腹泻病

腹泻病Diarrhea 掌握婴儿腹泻的病因 临床表现的关系掌握婴儿腹泻的诊断 鉴别诊断与治疗掌握小儿液体疗法的原则及计算方法 教学目的和要求 总论一 分类二 易感因素三 病因四 发病机制五 临床表现六 几种常见类型肠炎的临床特点七 迁延性腹泻八 诊断九 鉴别诊断十 治疗 液体疗法 总论 概念 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病 病毒性 秋末 春初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 一 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素 按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 1 婴幼儿消化系统发育尚未成熟 胃酸和消化酶分泌少 酶活力偏低 不能适应食物质和量的较大变化 婴幼儿水代谢旺盛 一岁以内每日摄人及排出的水分占体内总液量的1 2 成人为1 7 对缺水的耐受力差 一旦失水容易发生体液紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 二 易感因素 2 生长发育快 所需营养物质相对较多 且婴儿食物以液体为主 进入量较多 胃肠道负担重 二 易感因素 3 机体防御功能差 婴儿胃酸偏低 胃排空较快 对进入胃内的细菌杀灭能力较弱 血清免疫球蛋白 尤其是IgM IgA 和胃肠道分泌型IgA均较低 二 易感因素 4 肠道菌群失调正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时 改变饮食使肠道内环境改变时 或滥用广谱抗生素时 均可使肠道正常菌群的平衡失调 而患肠道感染 二 易感因素 5 人工喂养母乳中含有大量体液因子 SIgA 乳铁蛋白 巨噬细胞和粒细胞 溶菌酶 溶酶体 有很强的抗肠道感染作用 家畜乳中虽有某些上述成分 但在加热过程中被破坏 而且人工喂养的食物和食具极易受污染 故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿 二 易感因素 一 感染因素1 肠道内感染 可由病毒 细菌 真菌 寄生虫引起 以前两者多见 尤其是病毒 2 肠道外感染 有时亦可产生症状性腹泻 二 非感染因素1 饮食因素2 气候因素 三 病因 1 肠道内感染 病原经粪 口途径 三 病因感染因素1 肠道内感染2 肠道外感染 FromKapikianAZ ChanockRM Rotaviruses In FieldsVirology3rded Philadelphia PA Lippincott Raven 1996 1659 发达国家 欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 三 病因感染因素 病毒 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 由病毒感染引起 病毒性肠炎主要病原为轮状病毒 rotavirus 星状病毒 astrovirus 杯状病毒 calicivirus 科的诺如病毒属 Norovirus 如诺沃克病毒 Norwalkvirus 札如病毒属 sapovirus 肠道病毒 包括柯萨奇病毒 coxsackisvirus 埃可病毒 echovirus 肠道腺病毒 entericadenovirus 等 冠状病毒 coronavirus 科的环曲病毒 torovirus 等 三 病因感染因素 5岁以下儿童死于轮状病毒感染者 0 0 0 1 0 6 0 9 1 0 1 9 2 0 3 4 0 2 0 5 全球轮状病毒感染状况 1 293 1 60 1 5 1 1 危险率 事件 Parasharet al EmergInfectDis 2002 所有5岁以下死亡儿童中5 是由于轮状病毒感染 美国每年轮状病毒感染状况 轮状病毒的结构与功能 1973年澳大利亚BishopRF电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒 RV 属呼肠病毒科RV属 电镜下 65 75nm的20面体 核心45 50nm 周围包绕二层壳体 内壳有22 24个辐射状结构亚单位 伸出与外壳汇合成车轮状 故称轮状病毒 常温下存活7个月 耐酸 不能被胃酸破坏 20 C可长期保存 PhotoCredit F P Williams U S EnvironmentalProtectionAgency AdaptedfromParasharetal EmergInftDis199814 4 561 570 粪便中的轮状病毒颗粒 细菌 致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE coliEPEC产毒性enterotoxigenicE coliETEC侵袭性enteroinvasiveE coliEIEC出血性enterhemorrhagicE coliEHEC粘附 集聚性enteroadherentaggregativeE coliEAEC 三 病因感染因素 真菌 Fungi 白色念珠菌 原虫 Protozoa 梨形鞭毛虫 阿米巴原虫 空肠弯曲菌 Campylobacterjejuni 耶尔森菌 Yersiniaenterocolitica 其他 沙门菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 2 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹 如膀胱感染 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 