直作为治疗癫痫部分性发作和强直阵挛发作的一线药物 其特点是抗癫痫作用较强 价格低廉 但不良反应较多 仍作为老年人一线治疗 对失神和肌阵挛发作无效 作用机制主要是通过阻滞钠通道 限制痫性放电的活性和扩散 另外还可能对钙离子通道和钙调蛋白和其他第二信使系统有影响 经典抗癫痫药 苯妥英 苯妥英是弱酸性的脂溶性结晶粉剂 在碱性溶液中也可溶解 口服的生物利用度可达95 成人每天一般剂量100 300mg 可分1 3次口服 极量一次300mg 经典抗癫痫药 苯妥英 神经系统 出现小脑损害 周围神经损答和各种神经症状 皮肤和软组织反应 可发生皮疹 胃肠道症状 如恶心呕吐等 可引起肝酶增高等 血液系统损害 因叶酸缺乏引起巨红细胞 造成贫血者较少 内分泌系统 可加速皮质醇的代谢 对甲状腺素和维生素D的代谢有影响 不良反应 苯妥英的不良反应多与血液浓度升高有关 自20世纪60年代开始广泛用于抗癫痫治疗 国外商品名德巴金 depalxine 丙戌酸的结构是一短链脂肪酸 作用机制与增强GARA的浓度或功能有关 其特点是对多种癫痫发作类型均有效 是治疗全面性发作的首选药物 现在一般也把其作为治疗部分性发作的一线药物 经典抗癫痫药 丙戌酸盐 可以口服或静脉注射 吸收快速和完全 生物利用度接近100 成人一般剂量600 1800mg d 分3次日服 最大剂量60mg kg d 缓释片不良反应少 每天可1 2次 经典抗癫痫药 丙戌酸盐 丙戊酸的不良反应有时较严重 除常见的恶心 呕吐外 还有 神经系统 出现震颤 镇静和易激惹 皮肤和头发的作用 皮疹出现较少 头发卷曲和可逆性的毛发脱落常见 肝脏损害 较少见 出现后较严重 血液系统损害 中性粒细胞减少症和血小板减少 体重增加 代谢的影响 干扰线粒体的代谢 出现高甘氨酸血症 血氨过多等 不良反应 拉莫三嗪三氮杂苯化合物 1994年上市 主要机制是阻滞钠通道的传导 抑制谷氨酸的释放 用于部分发作和全面性发作 包括强直阵挛发作 失神发作 强直发作和无张力性发作 的添加治疗 但有报道可加重肌阵挛发作 有些国家已将其作为一线抗癫痫药物 新型抗癫痫药 新型抗癫痫药大多是作为添加用药的结果 其共同的特点是 不良反应较少 药物相互作用少 不需要血液药物浓度监测 价格较贵 拉莫三嗪不溶于乙醇和水 只有口服制剂 口服的生物利用度接近100 成人剂量50mg d开始 2周后改为100mg d 逐渐加到100 200mg d的维持量 分1 2次日服 皮疹是最常见的不良反应 有5 的患者会出现 其他的不良反应有头痛 复视 胃肠道不适 共济失调 震颤和失眠等 新型抗癫痫药 拉莫三嗪 奥卡西平是卡马西平的衍生物 抗癫痫的机制和适应证同卡马西平 300mg奥卡西平相当于200mg卡马西平 可以作为添加和单药治疗 成人剂量600mg d 分2次日服 最大剂量2400mg d 常见的不良反应有嗜睡 头痛 头晕 皮疹 共济失调 体重增加 胃肠道不适 脱发和低钠血症 老年人低钠血症发生率较高 新型抗癫痫药 奥卡西平 部分性发作 partialseizures 是指起始的临床症状和脑电图变化提示癫痫起源于大脑半球的某个局灶部位 临床表现根据起源部位的不同而不同 是老年人癫痫发作最常见的类型 仅有极少部分性发作与遗传有关部分性发作的治疗效果较差 有时需联合用药 第二节部分性发作 一 单纯性部分发作 二 复杂性部分发作 三 由部分起始进展到全面强主阵挛性发作部分性发作首选卡马西平 苯妥英 丙戌酸钠 对复杂性部分发作卡马西平是首选 部分性发作的临床表现 单纯运动性部分发作单纯感觉性部分发作单纯自主神经性部分发作单纯精神性部分发作 单纯性部分发作 痫性发作的起始症状常提示痫性病灶在对侧脑部 发作时程较短 无意识障碍 又根据症状不同分为4型 表现为局限于身体某一部分的发作 多为阵挛性 也可在短暂强直后出现阵挛 很少表现为单纯强直性运动 多见于一侧面部 手 足 还可表现为转头或躯干的旋转 语言障碍也可作为发作的唯一症状 Jackson癫痫Todd瘫痪 单纯运动性部分发作 单纯感觉性部分发作 表现躯体感觉发作和视 听 嗅 味和旋转感觉 其发放的部位为相应的感觉皮质 感觉发作的范围取决于感觉皮质区刺激范围的大小 病灶在中央后回 对侧麻木 针刺或电流感等触觉异常 也可表现为烧灼 热 冷等觉和温度觉异常 病灶在枕叶 表现为闪光等视幻觉 具有一定的形状 颜色和运动状态 也可表现为视野缺损 病灶多在钩回 表现为焦臭味等不愉快的嗅幻觉 病灶在颞叶 表现为各种听幻觉 如有一定节律的铃声 滴水声和隆隆声等单调声音 可以是单侧 也可以是双侧 表现为眩晕感 飘浮感 下沉感等眩晕性发作 少见 病灶多在间脑等部位 表现为腹部不适 疼痛 呕吐 排便 心悸 血压改变 面部及全身皮肤发红或发自 