高血压及其并发症的治疗

原发性高血压及其并发症的治疗 定义 原发性高血压 primaryhypertension 是一种以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征 通常简称为高血压 常与其他心血管危险因素共存 是重要的心脑血管疾病危险因素 可损伤重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 血压水平分类 血压分类和定义 原发性高血压 unknowncause 95 hypertensivedisease 继发性高血压 knowncause 1 5 1 高血压定义为收缩压 140mmHg和 或 90mmHg 2 根据血压升高水平 进一步分为1 2 3级 3 当高血压和舒张压分属于不同级别时 较高的级别作为标准 4 诊断标准适用男女两性任何年龄成年人 5 收缩压增高意义不小于舒张压增高 6 分级不分期 7 患者既往有高血压史 目前正服抗高血压药 血压虽 140 90mmHg 也诊断高血压 治疗 治疗 降压目的降低血压 使血压降至正常范围 防止或减少心 脑 肾并发症 降低病死率和病残率 治疗 降压目标一般情况 140 90mmHg老年患者SBP 150mmHg 但舒张压不能低于65 70mmHg合并糖尿病和 或肾病 130 80mmHg 治疗 低危组 可观察血压数月 改善生活方式或行为中危组 可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为高危组和极高危组 立即开始降压治疗 纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡 治疗 治疗性生活方式干预1 合理膳食 1 限制钠盐每人每日食盐量不超过6g 2 减少膳食脂肪 补充适量蛋白质 多吃蔬菜和水果 摄入足量钾 镁 钙 限制饮酒 治疗 治疗性生活方式干预2 减轻体重主要措施是限制每日总热量的摄入及适当运动 可使血压下降 改善降低胰岛素抵抗3 其他保持健康的心理状态 减少精神压力和抑郁 戒烟等 生活方式改变 治疗 降压药物治疗对象高血压2级以上 160 100mmHg 高血压合并糖尿病 或已有靶器官损害和并发症血压持续升高6个月以上心血管危险分层 高危和极高危 治疗 降压药物应用基本原则从低剂量开始治疗 逐步递增剂量最好使用长效降压药 每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案个体化 治疗 降压药物种类利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙通道阻滞剂 CCB 1受体阻滞剂 降压药物治疗种类和作用特点 利尿剂特点 广泛应用于临床预防心血管事件增加其他降压药的效果起效平稳 缓慢 持续时间长适合轻 中度高血压特别适用于老年收缩期高血压代谢方面副作用 血脂 血糖 尿酸 低钾 降压药物治疗种类和作用特点 种类 氢氯噻嗪12 5 25mgqd 双克 速尿40 100mgqd 呋塞米 安体舒通20 100mgqd 螺内酯 氨苯喋啶25 100mgqd阿米洛利5 10mgqd作用机制 排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力 保钾利尿剂不宜与ACEI联用 禁用于肾功能不全者 袢利尿剂可用于肾功能不全者 降压药物治疗种类和作用特点 肾上腺素能受体阻滞剂种类 心得安30mg 90mgtid氨酰心安25 100mgBid倍他乐克50 100mgBid比索洛尔 康可 2 5 10mgqd特点 广泛应用 安全 有效减少心血管事件的发生适用于心率较快 心律失常 中青年患者或合并心绞痛 心肌梗死的高血压患者副作用 血糖 脂代谢紊乱 支气管痉挛 心动过缓 增加胰岛素抵抗 掩盖低血糖反应等 降压药物治疗种类和作用特点 肾上腺素能受体阻滞剂降压机制 1 抑制中枢和周围的RAAS 使A 水平减少2 减少神经元释放去甲肾上腺素3 降低心肌收缩力 降压药物治疗种类和作用特点 肾上腺素能受体阻滞剂撤药综合征 不良反应 心动过缓 乏力 四肢发冷 注意禁忌症 绝对 急性心衰等 AVB 心动过缓 支气管哮喘 COPD相对 血糖及血脂的变化糖尿病的周围血管病 治疗 钙通道阻滞剂二氢吡啶类 硝苯地平控释片 30 60mgqd尼非地平30 60mgtid缓释片 20 40mgBid控释片 30 60mgqd尼群地平10mgBid尼卡地平40mgBid非洛地平 缓释 波依定 2 5 10mgqd氨氯地平 缓释 络活喜 2 5 10mgqd拉西地平 缓释 乐息平 4 8mgqd 治疗 非二氢吡啶类 地尔硫卓 合心爽 90 120mgtid地尔硫卓缓释片 合贝爽 90mgqd维拉帕米 缓释异搏定 120 240mgqd降压机制 阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌细胞钙离子内流 松弛血管平滑肌 第二代有更强的血管选择性 减轻A 