三 病因感染因素 抗生素相关性腹泻 Antibiotic associateddiarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 三 病因感染因素 1 饮食因素 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 三 病因非感染性因素 1 饮食因素2 气候因素 2 气候因素 冷 肠蠕动增强 热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 三 病因非感染性因素 四 发病机制 pathogenesis 渗透性 腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起 而是在多种机制共同作用下发生的 病毒 肠粘膜细胞双糖酶活力 GS Na运转受损 食物过量或成份不当 气候变更 食物分解不全 滞于小肠上部 有机酸 腐败产物 细菌 毒素型 侵袭型 毒素 LT ST 侵入肠粘膜上皮细胞繁殖 刺激肠粘膜上皮细胞 cAMPcGMP 分泌效应 分泌大量水及电解质 肠粘膜损伤及炎症溃疡 腹泻 水 电解质平衡失调 绒毛毁损 刺激肠蠕动增加 发病机理总结 渗透性腹泻 渗透性腹泻 消化功能紊乱 渗出性 分泌性 五 临床表现ClinicalManifestation 按病程分类 急性腹泻 连续病程 2周迁延性腹泻 2周至2个月慢性腹泻 2个月 根据腹泻的严重程度 轻型腹泻重型腹泻 ClinicalFindings 1 腹泻 胃肠道等症状2 脱水 程度 性质3 代谢性酸中毒4 电解质紊乱 低血钾 低血镁 低血钙 轻型腹泻 常由饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 腹泻次数增多 稀便或水样便 黄色或黄绿色 味酸 呕吐少见 腹痛轻微 便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 五 临床表现ClinicalManifestation1 腹泻等胃肠道症状 重型腹泻 消化道症状 全身中毒症状 脱水及电解质紊乱消化道症状 腹泻加重 有时可有粘液血样便 呕吐明显 常有厌食 恶心 腹痛和腹胀 全身中毒症状 精神萎靡 烦躁不安 意识朦胧甚至昏迷 明显的脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 五 临床表现ClinicalManifestation 五 临床表现ClinicalManifestation2 脱水 脱水 Dehydration 定义 指体液总量尤其细胞外液量的减少 脱水程度 占体重 轻 5 中 5 10 重度 10 脱水性质 血钠 低渗 150mEq L 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 口唇干燥 皲裂 皮肤弹性下降 皮肤弹性下降 婴幼儿脱水判定标准 由于呕吐 腹泻丢失体液和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 导致不同程度脱水 见表1 脱水程度 根据脱水的量可将脱水分为轻 中 重度 评估方法是根据前囟 眼窝 皮肤弹性 循环和尿量等变化 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同 造成体液渗透压变化 导致不同性质脱水 见表2 脱水性质 指体液渗透压的改变 根据血钠的含量将脱水又分为低渗 高渗 等渗三种 其中以等渗最多见 五 临床表现ClinicalManifestation 表1 不同程度脱水表现轻中重失水量 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 精神良好或稍萎萎 烦躁极萎 淡漠眼泪有少无口干 皮肤弹性无变化较差极差眼眶 前囟稍凹明显凹陷深度凹陷尿量稍减明显减少极少或无循环好四肢凉四肢冰凉或BP 表2 不同性质脱水体征 等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130 150mEq L150mEq L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有 无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦 极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种不同性质脱水 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130 150mmol L之间 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 1 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 2 不同性质脱水 正常 血 间质 细胞 血 血 间质 间质 细胞 细胞 缺电解质 若用水治疗 血浆低渗间质 细胞液高渗 低渗性脱水 细胞膨胀 细胞外液仍低渗 更多的水进入细胞 细胞更膨胀 水 缺Na 缺水 高渗性脱水 HypertonicDehydration常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 3 不同性质脱水 正常 血 间质 细胞 血 血 间质 间质 细胞 细胞 缺水 用生理盐水治疗 血浆高渗 水从间质区和细胞区进入血浆 高渗性脱水 胞内脱水 细胞外液渗压 更多的水进入细胞外液 细胞内液 生理盐水 缺水 缺Na 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 