谷氨酰胺_课件

药理营养素 谷氨酰胺 药理营养素 除为机体代谢提供能量或氮源外 还可维护器官功能 减少组织损害 进一步改善临床结局的特殊营养素 氨基酸类 谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸 牛磺酸等 脂肪酸类 3 鱼油脂肪乳 9 橄榄油 等其他 VitE 膳食纤维等 从营养支持到营养治疗 补充性营养支持原有营养不良 或丢失量过大维护性营养支持病情危重消耗大 或不能进食时间较长 5d 治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用 摘自黎介寿院士在 中国临床营养高峰论坛 2009 北京 讲座 谷氨酰胺 谷氨酰胺是条件必需氨基酸在细胞外液中 占游离氨基酸的25 在细胞内液中 占游离氨基酸的60 主要存在于骨骼肌中空腹血浆谷氨酰胺水平约为600umol L 1左右 全血氨基酸的20 ZhumingJiang JinduoCao YuWang etal TheImpactofAlanyl GlutamineonClinicalSafety NitrogenBalance IntestinalPermeability andClinialOutcomeinPostoperativePatients ARandomized Double Blind ControlledStudyof120Patients JPEN 1999 23 5 62 66 朱明炜 肖路延 刘蕾等 谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究 中国临床营养杂志 2003 11 2 82 85 谷氨酰胺的临床研究发展 20世纪50年代 HennryEagle发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和其他细胞生长 20世纪70年代 美国国立卫生院HerberWindmuelle发现Gln而不是葡萄糖是消化道的最重要的营养成分 80年代 哈佛大学BrighamandWomen sHospital发现在应激状态时 集体分解字体肌肉来产生大量的Gln来供机体利用 90年代 发现Gln对于机体免疫的重大临床意义21世纪初 欧洲在危重症研究 Gln可以防止肌肉分解并增强其他脏器保护机体的功能 谷氨酰胺的作用机制 谷氨酰胺分子上有两个氨基 是组织间氮的高效运载体 蛋白质 核酸合成的重要前体 体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞 淋巴细胞 血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质 ZhumingJiang JinduoCao YuWang etal TheImpactofAlanyl GlutamineonClinicalSafety NitrogenBalance IntestinalPermeability andClinialOutcomeinPostoperativePatients ARandomized Double Blind ControlledStudyof120Patients JPEN 1999 23 5 62 66 谷氨酰胺的重要功能 维护 修复肠粘膜屏障功能 为肠粘膜细胞提供能量 约70 促进免疫细胞复制 维持免疫细胞功能减少肌肉分解 改善氮平衡 促进蛋白质合成 促进谷胱甘肽合成 减少氧自由基 减轻炎症反应 ZhumingJiang JinduoCao YuWang etal TheImpactofAlanyl GlutamineonClinicalSafety NitrogenBalance IntestinalPermeability andClinialOutcomeinPostoperativePatients ARandomized Double Blind ControlledStudyof120Patients JPEN 1999 23 5 62 66 WilmoreDW Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury JNutr 2001 131 9 2543 谷氨酰胺 Glutemine 口服谷氨酰胺的吸收率达98 5 经肠道补充14C标记的谷氨酰胺 96h中14C的81 由呼吸排出 4 由肾脏排出谷氨酰胺在代谢过程中可产生氨 溃疡治疗剂 谷氨酰胺 日本医药品集 第九版 WilmoreDW Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury JNutr 2001 131 9 2543朱明炜 肖路延 刘蕾等 谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究 中国临床营养杂志 2003 11 2 82 85 谷氨酰胺色谱图 谷氨酰胺浓度 时间曲线图 口服0 25g kg Theserumconcentration timecurvesofGln umol L 1 朱明炜 肖路延 刘蕾等 谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究 中国临床营养杂志 2003 11 2 82 85 45 75min出现峰值峰浓度1521 312umol L150min后降至正常范围半衰期67 13min 10 GLNpool Lung Muscles Intestine Liver Kidneys MacrophagesLymphocytesErythrocytes 应激状态下体内谷氨酰胺的流失 创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速 应激状态下血浆谷氨酰胺浓度下降 谷氨酰胺转移到 胃肠道 免疫细胞 肾脏 修复损伤的胃肠道粘膜促进淋巴细胞增殖调节酸碱平衡 中等手术后3天外周血谷氨酰胺浓度可减少20 朱明炜 唐大年 韦军民等 谷氨酰胺双肽对老年创伤后患者内毒素血症 预后和卫生经济学影响的随机对照研究 中华老年医学杂志 2005 24 8 585 588 