和 1肾上腺能受体的缩血管效应 特点 能有效降低血压 有逆转LVH 抗心绞痛作用 无代谢副作用 适用于老年收缩期高血压 糖尿病 冠心病患者 嗜酒者 副反应 头痛 面红 水肿 心慌 钙通道阻滞剂禁用于心力衰竭和急性心肌梗死 非二氢吡啶类不适用于窦房结功能低下和房室传导阻滞 治疗 钙拮抗剂 作用机制阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌细胞钙离子内流 松弛血管平滑肌 减轻A 和 1肾上腺能受体的缩血管效应 治疗 钙拮抗剂 特点 能有效降低血压 单用疗效60 80 有逆转LVH 抗心绞痛作用 不影响糖 脂代谢 治疗 钙拮抗剂 适应症老年收缩期高血压糖尿病冠心病患者嗜酒者 治疗 ACEI 种类 名称作用时间 h 剂量 mg 排泄途径卡托普利6 1225 50bid tid肾依那普利18 245 40qd bid肾苯那普利2410 80qd肾贝那普利245 40qd肾雷米普利241 25 20qd肾福辛普利2410 40qd肾 胆西拉普利242 5 5qd肾培哚普利244 8qd肾 治疗 ACEI 作用机制 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 ACE 肾素 ACEI 另一方面 抑制激肽酶使缓激肽降解减少 使缓激肽形成 治疗 ACEI 特点 单用降压效果强对糖脂代谢无影响 尿酸起效慢 逐渐增强 2 4周达最大作用具有靶器官保护作用限盐或加用利尿剂可增强其降压效应不引起反射性心动过速 治疗 ACEI 适应症 逆转左心室肥厚 LVH 最强适用于心力衰竭和心肌梗死后肾脏保护作用 减少蛋白尿糖尿病肾病病人 改善胰岛素抵抗 治疗 ACEI 副作用 禁忌症常见副作用 干咳 约10 20 2 3月可消失严重副作用 血管神经性水肿双肾动脉狭窄 严重肾衰 高血钾 严重主动脉狭窄 梗阻性肥厚性心肌病和妊娠妇女禁用 治疗 ARB 种类 氯沙坦 科素亚 50 100mgqd缬沙坦 代文 80 160mgqd厄贝沙坦 安博维 150mgqd坎地沙坦酯4 16mgqd替米沙坦40 80mgqd奥美沙坦40 80mgqd 治疗 ARB血管紧张素 AT1和AT2受体的生理作用比较 AT1受体作用血管收缩醛固酮分泌水钠潴留刺激生长对抗凋亡促进纤维化促氧化作用 AT2受体作用抑制细胞生长促进细胞分化和凋亡介导缓激肽和前列环素产生部分拮抗AT1作用 治疗 ARB 作用机制 主要通过阻滞组织的血管紧张素 受体亚型AT1 阻断血管紧张素 的水钠潴留 血管收缩与重构 治疗 ARB 特点 基本同ACEI 但无咳嗽的副作用 起效慢 持久而平稳 持续24小时 需6 8周联合利尿剂 限盐增强疗效 治疗 ARB 不良反应 轻微而短暂 头晕 低血压 皮疹 血管神经性水肿 腹泻等 治疗 其它抗高血压药物交感神经抑制药 利血平 可乐定直接血管扩张药 肼屈嗪 1受体阻断剂 哌唑嗪 特拉唑嗪等 治疗 降压治疗方案ACEI或ARB 利尿剂优化钙拮抗剂 阻滞剂优化ACEI或ARB 钙拮抗剂优化 阻滞剂 利尿剂次要钙拮抗剂 利尿剂优化 阻滞剂 阻滞剂次要 抗高血压药物的联合治疗 联合治疗 利尿剂 ACE抑制剂利尿剂 ARB利尿剂激活RAS ACEI和ARB阻断RAS 防止钾镁离子丢失 联合治疗 利尿剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂抵销利尿剂增快心率 利尿剂抵销 阻滞剂或 阻滞剂的潴钠作用 噻嗪类利尿剂扩血管 联合治疗 钙拮抗剂 ACE抑制剂钙拮抗剂直接扩张血管 ACE抑制剂阻断RAS 扩张动静脉 保护血管组织 心 肾 均呈协同作用 联合治疗 钙拮抗剂 阻滞剂二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管 轻度增加心排血量 阻滞剂缩血管 降低心排血量 减慢心率 联合治疗 其他联合用药ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂 可乐啶 有并发症和合并症的治疗 高血压伴冠心病或MI 高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物是 受体阻滞和长效钙拮抗剂不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选 受体阻滞剂 ACEI 尽可能使用长效制剂 减少血压波动 有并发症和合并症的治疗 高血压伴心力衰竭 心功能不全却无症状的患者 推荐使用ACEI和 受体阻滞剂 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI和 受体阻滞剂 ARB以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂 不宜用钙拮抗剂 有并发症和合并症的治疗 高血压合并糖尿病高血压是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素 