肺结核咯血的治疗

1 2 咯血是肺结核常见急症之一 其发生率占20 90 大量咯血可造成窒息或严重失血性休克 但病人多死于窒息 而非失血本身 3 1 定义 咯血是指气管 支气管或肺实质性病变引起的出血 经口腔咯出 鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔内出血不属于咯血 2 分类 咯血量的多少视病因或病变性质而异 小则仅出现痰中带血 多则可见大口溢出 一次可达数百毫升 4 1 血痰或血染痰 痰中带血丝或点状血块 或痰被染成红色 但以痰为主 2 小量咯血 一次或24小时内咯血量在100毫升以内 3 中量咯血 一次咯血量在100毫升以上 或24小时内咯血总量在300毫升以内 5 4 大咯血 来势较猛 一次咯血量在200毫升以上 或24小时咯血总量在600毫升以上 大咯血可导致窒息 休克 感染和病灶播散 甚至危及生命 6 临床表现 1 症状 咯血前病人常有咽喉部发痒 胸内发热等自觉症状 咯血的特点是随咳嗽咯出和痰液相混 呈鲜红色或暗红色 当大量咯血时 病人连声咳嗽 整口咯血 含较多泡沫成分 出血凶猛时泡沫成分会明显减少 短时内咯血量可达200 600ml以上 如在大咯血过程中 突然 7 咯血停止 出现精神呆滞 张口瞠目 呼吸急促 口发绀 甚至有昏迷 抽搐 尿失禁等症状 则为窒息的表现 少数体质虚弱 咳嗽反射差或精神高度紧张或肺功能很差的病人 虽然咯血量不大 也可发生窒息 大咯血导致失血性死亡少见 临床表现 8 2 体征 咯血病人主要体征是在出血侧胸部可听到水泡音 这在临床上是判断出血部位有一定的帮助 但肺部湿罗音受多种因素影响 当两肺都能听到湿罗音时 判断哪侧肺出血就困难 因此 临床上要结合病史综合分析 临床表现 9 3 辅且检查 X线胸片 CT MRI 纤支镜等检查可明确诊断 并可判断出血部位 咯血期间主要作血常规和凝血机制方面的检查 根据血红蛋白及红细胞变化判断失血情况 同时排除凝血功能障碍引起的失血 咯血停止后重点做痰液检查 除检查痰结核菌外 还应做其它微生物检查如其它细菌 真菌等 还应做细胞学检查 临床表现 10 治疗 1 一般治疗1 安慰病人 消除紧张及恐惧心理 鼓励病人在不用力咳嗽情况下 将血块咳出 不可屏气 2 中量以上咯血 应绝对卧床休息 取出血侧卧位 头转向一侧 有利于血的咯出 防止血液流向健侧而 治疗 而导致病灶播散 如出血侧难于确定则取平卧 绝对不能取坐位 半坐位或头高位 以防止体位不当导致窒息发生 3 咳嗽剧烈妨碍止血时 可临时予以可待因15 30毫克口服 但用药期间要注意观察病人的呼吸情况 如有异常立即停药 并做好人工通气的抢救准备 11 治疗 4 对精神过度紧张的病人 有肺功能良好的情况下 可予以适当镇静剂如安定等 5 大咯血期间暂禁食 咯血停止后 也不能立即予以较烫的食物和饮料 只能用温良 清淡的流质饮食 12 治疗 6 对大咯血患者 要密切观察生命令体征 神志等的改变 并保留一条大的静脉通道以备抢救药物的及时输入 7 有呼吸功能不全可予以低流量吸氧 8 反复大量咯血的病人 可少量多次输血 每次输血量200毫升左右如失血过多致血压下降 可适当增加输血量 13 治疗 2 止血治疗A止血药的应用 一般包括抗纤维蛋白溶解止血药与作用于血管 血小板止血药两类 由于肺结核咯血发生主要是肺内病变导致血管受损 而出凝血机制障碍引起的咯血则极为罕见 因此临床上除脑垂体后叶 14 治疗 素等少数止血药 大多数一般止血药物的止血效果不明显 故在这里 我着重讲对肺结核咯血作用比较理想的药物 下面几种均为作用于血管的药物 15 治疗 1 垂体后叶素该药内含催产素及加压素两种主要成分 其中加压素能直接兴奋血管平滑肌 使小血管收缩 不但肺血管收缩 且肺循环血量也可同时降低 止血效果迅速 有效率达81 左右 一般用量10 20U加入10 葡萄糖500ml缓慢 16 治疗 静滴 如咯血凶猛 首先用5 10U加入葡萄糖或生理盐水30ml缓慢静注 继之10 20U加入10 葡萄糖500ml缓慢维持静滴 咯血停止24小时以上可停药 高血压 冠心病 肺心病 心衰者原则上禁用 孕妇则绝对禁用 不良反应有头痛 腹痛 17 治疗 面色苍白 心悸 出汗等 如出现不良反应可减慢滴速 不能耐受者换药 个别有过敏反应者 立即停药 2 阿托品作用机理是通过扩张血管减少回心血量 降低肺循环压力 减少肺血流量而达到止血目的 18 治疗 主要用于小量和中量咯血 使用方法 阿托品1mg肌注 若2 3H仍有咯血 再肌注0 5mg 每6小时 常见的不良反应是口干 心悸 