危重症患者的谷氨酰胺变化 PalmerTEA GriffithsRD JonesC Nutrition1996 12 5 316 320 肌肉蛋白降解肠粘膜通透性增加免疫功能受损 体内谷氨酰胺下降的后果 持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降 内毒素及细菌 损害 肠粘膜屏障 对抗损害 内毒素 细菌 创伤 感染 大手术等应激状态下肠粘膜屏障损伤 1 5kg 20m2 通过淋巴管或血管的移位 对结局的影响 费用 住院时间 GALT 创伤后肠粘膜屏障损害导致细菌和毒素易位 国内外研究发现 术后42 存在周围血肠道菌DNA片段 内毒素水平异常发生率 肠源性感染是导致MODS重要原因 vandenBergheetal NewEngJMed 2001梁存河 蒋朱明等 中国临床营养杂志2001 9 147 150文利平 中国医学科学院学报 2000 22 60朱明炜 韦军民等 中华老年医学杂志 2005 静脉Ala Gln双肽改善肠屏障 实验研究 静脉Ala Gln组大鼠接受PN7天 其肠粘膜厚度 上皮绒毛高度显著高于标准PN对照组 BaiMX 白满喜 JiangZM 蒋朱明 Wilmore etal EffectsofAlanyl GlutamineonGutBarrierFunctionNutritionVol 12 112 1996 肠粘膜通透性实验 L 乳果糖 M 甘露醇 BaiMX JiangZM LiuYWetal Effectsofalanylglutamineongutbarrierfunction Nutrition 1996 12 793JiangZM CaoJD ZhuXGetal Multi centerRCT JPEN1999 23 s62 静脉Ala Gln双肽改善肠屏障 动物实验 静脉Ala Gln组大鼠乳果糖 甘露醇比低于标准对照组 BaiMX 白满喜 JiangZM 蒋朱明 Wilmore etal EffectsofAlanyl GlutamineonGutBarrierFunctionNutritionVol 12 Nos 112 1996 Gln减少放疗后大鼠的细菌移位 董光龙 刘小南 张章等 谷氨酰胺双肽对放射性肠炎大鼠结局的影响 肠外与肠内营养杂志 2009 16 2 105 添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性 内毒素血症 肠通透性实验 P 0 05 P 0 05 RCT aged Ala Gln0 3g kg d 对象 腹部外科手术患者30例 TPN7天 朱明炜等 谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症 预后和卫生经济学影响的随机对照研究 中华老年医学杂志 2005 24 8 Gln维持重症急性胰腺炎肠屏障及免疫功能 1 与PN组和EN组相比 EIN组 免疫营养组 肠内渗透率 血浆内毒素浓度 细菌移位发生率和强度明显下降 但是 回肠粘膜厚度 绒毛高度 隐窝深度及正常小肠绒毛百分比增加 2 任意2组之间CD3 CD4 淋巴细胞亚群 CD4 CD8 淋巴细胞亚群比率及血清IgA和IgG存在显著差异 但IgM无显著差异 ZouXP ChenM WeiW etal Effectsofenteralimmunonutritiononthemaintenanceofgutbarrierfunctionandimmunefunctioninpigswithsevereacutepancreatitis JPENJParenterEnteralNutr 2010Sep Oct 34 5 554 66 注 免疫球蛋白结果的单位为g L 1 细胞免疫指标单位为 2组比较t检验 P 0 05 添加Gln的PN改善喉癌患者体液免疫指标 王晓云 黄维宁 朱明炜等 谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响 中国临床营养杂志 2006 14 4 注 免疫球蛋白结果的单位为g L 1 细胞免疫指标单位为 2组比较t检验 P 0 05 添加Gln的PN改善喉癌患者细胞免疫指标 王晓云 黄维宁 朱明炜等 谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响 中国临床营养杂志 2006 14 4 添加Gln可减少机体炎症细胞因子释放 RCT 40例 术后6dTPN Ala Gln0 5g kg d CRP TNF 董光龙 康振华 刘小南等 谷氨酰胺双肽对全胃切除患者的影响 中国临床营养杂志 2008 16 2 70 73 P 0 01 P 0 01 Gln双肽减少腹部术后患者炎性细胞因子释放 RCT 20例 Aln Gln0 5g kg d对比生理盐水 5d 皮质醇 umol L IL 6 ng L 全竹富 袁志超 黎介寿 丙氨酰 谷氨酰胺双肽对腹部术后患者肠道通透性和应激反应的影响 肠外与肠内营养杂志 2008 15 6 343 P 0 05 P 0 05 添加谷氨酰胺促进烧伤患者创面愈合 例数创面愈合时间 天 对照组1533 3 7 5研究组1529 7 5 3p0 14 例 烧伤总面积10 30 III 1 d 谷氨酰胺双肽0 5g kg day Ye PingZhou Zhu MingJiang Yong HuaSun Theeffectsofsupplementalglutaminedipeptideongutintegrityandclinicaloutcomeaftermajorescharectomyinsevereburns arandomized double blind controlledclinicaltrial ClinicalNutritionSupplements 2004 1 55 60 谷氨酰胺缩短重度烧伤患者创面愈合时间 例数创面愈合时间 天 对照组838 5 6 4研究组1131 9 4 4p0 016 按照三度面积 5 来比较研究组的愈合时间优于对照组 并且有显著差异 Ye PingZhou Zhu MingJiang Yong HuaSun