五 临床表现ClinicalManifestation3 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 原因 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 热卡不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积 代谢性酸中毒 分度 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 代谢性酸中毒 五 临床表现ClinicalManifestation4 电解质紊乱 低钾血症 Hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 5mmol L原因 呕吐 腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少 入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能 缺钾时仍排钾 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 表现心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降碱中毒 五 临床表现ClinicalManifestation4 电解质紊乱 低钙和低镁血症 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 注意低镁 六 几种常见类型肠炎的临床特点见表3 轮状病毒肠炎产毒性细菌引起的肠炎 ETEC 侵袭性细菌引起的肠炎 EIEC 空肠弯曲菌耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎霉菌性肠炎 轮状病毒肠炎 RotavirusEnteritis病原体 人类轮状病毒 HRV 发病季节 秋冬寒冷季节多见 发病年龄 多见于6个月 2岁婴幼儿 症状 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻 1 幻灯片31 大便性状 稀水蛋花汤样 无腥臭味 少量白细胞 脱水 多为等渗性脱水 伴酸中毒和电解质紊乱 并发症 可侵犯肠道外脏器 引起惊厥 心肌受累等 预后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原检测 感染后1 3天既有病毒从大便排出 最长可达6天 可检测出病毒抗原 产毒性细菌引起的肠炎发病季节 多发生在夏季 症状 起病较急 腹泻和呕吐 无明显全身感染中毒症状 大便 水样或蛋花样 无粘液脓血 镜检无白细胞 脱水 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 预后 自限性疾病 自然病程3 7天 2 幻灯片31 侵袭性细菌引起的肠炎 包括侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒杆菌等 可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病 伴有高热 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 粪便培养可以找到相应的致病菌 3 31 空肠弯曲菌 常侵犯空肠和回肠 腹痛甚剧烈 易误诊为阑尾炎 亦可并发严重的全身感染 可能与格林 巴利综合征有关 耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬季和早春 可引起淋巴结肿大 故可产生肠系膜淋巴结炎 症状可与阑尾炎相似 也可引起咽痛和颈淋巴结炎 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 胃肠炎型和败血症型新生儿和 1岁婴儿尤易感染 新生儿多为败血症型 常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见 常并发于其它感染 或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延 常伴鹅口疮 大便次数增多 黄色稀便 泡沫较多带粘液 有时可见豆腐渣样细块 菌落 大便镜检有真菌孢子和菌丝 4 表3 不同病原腹泻病临床特点 七 迁延性腹泻 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良婴幼儿患病率高 其原因为 胃粘膜萎缩 胃液酸度降低 使胃杀菌屏障作用明显减弱 细菌和酵母菌大量繁殖 肠粘膜变薄 绒毛萎缩 变性 细胞脱落增加 双糖酶活性降低 吸收面积减少 引起各种营养物质的消化吸收不良 小肠上段细菌显著增多 厌氧菌和酵母菌过度繁殖 对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高 损害小肠细胞 阻碍脂肪微粒形成 肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷 增加了对病原的易感性 同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受 oraltolerance 营养不良 腹泻 营养不良和腹泻互为因果 形成恶性循环 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 临床诊断 根据病程 根据病情 根据病因 实验室检查 白细胞 病毒 降低细菌 升高便常规 便培养血气 Na K Cl Mg2 Ca2 病毒分离 病毒抗体检测 