高血压合并糖尿病规范化治疗

高血压合并糖尿病的规范化治疗 刘女士只重降糖不重降压 造成并发症 真应该早点吃降压药 刘女士患糖尿病和高血压多年 她觉得糖尿病更严重 只重视降糖治疗 对生活方式和降压治疗并不注重 不久前又诊断出了蛋白尿肾病 专家告诫 高血压合并糖尿病应综合治疗 糖尿病和高血压常常合并存在 对心脑肾等靶器官具有极强的危害性 降糖和降压治疗同等重要 除此之外 还要改善生活方式 干预其它心血管危险因素 目录 高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗 我国糖尿病患病率在迅速增长 中华医学会糖尿病分会 超过60 的糖尿病患者合并高血压 SingaporeMedJ2008 49 11 868 873 12 7 16 6 8 1 10 3 0 4 8 12 16 男性 女性 患者比例 糖尿病 糖尿病合并高血压 63 8 62 1 合并高血压的糖尿病患者比例 N 19 374 纳入健康体检19374例 年龄在60岁及以上的人群 观察高血压和糖尿病的患病率 知晓率 控制率 我国门诊超过1 3的高血压患者合并糖尿病 胡大一等中华心血管杂志2010 38 3 230 238 一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查 累计收集心内科 肾内科 内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例 高血压合并糖尿病患病率37 2 目录 高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗 高血压合并糖尿病的诊断 糖尿病诊断标准 高血压诊断标准 注 无糖尿病症状者 需改日重复检查 空腹状态指至少8小时未进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低 a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2小时血糖 12 2mmol L 糖耐量减低 2小时血糖 8 9mmol L且 12 2mmol L 注 无在静息 安静 状态下 进行非同日三次血压测量 均达到上述标准可诊断为高血压 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 高血压合并糖尿病 均属于 高危 人群 高血压患者心血管风险水平分层 中国高血压防治指南2010 糖尿病 高血压 事件风险显著增加 糖尿病一旦合并高血压 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的 倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7 2倍 中国高血压防治指南2010 1 1 2 高血压合并糖尿病的其它危险因素 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预 多种心血管因素的综合干预措施 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 建议多重心血管危险因素综合管理应包括 生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 饮食 合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石 也是降低心血管风险的有效措施 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 饮食 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 规律运动 中国高血压防治指南2010 中国高血压防治指南 2009年基层版 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 控制体重 中国高血压防治指南2010 戒烟 中国高血压防治指南2010 不良情绪矫治 精神状况检查 量表测评 焦虑 抑郁等心理疾患 疾病相关性精神紧张 正常 非药物或药物治疗 重症患者 精神心理科医生协助诊治 病情评估的常规内容 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 降糖治疗的目标值 HbA1c是血糖控制的金标准 2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为 7 0 基于以下原因 与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明 HbA1c降至7 0 时微血管并发症已明显降低 进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现 病程较长 携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中 进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 注 HbA1c 糖化血红蛋白 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 高血压是最重要的心血管疾病危险因素 中华心血管病杂志 2006 34 12 1133 8 中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 n 30378 降压获益及降压目标 临床研究证据降压目标一般糖尿病患者 130 80mmHg 老年或伴严重冠心病 140 90mmHg 中国高血压防治指南2010 ACCORD研究 降压药物的应用时机 BP 140 90mmHg或有蛋白尿 非药物治疗3个月血压仍未达标 非药物治疗 药物治疗 SBP 130 139mmHg或DBP 80 89mmHg 高血压合并糖尿病 中国高血压防治指南2010 中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物ARB ACEI不仅有效降压 而且有效改善糖代谢 并可显著减少尿微量白蛋白排泌 延缓肾脏损害的进展等 因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症 特别是肾脏损害 防治方面 ARB类药物具有更充分的研究证据 推荐首先选用 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 83 使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高 使系膜细胞合成Ang 增多 RAS激活 血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋 血压升高 糖尿病肾病 RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展 糖尿病时肾脏局部的Ang 降解速度减慢 高血糖 肾脏局部产生的Ang 可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害 促进蛋白尿的形成 赵俐丽 国外医学老年医学分册 2008 29 4 168 72GracianoML etal JAmSocNephrol 2004 15 7 1805 15 RAS抑制剂 新一代降压药物降压同时全面保护心肾 RAS激活 赵俐丽等 国外医学老年医学分册 2008 29 4 168 72BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89 