Theeffectsofsupplementalglutaminedipeptideongutintegrityandclinicaloutcomeaftermajorescharectomyinsevereburns arandomized double blind controlledclinicaltrial ClinicalNutritionSupplements 2004 1 55 60 添加Gln的PN对谷胱甘肽水平的影响 1 樊跃平 于健春 康维明等 谷氨酰胺双肽强化的肠外营养对腹部外科手术患者谷胱甘肽水平的影响 中华外科杂志 2005 43 21 1383 1387 血浆还原性谷胱甘肽 红细胞还原性谷胱甘肽 P 0 05 Gln可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平 2 Effectsofdietaryglutamineonadhesionmoleculeexpressionandoxidativestressinmicewithstreptozotocin inducedtype1diabetes ClinNutr 2011 30 1 124 9 GLn对热应激和氧化应激时肠上皮细胞凋亡的保护 Kalweit等 2 分别在热应激和氧化应激条件下对各种热休克蛋白 HSP 进行定量检测后 认为 1 谷氨酰胺在热应激状态下可增加HSP25 32 70的表达 在氧化应激情况下可增加HSP32的表达 从而增加小肠细胞在应激时的存活率 2 同时可减少诱导细胞凋亡的关键因子CleaveCASP3 从而减少细胞的凋亡 KalweitA StutzmanD BairdC etal Glutaminepreventsapoptosisinintestinalepithelialcellsduringheatstressandoxidativeinjurymodels JPEN 2012 36 1 122 谷氨酰胺可减少心脏手术患者围手术期心肌损伤及围手术期并发症 Weitzel等 5 给予心脏手术后患者较高剂量谷氨酰胺 25g bid 口服 发现血液中肌钙蛋白与CK MB含量明显减少 提示高剂量的谷氨酰胺口服与为添加高剂量的EN相比 对于术后的心肌具有一定的保护作用 WeitzelL SufitA BairdC etl Arandomizedcontrolledpilottrialofglutamineinpatientsundergoingcardiacsurgery oralglutaminereducesmyocardialinjuryandperioperativecomplications JPEN 2012 36 1 124 谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析 1 检索中国生物医学文献 Medline EMBASE SCI数据库 Cochrane图书馆鉴定RCT研究质量 Jadad质量评分用RevMan4 2软件进行荟萃分析1074篇相关文献 13个随机对照研究符合全部纳入标准感染率 纳入10个研究 显著减少感染有关并发症术后住院时间 纳入8个研究 住院时间平均缩短3 25天结论 降低外科患者感染风险 缩短住院时间 蒋朱明 江华 谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析 中华医学杂志 2006 86 23 1610 1615 添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症 添加谷氨酰胺可减少住院时间 减少患者死亡率 蒋朱明 江华 谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析 中华医学杂志 2006 86 23 1610 1615 谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析 2 检索MEDLINE EMBASE WebofScience和Cochrane对照临床试验注册数据库收集符合条件的研究 挑选比较GLN PN和标准PN对手术患者结果影响的随机对照试验 关注的临床结果包括术后感染并发症的发病率 死亡率 住院时间和费用 采用RevMan4 2软件进行统计分析 WangY JiangZM NolanMT etal Theimpactofglutaminedipeptide supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients ameta analysisofrandomizedclinicaltrials JPENJParenterEnteralNutr 2010Sep Oct 34 5 521 9 添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症 添加谷氨酰胺可减少住院时间 WangY JiangZM NolanMT etal Theimpactofglutaminedipeptide supplementedparenteralnutritiononoutcomesofsurgicalpatients ameta analysisofrandomizedclinicaltrials JPENJParenterEnteralNutr 2010Sep Oct 34 5 521 9 加拿大临床应用指南 A级推荐 谷氨酰胺的推荐意见 双肽制剂 国内意见 谷氨酰胺双肽 剂量达到或超过0 5g kg d对结局有改善 对于需要PN支持的外科术后患者 推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽 A 接受PN支持的危重症患者 PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽 A 严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可能有益 B 中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南 2008版 谢谢