八 诊断Diagnosis 九 鉴别诊断 生理性腹泻导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病细菌性痢疾阿米巴痢疾坏死性肠炎 鉴别诊断 生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿 外观虚胖 常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外 食欲好 生长发育不受限添加辅食后 大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 如乳糖酶缺乏 葡萄糖 半乳糖吸收不良 失氯性腹泻 原发性胆酸吸收不良 过敏性腹泻等 可根据各病特点进行粪便酸度 还原糖试验等检查方法加以鉴别 细菌性痢疾 流行病学特点便培养 痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾 暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体 坏死性肠炎 临床症状 高热 中毒状重 腹痛腹胀 频繁呕吐 大便特点 病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样 腹部X光 小肠呈局限性充气扩张 肠间壁增宽 肠壁积气 十 治疗Treatment 原则 调整和继续饮食 不提倡禁食预防和纠正脱水 维持水 电解质平衡合理用药加强护理 对症治疗 预防并发症 饮食疗法 目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿 可减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间人工喂养儿 可将牛奶稀释或喝脱脂奶 米汤病毒性肠炎常有双糖酶 乳糖酶 缺乏 可喂不含乳糖的食品 豆类 发酵奶 去乳糖配方奶粉 液体疗法FluidTherapy 张力与渗透压 等张 1张 2 3张 等渗液 牢记 0 9 10 氯化钠 1 4 5 碳酸氢钠张力0 9 氯化钠 x 1 4 碳酸氢钠 y 2 1混合溶液简易配制 举例4 3 2液 2 3张 公式补液实战 ElectrolyteComponent 小儿体液中电解质的组成与成人相似 细胞外液 Na Cl Hco3 细胞内液 K Mg Hpo4 蛋白质 张力与渗透压 溶液张力指溶液中电解质产生的渗透压 与血浆渗透压相当时为1个张力 既等张 低血浆渗透压为低张 高血浆渗透压为高张 血浆渗透压为280 320毫渗透压 升 mosmol L 0 9 氯化钠 NS Na 154mEq L Cl 154mEq L 308mosmol L为等渗液 临床根据血钠高低 来判断等渗 高渗 低渗 ElectrolyteConcentrationandconversion 百分浓度 5 葡萄糖 10 NaCl摩尔mol 克分子量 mmol1摩尔NaCl 23 35 5 58 5克摩尔浓度mol L 克分子浓度 换算 溶质的百分浓度 10分子量 原子量 例 0 9 1058 5 154mmol L 摩尔 L 0 9 NaCl 0 154mol L 电解质溶液 等张 1张 等渗液 0 9 氯化钠 等张液 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 1 4 碳酸氢钠 等张液 5 碳酸氢钠 3 5张 稀释3 5倍的1 4 溶液为等张 碱性溶液 用于纠正酸中毒 10 氯化钠 11张 稀释11倍的0 9 溶液为等张等张 等渗液 可用于纠正低血容量 扩容 牢记以下溶液的张力 常用电解质溶液的张力及成分 混合溶液简易配制 0 9 氯化钠 等张液1 4 碳酸氢钠 等张液5 碳酸氢钠 3 5张10 氯化钠 11张混合溶液构成 0 9 氯化钠 x 1 4 碳酸氢钠 y 2 1 x y 2 1 2 1等张含钠液 2 3 1液 1 2张 4 3 2液 2 3张 举例4 3 2液 2 3张 500ml2033 x y 2 1x 2y x y GS 2 3 2y y 500 2 39y 1000y 111x 222 医嘱 10 GS166 7ml0 9 NaCl222 2ml1 4 NaHCO3111 1ml ivgttst 临床上用的多为10 氯化钠 5 碳酸氢钠 故为0 9 氯化钠 x 1 4 碳酸氢钠 y 换算为10 氯化钠 5 碳酸氢钠 10 氯化钠为0 9 氯化钠 x 11倍5 碳酸氢钠为1 4 碳酸氢钠 y 3 5倍 x 11 222 11 20y 3 5 111 3 5 31 74 3 2液 2 3张 500ml 10 氯化钠20ml5 碳酸氢钠33mlGS447ml 最后医嘱 10 GS500 447 ml10 NaCl20ml5 NaHCO333ml ivgttst 常用混合溶液的成分和简易配制 溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 55 10 GNS等张50045 补液实战 ORS静脉补液 ORS补液 理由 ORS适应症 轻 中度脱水无呕吐或呕吐不重者无静脉补液条件 不宜采用口服补液 新生儿明显呕吐 腹胀 休克 心肾功能不全 口服补液 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 其电解质的渗透压170mmol L 近似1 2张 总渗透压为245mOsm L 葡萄糖浓度为1 35 标准口服补液盐 ORS NaCl3 5gKCl1 5g枸橼酸钠2 9g 或NaHCO3 2 5g无水葡萄糖20 0g加水至1000ml 优点 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 电解质浓度 