血管紧张素原 肝脏 血管紧张素I 血管紧张素II 肾素 ACE RAS和血管紧张素II生成及作用 ACE 血管紧张素转换酶 主要存在于肺部 但在身体其它部位也有存在 同时使缓激肽失活 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89 肾素 将血管紧张素原分解成血管紧张素I 血管紧张素原 主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 AT1 AT2 其它AT受体 直接途径 非ACE途径 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I ACE 血管紧张素II AT1 AT2 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 直接途径 ARB 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血压升高 血压降低 非ACE途径 其它AT受体 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89HoustonMillerN etal NursResPract 2010 2010 101749 ARB特异性阻断AT1 不影响AT2降压更完全 同时保护靶器官 ARB 血管紧张素II受体阻滞剂 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I ACE 血管紧张素II AT1 AT2 直接途径 ACEI 缓激肽 降解产物 咳嗽 血管神经性水肿 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血压升高 血压降低 非ACE途径 其它AT受体 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89HoustonMillerN etal NursResPract 2010 2010 101749 ACE ACEI阻断不完全 且会产生干咳等副作用 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 安博维起效迅速 第2周降低收缩压达13mmHg 2周 8周 12 7 9 5 20 3 14 6 0 5 10 15 20 与基线相比血压下降值 mmHg 收缩压舒张压 黄洁等 ChineseCirculationJournal 2001 16 2 94 96 研究简介 图中所示的研究是一项随机对照研究 入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组 150mg每日一次 和贝那普利组 10mg每日一次 治疗4周后 SeDBP 90mmHg的患者剂量加倍 继续服用四周 评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性 PetrellaR etal ClinTher 2011 33 9 1190 203 安博维降压达标率显著高于其它ARB 一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成年高血压患者 比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率 观察ARB ACEI 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂5种常见的单药治疗的血压达标率 以及各种ARB单药治疗的血压达标率 与基线相比血压下降值 mmHg 04812 安博维降压疗效与氨氯地平相当 收缩压 舒张压 12 2 12 9 4 9 6 安博维150mg N 89 氨氯地平5mg N 92 NeutelJM et al JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2005Sep 6 2 84 9 P 0 885 P 0 806 研究简介 多中心 随机 双盲 平行研究 经过3周 单盲 安慰剂导入期后 181例患者1 1随机接受安博维150mg和氨氯地平5mg 治疗4周 观察4周后两组的血压变化情况 安博维可显著改善胰岛素抵抗 研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者 接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg 天 治疗12个月 HOMA HomeostasisModelAssessment 用于评价胰岛素敏感性 HOMA指数越高 提示胰岛素抵抗越严重 HypertensRes2006 29 849 856 与基线比较 P 0 05 P 0 01 6 9 6 2 5 7 86420 基线 6个月 12个月 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调 及早联合降压 联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20 10mmHg 可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标 若患者能够耐受 血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 中国高血压及糖尿病指南对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐 2010中国高血压防治指南 血压 140 90mmHg的患者 应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗 伴微量白蛋白尿的患者 也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI 对肾脏有保护作用 且有改善糖脂代谢的好处 需要联合用药时 也应当以其中之一为基础 2010中国2型糖尿病防治指南 如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即 140 90mmHg 即应开始药物治疗为达到降压目标 通常需要多种降压药物联合应用 联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物 可以联合使用CCB 利尿剂等 厄贝沙坦 氢氯噻嗪双重排钠扩血管协同增效强效降压 孙宁玲主编 高血压治疗学 北京 人民卫生出版社 2009 安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 阻断AT1受体 抑制水 NA 重吸收 降低血管平滑肌细胞内NA 含量 扩张外周血管 抑制醛固酮释放 促进排NA 促进水 NA 排泄 降低血容量 扩张外周血管 强效降压 安博诺 起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者有效降低收缩压达27mmHg INCLUSIVE研究 单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者 NeutelJMetal PostgradMed2011 123 4 126 34 0 10 20 30 收缩压 舒张压 26 9 17 8 治疗7 8周后与基线相比血压下降数值 mmHg 安博诺 治疗高血压合并糖尿病患者达标率高 63 1007550250 77 达标率 SowersJR etalJofClinHyper2006 8 7 470 480 DBP 80mmHg 