高血压防治指南与基础知识

高血压防治指南与基础知识 病例 男性 56岁 有吸烟史20年发现血压高二年 现测血压164 94mmHg患者问 1我要注意些什么2我病重吗3我要吃药吗 权威指南 2006年NICE BHS指南 2003JNC7指南 2003年WHO ISH指南 2003ESH指南 2007年6月ESH ESC发布新的动脉高血压治疗指南 NEW 4 翘首期待JNC8高血压指南的公布 Updatedueinnext2years 一直等待JNC8高血压指南 JNC7 NICE ESH ESC JNC8 一直等待JNC8高血压指南 ISHIB CHEP ADA KDIGO 中国高血压流行病学变化趋势 患病率 按2010年我国人口的数量与结构 目前我国约有2亿 现有3亿 高血压患者 1 5的成人患有高血压 1 2005年版中国高血压指南2 2009年基层版中国高血压指南3 2010年版中国高血压指南 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 近20年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步 中国高血压流行病学变化趋势 我国高血压控制率落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 何谓高血压 高血压是血管综合症是不断进展的血管综合症血压不是恒值 24小时都在变化 高血压患者的24小时血压变化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 诊室血压 清晨血压 夜间血压 杓型 日间血压 自测血压 ThomasG etal NEnglJMed2006 354 2368 74 在24h内 血压变异程度最大的时间段是在清晨 即从睡眠状态转为清醒并开始活动时 血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平 甚至达到一天内最高的水平 24小时内血压是之变化 血压水平的定义和分类 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 血压测量方法 门诊血压测量 使用准确调校过的血压计 听诊测量血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟 不要坐在检查台上 双脚着地 上臂置于心脏水平使用合适的袖带 保证测量的准确性至少测量2次医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值 并记录下来交给患者 动态血压监测 在无靶器官损害的情况下 动态血压监测可有效评估 白大衣高血压 动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时 高血压患者的动态血压 135 85mmHg 睡眠时 120 75mmHg夜间血压应下降10 20 若未达到10 20 则患者发生心血管事件的危险增加 动态血压相关定义 更加重视动态血压监测 自测血压 可以提供以下资料 对降压药物的反应提高治疗依从性评价白大衣高血压在家自测血压 135 85mmHg 应考虑为高血压家中的血压计应定期校准 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 高血压防治基层实用规范 高危 极高危患者的定义 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg收缩压 160mmHg伴低舒张压 70mmHg 糖尿病代谢综合征 3个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害 心电图 尤其是心肌劳损 或超声心动图 尤其是向心性 提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿确诊的心血管或肾脏疾病 影响预后的因素 危险因子收缩压和舒张压水平脉压水平 在老年人中 年龄 男性 55岁 女性 65岁 吸烟血脂异常总胆固醇 5 0mmol L 190mg dl 或 LDL C 3 0mmol L 115mg dl 或 HDL C M1 7mmol L 150mg dl 空腹血糖5 6 6 9mmol L 102 125mg dl 糖耐量试验异常腹型肥胖 腰围男性 102cm 女性 88cm 早发心血管病家族史 男性年龄11 0mmol L 198mg dl 亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚 sokolov lyons 38mm Cornell 2440mm ms超声心动图提示左心室肥厚 LVMIM 125g m2 W 110g m2 颈动脉壁增厚 IMT 0 9mm 或斑块颈动脉 股动脉脉搏波速度 12m s踝肱指数133 女性 124mmol L 蛋白尿 300mg 24h 外周动脉疾病晚期视网膜病 出血或渗出物 视神经乳头水肿 注意 在腹型肥胖患者中 同时出现5个危险因子中的3个 异常的空腹血糖 BP 130 85mmHg 低HDL 胆固醇和高甘油三酯 如前面所定义 提示发生了代谢综合征 IMT 内膜中层厚度 CockroftGault公式 MDRD公式 对于向心性左心室肥厚的最大风险 左心室重量指数增加伴室壁 半径比 0 42 注意区别高血压的危险因素与心血管危险因素的区别 JNC7的按危险分层 量化地估计预后 高血压患者心血管风险分层 中国高血压防治指南2010修订版 将合并糖尿病患者划为很高危人群 降压治疗的绝对疗效 较小降压10 5mmHg及较大降压20 10mmHg资料 2014JNC8更新要点 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 指南更新要点一 Inadultswithhypertension doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes Whentoinitiatedrugtreatment 成人高血压患者 