出汗 呼吸节律的变化 血糖升高 体温改变 排尿感和性兴奋等 单纯自主神经性部分发作 起源于颞 枕 顶叶或海马 杏仁核等部位 表现为各种精神障碍 记忆障碍情感障碍认知障碍错觉及感知综合障碍 单纯精神性部分发作 复杂性部分发作占成人痫性发作的35 以上 常称为精神运动性发作 病灶多在颞叶 持续时间一般在0 5 2mnn 但长者可达数小时或数天 复杂性部分发作的最常见表现形式是自动症 automatlsms 自动症是指在意识模糊情况下 出现的有协调和看似有目的活动 常常有遗忘 复杂性部分发作 全面性强直 阵挛发作 GTCS 也称为大发作 grandmal 属全面性发作的一种 其临床特征是意识丧失和全身对称性抽搐 全面性发作占癫痫发作的20 25 对大部分青少年来说 GTCS的病因是特发性的 与遗传关系密切 但在GTCS的老年人中 病因通常是由局灶性脑损害引起 第三节全面性强直 阵挛发作 强直期阵挛期 此阶段持续时间1 2min 主要表现为全身肌肉间歇性的屈曲抽搐 每次肌肉收缩后有短暂的肌肉松弛 发作后期 持续时间在数分钟至10min 患者开始平静下来 呼吸恢复 经过一段时间的木僵 意识模糊或睡眠后 意识逐渐清醒 老年GTCS一线用药是苯妥英 卡马西平 丙戊酸钠 苯巴比妥 拉莫三嗪作为二线药 临床表现 典型的GTCS分为3个阶段 发作间隙神经系统体格检查可以完全正常 大多数GTCS的发生没有任何前驱症状而突然出现 失神发作的特征是短暂的意识丧失和运动症状少 美国每年的发病率每10万人为1 9 8人 女性多见 多见于儿童 特发性失神发作 多见于儿童 与遗传因素有关 临床表现为典型失神发作 症状性失神发作 临床常表现为不典型的失神发作 并且常常与其他形式的癫痫发作相伴随 第四节失神发作 典型失神发作有3个特点 4岁以前和青春期后极少出现 发作次数多 多者1d内可发生数百次 发作时脑电图呈双侧对称的3Hz棘慢复合波 典型失神发作 表现是没有任何先兆的突然发生的短暂意识丧失 患者停止谈话或正在进行的动作 双眼凝视 一般持续2 10s 偶尔会更长一些 事后完全不能回忆 表现为意识丧失不完全 意识丧失的发生和恢复较慢 肌阵挛的表现较为突出 脑电图棘慢复合波的频率大于或小于3Hz 2 4Hz多见 不典型失神发作 失神发作多与遗传因素有关 治疗效果和预后均较好 首选乙琥胺或丙戊酸钠 应注意 卡马西平 噻加宾 氨己烯酸和加巴喷丁有可能会加重失神发作 失神发作的治疗 抗癫痫的机制不明 可能与阻滞T型钙离子通道有关 对其他类型的癫痫发作无效 成人剂量500 1500mg d 儿童10 15mg kg d 宜从小剂量开始 需监测血常规 不良反应有胃肠道不适 嗜睡 共济失调 头痛和皮疹等 乙琥胺 ESM 氯硝西泮通过与GARA A结合和对钠通道的影响发挥抗癫痫作用 是治疗肌阵挛癫痫发作的首选药物 对失神发作也有效 但对部分性发作的作用较小 由于其镇静作用和耐受性 很少作为难治性癫痫的添加治疗 氯硝西泮 第一个用于癫痫治疗的镇静催眠药物 癫痫发作前精神障碍 常表现为先兆或前驱症状癫痫发作时精神障碍癫痫发作后精神障碍 癫痫发作后的朦胧状态癫痫发作间精神障碍 第五节癫痫性精神障碍 精神性发作 psychicseizure 它可作为癫痫发作的先兆 也可单独发生 表现为一过性的精神病理性体验 自动症 automatism 朦胧状态 twilightstate 精神运动性发作 癫痫性精神病 癫痫性精神病是一组较为持久的精神病状态 起病于癫痫发作10 20年后 精神病发作前癫痫发作次数大多减少或已停止发作 患者意识清晰 可出现精神分裂症所有主要症状 表现酷似精神分裂症 智能障碍性格改变 情感反应僵化 情绪不稳定 思维粘滞贫乏 行为的刻板性和冲动性 癫痫发作间精神障碍 患者的情感反应和社会接触相对良好 长期随访发现有性格改变和智能损害 脑电检查多数有聂区局灶性放电 气脑造影或颅脑CT提示颞叶皮质萎缩 患者家族中精神分裂症患病率不高 癫痫性精神障碍特征 癔症性精神障碍精神分裂症情感性精神障碍 癫痫性精神障碍的鉴别诊断 药物治疗电休克治疗手术治疗 癫痫性精神障碍的治疗 药物治疗 精神运动性发 首选卡马西平氯硝西泮也有较好疗效 兴奋躁动幻觉妄想 应优先选用氟哌啶醇 甲硫哒嗪等抗精神病作用较强 而致痫作用较弱的药物 抑郁状态 阿米替林 丙米嗪等可降低癫痫的抽搐阈值 多塞平可有效地缓解抑郁症状 并使癫痫发作次数减少 强直期 持续时间10 20s 患者突然意识丧失 跌倒在地 全身骨骼肌持续性收缩 开始为躯干屈曲 上肢抬高外展 肘关节半屈曲 嘴和眼睑张开 眼睛向上偏斜 然后四肢伸直 背部和颈部伸展 呼吸肌痉挛引起呼吸暂停 数秒钟后皮肤和黏膜出现发绀 瞳孔放大 对光反应消失