瞳孔散大 视力模糊 皮肤干燥等 3 莨菪碱 654 2 能阻断迷走神经节后纤维末梢释放的乙酰胆碱 解 19 治疗 除血管平滑肌痉挛 使四肢血管偏于扩张 瘀积在肺的血液流转至四肢及其它部位 起到 内放血 的作用 从而降低肺循环压力达到止血目的 文献报道 654 2与消心痛联合应用效果更好 使用方法654 2注射液5 10mg肌注 1 2次 日或 20 治疗 20 30mg加入5 葡萄糖液500ml 静滴 5 8ml min 1次 日 消心痛片10 20mg 口服 TID或QID 其不良反应与阿托品相似 4 酚妥拉明 受体阻滞剂 能直接扩张血管 使肺动脉压和肺静脉压同时下降 可减轻肺循环瘀血 适合用于合并心力衰竭的咯血患者 血容量不足时慎用 21 治疗 使用方法5 10mg静注或10 20mg加入5 葡萄糖溶液500ml静滴 5 8ml min 1日一次 常见的不良反应有体位性低血压 眩晕 腹痛 腹泻 恶心 呕吐和诱发溃疡等 严重者可有心率加快 心律失常 心绞痛等 5 普鲁卡因抑制血管运动中枢 兴奋迷走神经 扩张外周血管 减少肺循环血量 降低肺动脉压力而达到止血作用 22 治疗 使用方法300 500mg加入5 葡萄糖溶液500ml 16滴 分 咯血停止24小时以上可停药 有人认为普鲁卡因加入生理盐水效果更好 理由是葡萄糖可能会降低普鲁卡因的疗效 而体内钠离子的增加 可改变血管的顺应性 本品用量过大 注入过快 可出现眩晕 震颤 兴奋 惊厥以至昏迷 23 治疗 B 镇静类药物的使用 冬眠二号 是由杜冷丁50mg 异丙嗪25mg 氯丙嗪25mg组成 本药扩张静脉和外周小动脉 减少心脏前后负荷 降低肺动脉压支气管动脉压而达到目血目的 同时还可解除咯血患者的焦虑 紧张 恐惧的症状 使用方法用以上三药加入生理盐水9ml 每次肌注2ml 2 4小时一次 24 治疗 咯血停止后继续用三天 如5天后无效则停药 或加入5 葡萄糖溶液500ml中静滴 20滴 min左右 用药过程中每20min监测血压 呼吸 脉搏一次 对肺功能较差及严重肝肾功能衰竭者禁用 氯丙嗪有报道 单用小量氯丙嗪治疗咯血也可得较满意的疗效 止血机制同上 用法 10mg 肌注 每4 6小时一次 25 治疗 C 激素类药物激素类在肺结核咯血中的作用有 具有非特异性抗炎 抗过敏的作用 稳定细胞膜 减轻局部炎症反应 降低毛细血管通透性 降低肝素水平 缩短凝血时间 改变血管壁反应性 收缩毛细血管达到目血目的 方法 地塞米松5mg加入葡萄糖20ml静注 6H一次 咯血稳定后改为每日2 3次 26 治疗 若痰中仍带血者 可改为0 75mg PO TID 维持3 5天 或强的松每日30mg口服 疗程1 2周 不宜长期大量应用 肺结核应用激素时 一定要在强有力的抗结核治疗下谨慎使用 27 治疗 D 纤维支气管镜用于咯血的治疗 局部止血法 对内科保守治疗无效 又无手术条件的患者 可通过纤支镜 在吸净支气管内积血后 直接向出血灶滴入0 1 肾上腺素或0 3 0 5 的去甲肾上腺素或凝血酶200U 加生理盐水14ml稀释后支气灌注 28 治疗 气囊导管堵塞法 经纤支镜将气囊导管送入相应的出血部位 然后充气或注入生理盐水 使气囊膨胀堵塞出血支气管 既可防止血流入其它支气管 又起到压迫止血作用 24小时后放松气囊 观察无出血后拨管 冷盐水灌洗法 4度冷盐水500ml或加肾上腺素4mg分次注入出血肺段停留 29 治疗 1分钟后吸出 多数出血可停止 冷刺激可使肺血管收缩 并引起低温性炎症血管再生区域血管痉挛而止血 此法适用于支气管血管瘘所致的大咯血 E 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞是近年来发展较快的介入性放射学技术 对于支气管动脉损害的大咯血栓塞止血成功率达90 左右 该项技术的发展提 30 治疗 高了大咯血的治愈率 降低了死亡率 为手术争取了时间 F 外科手术治疗经以上内科治疗措施仍不能止血 无心肺功能不全者 可考虑手术切除病灶 适应症 24小时咯血量超过600ml 咯血速度快 16H内咯血量超过600ml 临床上有咯血引起窒息及休克的可 31 治疗 能者 一叶或一侧肺有慢性不可逆病变 而对侧肺组织正常或病变稳定者 禁忌症 晚期肺癌大咯血 二尖瓣狭窄引起的大咯血 有全身出血倾向者 全身情况极差或心肺功能代偿不全 以及术前无法确定出血部位 32 33 治疗 当然 肺结核并咯血 病因是结核菌感染所致 除止血治疗外 抗结核治疗是根本措施 否则难于达到预期目的 34 谢谢 Thanks 右江民族医学院附属医院