降压更加严格 只要有微量蛋白尿就行降压治疗 首选ACEI ARB与CCB合用 ACEI ARB能延缓糖尿病肾病的进展 减少蛋白尿 ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿 不宜应用大剂量利尿剂和 阻滞剂 有并发症和合并症的治疗 高血压伴脑血管病 急性中风时 迅速降压的风险和益处不明 过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生 美 欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快 WHO建议 在急性脑血管病时 血压低于210 130mmHg者暂不降压 平均动脉压不应低于130mmHg JNC7指出 可以在卒中后48h缓慢将血压控制在160 100mmHg ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率 顽固性高血压 概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理 必须包括利尿剂 的降压药物 血压仍 140 90mmHg 发生率 5 18 顽固性高血压中以原发性高血压为主 90 继发性高血压大多表现顽固性高血压 顽固性高血压 原因 1 血压测量错误 袖带大小不合适 袖带置于衣服之外 放气速度过快 听诊器置于袖带内 在袖带上加压 假性高血压等 假性难治性高血压 血压明显高但是无靶器官损害 多在无明显降压时产生头晕 乏力等低血压症状 肱动脉处有钙化证据 肱动脉压高于下肢血压 重度单纯收缩期高血压 顽固性高血压 2 降压方案不合理 药物联合不合理 患者不良反应 无利尿剂 3 药物干扰降压作用 非类固醇性抗炎药引起水钠潴留 某些药有升压作用等 4 容量负荷过重 肥胖 糖尿病 肾脏损害 慢性肾功能不全 食盐过多 5 胰岛素抵抗 发生在肥胖 糖尿病患者 6 继发性高血压 原醛 肾动脉狭窄 老年隐性甲减 其他 酗酒 重度吸烟等 高血压急症 高血压急症 血压显著升高伴有急性进行性TOD 如高血压脑病 心肌梗死 不稳定性心绞痛 肺水肿 子痫 脑卒中 头部创伤 致命性动脉出血或夹层动脉瘤 需静脉用药 在30 60分钟内使动脉血压降低到安全水平高血压亚急症 血压显著升高但不伴有严重临床症状和进行性TOD 通常不需住院 但应立即联合使用口服降压药治疗 一般要求在24小时内将血压降低到安全水平 高血压急症 Emergencies 急进性 恶性高血压 伴视乳头水肿 高血压合并脑损害 高血压脑病 缺血性脑中风伴严重高血压 颅内出血 蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离 急性左心衰 急性冠脉综合征 冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎 急性肾功能不全 肾移植后的严重高血压 高血压急症 Emergencies 儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象 过量使用拟肾上腺药物 可卡因等 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术 术后高血压 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄 高血压亚急症 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压 如近期的择期手术 妊娠高血压 近期血压明显升高达到或超过200 120 mmHg 有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 血压达到或超过220 130 mmHg 无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据 需要在24 48小时降低血压到安全的水平 收缩压或舒张压任一项达到即成立 高血压急症 治疗原则 一 迅速降低血压 口服 如果病情允许 或静脉给予降压药 监测血压 二 控制血压 头24小时降低血压20 25 48小时血压不低于160 100mmHg 1 2周降至正常 避免出现重要脏器供血不足 三 合理选择降压药 四 避免使用的药物 利血平肌注 强利尿剂 除非有心衰等强制症 高血压急症 治疗原则4 控制血压 分三步第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右 或将收缩压降低25 左右 特殊情况 如急性主动脉夹层撕裂患者 第一步降压就应达到120 80mmHg以下或更低水平 而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重 具体见后述 高血压急症 治疗原则4 控制血压 第二步 当达到第一步降压目标后 应放慢降压速度 逐步减慢静脉给药的速度 同时应开始加用口服降压药 