腹腔镜技术在小儿泌尿外科的应用

腹腔镜技术在小儿泌尿外科的应用 陈从波湖北医药学院附属太和医院泌尿外科 腹腔镜技术在成人外科领域已经得到广泛应用 具有创伤小 患者恢复快等优点得到了广大医师及患者的认可腹腔镜技术在小儿外科领域的应用是一个新的课题 受各方面条件限制 儿童腹腔镜技术开展与成人泌尿外科比较相对显得缓慢 手术种类较少 手术难度 精度要求更高 腹腔镜技术在小儿泌尿外科最开始运用于性腺探查Cortesi等于1976年首次将腹腔镜应用于扪及不到睾丸的隐睾患者诊断性探查 其主要目的在于确定睾丸的位置我国小儿腹腔镜虽然早在1981年就由其首倡者s l gans亲自携带器械传入北京 然而真正开始临床手术是在2000年以后 小儿泌尿外科腹腔镜手术优点 诊断准确率高诊断效率高多角度 视察 可从不同角度和方向检查 甚至可以看到一些很深的位置 达到直观检查的效果 眼见为实 探索 发现 每一位外科医生职业生涯中充满探究真相的欲望 小儿泌尿外科腹腔镜手术优点 创伤小 出血少 痛苦小 恢复快腹腔镜手术是真正微创手术的代表 腹腔镜外科手术具有微创的特点 表现在伤口局部和全身脏器功能两方面腹壁戳孔小 3 10mm不等 没有大的切口 不切断肌肉 创伤大为减小 术中基本不出血 术后恢复轻松 戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少腔镜手术在密闭的盆 腹腔内进行 内环境干扰小 患者受到的创伤远远小于开腹手术 小儿泌尿外科腹腔镜手术优点 腹腔镜手术引起的全身反应研究日益增多 手术创伤引起的全身反应主要表现在 神经体液系统 免疫系统 脏器功能的恢复近年对全身的应激反应和免疫功能的影响有较多研究 结果也令人鼓舞 1998年Kuntz 2002年Burpee以及2003年Whelan的研究结果均显示 腹腔镜外科手术引起的机体应激反应明显低于开腹手术 小儿泌尿外科腹腔镜手术优点 治疗效果优于或等同于传统开放手术 无论是器官切除还是修复 重建腹部美容效果好传统手术疤痕呈长线状 小儿泌尿外科腹腔镜手术多经脐周戳孔 利用肚脐隐蔽性 术后不留明显疤痕 愈合后不影响美观 对儿童心理健康影响小 从事形体艺术影响小 开展情况 性别畸形各种类型的两性畸形严重的尿道下裂 单孔即可完成 隐睾探查及隐睾松解固定术 许多国家的指南 如AUA EUA CUA指南 都推荐腹腔镜下隐睾探查为不能触及睾丸的隐睾诊断的 金标准 其主要目的在于确定睾丸位置 准确率达100 亦有助于判断睾丸本身有无发育缺陷或睾丸缺如 如睾丸缺如 可避免腹股沟及腹腔的手术探查 尤其是过去常规开放手术探查难以确认的仅有输精管盲端或未发育的睾丸 隐睾松解固定术腹腔镜下睾丸松解更加安全可靠 手术成功率高于开放手术主要得益于视野更清晰 分离更广泛 能分离更高位的睾丸血管 最大可能地将睾丸无张力下降到更低的位置腹腔镜下可以保留更多的侧支血供 效果优于开放手术双侧隐睾可以同时手术不必增加Trocar 腹腔镜下肾切除术适应症 重度肾积水 肾功能丧失发育不良肾脏重复肾及重复输尿管切除肾脏恶性肿瘤根治性切除 如肾母细胞瘤优势 腹腔空间大 操作方便小儿肾脏肾周脂肪少 周围附着组织少 肾蒂细 切除容易术前具体部位诊断不清的异位发育不良肾 腹腔镜下寻找有特别的优势 避免了盲目的常规大切口探查畸形输尿管的全程切除优势明显经后腹腔途径理论上可减少肠黏连机会 但实际运用中与经腹腔途径差异不大 泌尿系结石适应症 输尿管中 上段结石腹腔镜下输尿管切开取石肾盂结石腹腔镜下肾盂切开取石膀胱结石腹腔镜下膀胱切开取石 腹腔镜下肾盂输尿管成形术肾盂输尿管连接部梗阻 UPJO 是小儿肾积水的最常见病因 可见于各年龄组 腹腔镜下肾盂输尿管成形术有经腹腔和经后腹腔两种途径 小儿腹腔操作空间小 技术要求高 需要熟练的腹腔镜操作技能 腹腔镜下输尿管成形 输尿管膀胱再植术适应症 先天性巨输尿管症由于输尿管末端肌肉结构发育异常 环形肌增多 纵形肌缺乏 导致输尿管末端功能性梗阻 输尿管 肾盂严重扩张 积水输尿管下段狭窄输尿管阴道瘘 腹腔镜下疝囊高位结扎术适应证 小儿疝交通性鞘膜积液复发性交通性鞘膜积液或小儿疝 经脐单孔腹腔镜手术 双侧可以同时完成 术中可以发现隐性疝或隐性鞘状突未闭 其他肾上腺肿瘤异位嗜铬细胞瘤 副神经节瘤 腹膜后肿瘤精索静脉曲张 小儿泌尿外科腹腔镜特点操作空间小 成人气腹容积约2 5 5L 10Kg小儿约0 9L多数选择经腹腔途径操作 腹壁薄 Trocar不易固定气腹压力低 6 10cmH2O 腹腔前后间距离小 肝脾位置低 插入气腹针或Trocar时容易发生意外损伤小儿器官组织脆弱 容易损伤小儿输尿管管腔狭小 腔镜下吻合技术要求较高 儿童并不是成人的缩小版 儿童机体脆弱 对于全麻 出血 电解质紊乱等的耐受能力差 开展小儿泌尿外科腹腔镜有以下难点及要求手术医师的要求更为严格对于小儿泌尿外科腹腔镜手术医师要求具有较为熟练的开放手术经验以及熟练的腹腔镜手术经验 由于小儿的生理特点 手术时间不能太长 应严格把握手术指证 首先开展已定型 简单手术 熟练后开展重建类手术 器械 设备需要专业化儿童腹腔及腹膜后腔均较成人小 最好能配备小儿泌尿外科腹腔镜专用器械 可以减少创伤 短小 精细的设备也利于手术操作 以往成人腹腔镜手术所使用的戳卡 超声刀需要进一步 缩小 麻醉管理要求更高由于小儿腹腔容积小 小儿以腹式呼吸为主 腹膜吸收CO2快以及对缺氧的耐受性差 麻醉期间控制呼吸 轻度过度通气以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响 加强监测 注意保暖 谢谢