代谢综合征患者N 345 糖尿病患者N 227 INCLUSIVE研究亚组分析 安博诺对血钾的影响 0 1mEq L1 KocharM etalAJH1999 12 8 797 805孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 厄贝沙坦可抵消12 5mgHCTZ对血钾的影响 使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导的低钾血症3联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS系统 逆转与利尿剂有关的钾的丢失3安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义 安博诺说明书 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 血脂管理 一 改善生活方式控制饮食总热量摄入 将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL C1 0mmol L 40mg dl 男性 或1 3mmol L 50mg dl 女性 药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3 4月后 血脂水平不能达标 则考虑药物治疗 首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病 无论其血脂水平如何 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 血脂管理 二 高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证 1 确诊CVD者均需应用他汀 无论血脂水平如何 2 无CVD但 40岁均需用他汀 无论血脂水平如何 3 无CVD且年龄2 6也建议用他汀 4 若他汀用至最大耐受剂量但LDL C仍未达标 可以LDL C降低30 40 为治疗目标 5 由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益 一般不建议联合使用调脂药物治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 蛋白尿定义 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154DiabetesCare 2009 32 SUPPL1 s1 s98 MAU检测常用两种方法 1 采集任意时刻尿样 清晨首次尿最佳 检测UACR 若UACR为30mg g 300mg g即可诊断为MAU 此方法较为简便 因此推荐作为首选方法 2 留取24h尿样检测MAU 若尿白蛋白排泄量为30mg 300mg 24h则可诊为MAUMAU的诊断通常以3个月内2 3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础 MAU的检测方法 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 微量蛋白尿发生率 高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44 DEMAND研究中国数据 MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 高血压 糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图 出现MAU 无论血糖 血压水平如何均应首选ARB ACEI治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 IRMA2 IDNT 微量白蛋白尿 蛋白尿 安博维全程肾脏保护研究证据 ParvingH H etal NEnglJMed2001 345 870 78LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 851 60 0 15 30 45 38 安博维300mg 安博维150mg 对照组 24 2 尿白蛋白排泄率 IRMA 2研究证实安博维有效降低微量白蛋白尿 P 0 001 ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 78 IRMA 2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者 患者随机分组 分别接受安博维300mg 150mg每天一次或对照组治疗 平均随访时间2年 主要终点是出现大量蛋白尿 研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物 以使各组获得相同的目标血压 0 12 24 36 23 35 P 0 004 安博维vs氨氯地平 P 0 006 心肾终点事件降低比例 IDNT研究证实比CCB更有效降低心衰风险和肾脏终点事件 心衰风险 安博维vs氨氯地平 肾脏终点事件 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 12 851 60TomasBerl etal AnnInternMed 2003 138 542 49 研究入选了1 715名高血压合并糖尿病肾病 尿蛋白 900mg 天 患者 患者随机分组 分别接受安博维300mg 氨氯地平10mg每天一次或对照组治疗 平均随访时间为2 6年 主要终点是血清肌酐升高翻倍 出现终末期肾病 死亡 研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物 以使各组获得相同的目标血压 1209060300 微量蛋白尿水平 mg 24h 安博维治疗3个月 基线 110 8 45 6 ARB显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿 CetinlalpSS etal SaudiMedJ 2008 29 10 1414 8 P 0 001 目录 高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 抗血小板治疗 推荐小剂量阿司匹林 75 150mg d 不能耐受者 考虑用氯吡格雷 75mg d 替代 应用阿司匹林应注意 需在血压控制稳定后开始应用 否则可能增加脑出血风险用前应筛查有无消化道出血的高危因素 如有需要采用预防措施合并活动性胃溃疡 严重肝病 出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国高血压防治指南2010 高血压伴糖尿病患者使用阿司匹林的适应证 男 50岁或女 60岁 均需用阿司匹林一级预防 所有已发生CVD者均需用阿司匹林二级预防 男 50岁或女 60岁的无CVD的患者需根据具体情况确定是否用 一级预防 无心血管事件史的高血压合并糖尿病患者二级预防 已有心血管事件史的高血压合并糖尿病患者 小结 高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素 主要包括生活方式 血糖 血压 血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预高血压合并糖尿病患者选择降压药物时 要兼顾药物的降压疗效 对糖代谢的影响和靶器官的保护作用 ARB ACEI被推荐为治疗的基石药物 ARB具有更为充分的研究证据 推荐首先虑选用高血压合并糖尿病患者降压达标率低 需大力提倡 起始联合治疗早期达标 ARB HCTZ是优化联合方案