逐渐将血压降低到第二个目标 是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定 高血压急症 治疗原则4 控制血压 第三步 对于原发性高血压患者 在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生 对继发性高血压 治疗原发病是根本 如嗜铬细胞瘤的手术治疗 但有些继发性高血压原发病不能根治 如某些肾性高血压 也需要长期口服降压药物治疗 高血压急症降压治疗的三个步骤 第一步时间是30 60分钟 第二步时间是机动的 要根据具体病情决定 第三步则是长期的MBp12NormalLine3 hours 高血压急症的常用注射药物 硝普钠Nitroprusside静脉点滴0 5 10 g kg min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5 100 g min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12 5 25mg 次静脉点滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0 5 6 g kg min5 15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100 300 g kg min1 2min起效负荷量 500 g kg min维持量 300 g kg min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1 0g 次 加液体20ml缓注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸镁10mlim 静脉点滴10 硫酸镁10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20 80mg 次 舌下含服的药物 1 心痛定 硝苯地平 心痛定5 10mg舌下含服有明显的快速降压作用 由于方法简便 作用肯定 曾经被广泛用于快速降低血压 临床应用发现大约50 的病例出现不同程度的副作用 如剧烈头痛 心动过速 低血压 晕倒 诱发心绞痛 诱发心肌梗死等 且由于作用时间短 剂量不易掌握 治疗后血压不易稳定 因此 目前多数学者已不主张使用 舌下含服的药物 2 硝酸甘油每次0 6 1 2mg舌下含服 3 5分钟起效 舒张压可降低10 20mmHg 收缩压可降低10 30mmHg 作用比较肯定 但作用时间短暂 应使用其它药物配合 部分人用药后出现头胀等不适 注意有极少数人对硝酸甘油敏感 含药后血压过度下降 出现头晕 心慌等症状 舌下含服的药物 3 卡托普利 开搏通 舌下单次剂量12 5 50mg 约5 15分钟起效 可使收缩压和舒张压明显下降 据报总有效率可达95 作用可维持3 6小时 其疗效肯定且不引起心动过速 副作用很少 偶见皮疹 味觉异常 低血压等 与其他ACEI相似 连续用药部分病人出现干咳 严重肾功能不全 肾动脉狭窄者禁用 几种常见高血压急症处理原则 高血压脑病高血压脑病是排除性诊断 需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血最常见的症状 严重头痛 呕吐 视力障碍 神志改变 血压严重增高 达250 150mmHg眼底常有出血 渗出和视乳头水肿 脑出血 起病急 患者呈现剧烈头痛 恶心 呕吐 很快进入昏迷 或出现偏瘫 视神经乳头水肿 脑脊液压力高 有的呈血性脑脊液治疗紧急度 6 48h降压目标 SBP 180mmHg和 或 MAP 130mmHg左右 没有明确的降压目标 个体差异区别对待 药物选择 乌拉地尔 尼卡地平 拉贝洛尔等处理较脑梗塞积极 要避免血压下降幅度过大 降低颅内压为重 缺血性脑卒中 卒中后血压升高可能是由于应激 膀胱充盈 疼痛 先前存在的高血压 对于低氧的生理性反应或颅内压升高等原因所致降压要比脑出血宽松 大多数患者可能不经任何特殊降压治疗就出现血压下降当患者转移至安静的房间 膀胱排空 疼痛被控制或休息后 血压常会自然下降 此外 降低颅内压也可能致血压下降 缺血性脑卒中 当没有其他器官功能障碍需要迅速降低血压者或不需要溶栓治疗时 目前还没有科学的根据或临床证实 降低急性缺血性卒中患者的血压对患者有利 反而可能降低脑灌注 在多数情况下不应降低血压 缺血性脑卒中 当SBP 220mmHg或DBP 120mmHg时 需降压治疗 准备溶栓治疗时血压应控制在SBP 185mmHg或DBP 110mmHg 国内一般主张SBP 200mmHg或DBP 110mmHg时 应予降压治疗 但降压速度应慢 过度降压是有害的 因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的面积药物选择 硝普钠 拉贝洛尔 乌拉地尔 尼卡地平等 口服药可选用卡托普利或尼卡地平 急性冠脉综合征 治疗紧急度 1h降压目标 