在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后 何时启动药物治疗 SlidesfromProf SuzanneOparil ESH2012 何时启动降压治疗 启动降压治疗时机 对于 60岁的高血压患者 收缩压 150mmHg和 或舒张压 90mmHg即可启动药物降压治疗 对于年龄 60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症 只要收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg即可启动药物降压治疗 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 推荐建议 对于 60岁的患者收缩压 SBP 控制在140mmHg 如患者耐受没有不良副反应 医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg 能够改善患者的健康状况是目标 专家观点 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题 JNC7定义了高血压 JNC8定义了降压治疗界值 Hypertension2003 42 1206 1252 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 指南更新要点二 Inadultswithhypertension doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes Howlowshouldyougo 成人患者 降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后 血压治疗目标值 SlidesfromProf SuzanneOparil ESH2012 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 血压治疗目标值指南推荐 血压目标值推荐 对于 60岁的高血压患者 降压靶目标值是收缩压 150mmHg和舒张压 90mmHg 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 JNC8与JNC7相比放宽降压目标值 简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益 对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150 90mmHg 对小于 60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者 降压目标值为 140 90mmHg JNC7 JNC8 Hypertension2003 42 1206 1252 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 指南更新要点三 Inadultswithhypertension dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes Howdoyougetthere 对成人高血压患者 不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异 高血压治疗起始用药 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 高血压起始用药指南推荐 高血压起始用药推荐 对于非黑人的高血压群体 包括合并糖尿病的高血压患者 指南推荐起始用药包括ACEI类药物 ARB类药物 钙通道阻滞剂 CCB 以及噻嗪类利尿剂 对于黑人高血压群体 包括合并糖尿病的高血压患者 推荐起始用药为钙通道阻滞剂 CCB 或噻嗪类利尿剂 5类减为4类 类退出一线 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 降压药物绝对和可能的禁忌症 最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 指南对降压治疗策略的推荐 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 关注高质量降压的其他方面 高质量降压 降压的持久性 降压的平稳性 控制动脉系统血压 降压效果 无糖脂代谢影响 谷 峰比值于1988年由美国食品药物管理局 FDA 首先提出 是指血压降低谷值 Trough剂量间期末血压下降值 与血压降低峰值 Peak 即药物最大作用时血压降低值 的比值 通过谷 峰比值的评估 可以了解降压药物对血压控制的长效性 谷 峰比值越高 降压越长效 Whiteetal JHypertens200624 193 200 Trough Peak 谷峰比值 T Pratio T P比值的局限性 T P比值本身不能说明降压药物在人群中的降压平稳性比较T P比值在人群中的均值 比较T P比值在人群分布中的规律 血压变异性 18世纪意识到血压不是恒定的 而是在一定范围内波动的1969年英国人首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了连续监测 对血压的自发性波动有所了解20世纪80年代形成了血压变异性的概念血压变异性的高低反映血压波动的程度 中华心血管病杂志2005年第33卷第9期 863 866 血压变异性增高显著增加心血管事件发生率 286例患者随访3 3年 观察血压变异性对早期动脉粥样硬化和心血管事件发生率的影响 Circulation 2000 102 1536 1541 药物治疗后 24小时内每小时血压下降的均值与其标准差的比值 即为平滑指数 SI 反映药物降压的平稳性 平滑指数越高 降压越平稳 高SI值药物可以减少血压的变异性使血压更趋于平稳 可用以评价药物的靶器官保护作用 药物治疗后左室肥厚减轻的程度 颈动脉IMT的变化与SI相关 给药后时间 15 10 5 0 0 4 8 12 16 20 24 BP mmHg Paratetal JHypertension1998 SI H SD 平滑指数 SI