尽快将血压降至正常药物选择 硝酸甘油 艾司洛尔 乌拉地尔 尼卡地平等开通病变血管 心肌再灌注治疗也是非常重要 注意血压太高不能溶栓BP 160 95mmHg比较安全 最好 140 95mmHg 急性冠脉综合征 硝酸甘油静脉点滴 剂量达到30 g min血压仍不能达标 加用乌拉地尔 早期开始使用ACEI和 受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂 急性左心衰 治疗紧急度 1h降压目标 正常值药物选择 硝酸甘油 速尿 吗啡 硝普钠 乌拉地尔 洋地黄制剂等 扩张静脉血管和减轻心脏后负荷是选药的关键 通常静脉使用较大剂量的髓襻利尿剂 速尿 和硝酸酯类药物 急性主动脉夹层 一旦疑诊主动脉夹层 必须立即使患者血压降至正常偏低水平 如90 110 60 70mmHg治疗紧急度15 30min选用药物时必须牢记 主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度 速率及每搏输出量 药物必须有助于降低这三个因素 急性主动脉夹层 血管扩张剂加 受体阻滞剂是标准的治疗方案 可选用硝普钠 美托洛尔 艾司洛尔 乌拉地尔等当血压达到目标范围时 应加用口服降压药物 偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低 急性肾功能衰竭 治疗紧急度 24 48h降压目标 正常值药物选择 乌拉地尔 速尿 拉贝洛尔等 子痫和先兆子痫 治疗紧急度 24 48h降压目标 正常或接近正常 当孕妇SBP 170 180mmHg或DBP 105 110mmHg时 静脉用降压药 在分娩前保证DBP 90mmHg 否则增加胎儿死亡风险硫酸镁 甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择 在监护下可选用拉贝洛尔 尼卡地平 硝普钠因给胎儿带来不利影响 一般不作为一线药 禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用 因二者联合阻滞钙离子通道 有神经肌肉阻断和低血压反应 子痫和先兆子痫 注意 子痫的治疗不光是降低血压 应及时控制抽搐 如安定5 20mg静脉注射 降低颅压 如20 甘露醇125 250ml快速静脉滴注 及其他对症治疗 如吸氧 镇静 支持疗法 继发性高血压 继发性高血压 肾实质性高血压病因 急 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加 以及RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 诊断及鉴别诊断 根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断 注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 继发性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压 病因 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断 继发性高血压 原发性醛固酮增多症病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症 血压轻 中度升高 实验室检查低血钾 高血钠 代碱 血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多等 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 继发性高血压 嗜铬细胞瘤发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺诊断 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗 面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声 放射性核素 CT或磁共振等可作定位诊断 继发性高血压 皮质醇增度症病因及发病机理 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤 引起糖皮质激素过多所致 诊断 高血压同时有向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高等表现 24小时尿17羟和17酮类固醇增多 昼夜节律消失 CT 放射性核素可明确病变部位 继发性高血压 主动脉缩窄病因 先天性或多发性大动脉炎 诊断 上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低 腹部听诊血管杂音 胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹 主动脉造影可确定诊断