Na 90mmol L K 20mmol L C1 80mmol L HC03 30mmol L 葡萄糖111mmol L 其电解质的渗透压为220mmol L 2 3张 总渗透压为310mOsm L 葡萄糖浓度为2 标准ORS 低渗透压 改良 ORS与标准ORS配方区别 低渗透压ORS标准ORS成分含量 克 含量 克 NaCl2 63 6枸橼酸钠 或NaHCO3 2 9 2 5 2 9KCl1 51 5葡萄糖13 520水1000ml1000ml张力近似1 2张近似2 3张 低渗ORS 低渗ORS疗效好 安全 推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 口服补液疗法 ORT 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 病史 男婴 10个月 体重8kg 腹泻2天伴呕吐 秋季发病低热 38 C腹泻 12次 天 每次量较多 无明显黏液脓血进食后易吐 4 5次 日 非喷射性有轻微上感症状 轻咳 流涕 尿量极少配方奶喂养无喂养不当史和不洁饮食史 未添加新辅食无反复广谱抗生素使用史 静脉补液病例 精神差 淡漠 呼吸略深 30次 分 P160次 分前囟凹陷 眼眶凹陷 哭无泪少 口唇干燥樱红 皮肤弹性差心音稍顿 心律齐 HRP160次 分 两肺 腹部平软 肝未及 无异常包块 四肢肌张力可 四肢末端凉 体格检查 辅助检查结果 血常规 WBC8900N45 L52 大便常规 WBC1 2 HP大便乳糖 大便细菌培养 大便病毒检测 轮状病毒 辅助检查结果 肝肾功能正常血气分析 pH7 28 PaO298mmHgPCO230mmHg BE 10mmol L电解质测定 血钠135mmol L 钾3 2mmol L Ca Cl 正常 精神差 淡漠 呼吸略深前囟凹陷 眼眶凹陷 哭无泪少口唇干燥樱红 皮肤弹性差心音稍顿 HR160次 分 腹部平软 肝未及四肢末端凉血常规 WBC8900N45 L52 大便常规 病毒检测 WBC1 2 HP 轮状病毒 血气分析 pH7 28 PaO298mmHg BE 10mmol L电解质测定 血钠135mmol L 钾3 2mmol L Ca Cl 正常 主要信息 诊断根据 根据病因 10个月 秋季发病血常规 WBC8900N45 L52 大便常规 WBC1 2 HP 轮状病毒 根据病情 脱水 电解质改变 全身感染中毒症状根据病程 腹泻2天伴呕吐脱水 无泪 淡漠 心音稍顿 HRP160次 分四肢末端凉血钠135mmol L酸碱 电解质平衡 轮状病毒肠炎 重度等渗 低钾血症 代谢性酸中毒 重度 急性 临床诊断 基于上述资料 可诊断为婴儿腹泻 急性 重型 轮状病毒肠炎合并重度脱水 等渗性 代谢性酸中毒低钾血症 静脉补液 静脉补液 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 三定 补液总量 补多少 补液种类 补什么 补液速度 怎么补 原则 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 第一天补液 累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水30 5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 该患儿BW8kg 总量 8kg 180 1400ml 补多少 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液 累积损失量 周围循环障碍等张常用2 1含钠等张等渗性脱水1 2张常用3 2 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 先浓后淡1 2张 1 3 1 5张液体 补什么 脱水性质选择液体种类 该患儿 先浓后淡 重度 等渗性脱水 等张 1 2张 2 1含钠等张 3 2 1液 1 3 1 5张液体 怎么补 扩容阶段 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠 20ml kg 总量不超过300ml 速度 30 60分钟内静脉注入 该患儿 先快后慢 扩容阶段 重度脱水有循环障碍者用2 1等张含钠液8 20ml kg 160mlivgtt30分钟10 NaCl9ml5 NB14ml x y 2 13y 150 y 50 3 5 14 x 100 11 9 10 GS150ml10 NaCl9mlivgttst 0 5h5 NaHCO314ml 配制 补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量 取决于脱水程度 总量 扩容直推量液体选择 取决于脱水性质 速度 8 12小时内滴完 约8 10ml kg h 高渗性脱水补液速度宜稍慢 该患儿 先快后慢 100ml 8 800ml 160ml 640ml1 2张8 12hivgtt80ml h 10 GS650ml10 NaCl20mlivgtt80ml h5 NaHCO330ml 88 维持补液阶段 脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量 总量 累积损失量 约为总量的1 2 液体选择 1 2 1 3张含钠液速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 该患儿 先快后慢 600ml1 3张16h 混合 纠正酸中毒 简易计算公式 BW 体重 5 NBml 40 CO2CP 0 5 BW kg 5 NBml BE 0 5 BW kg 一般主张当血气分析的pH值 7 30时用碱性药物 先给半量之后 可根据血气分析进行调节 紧急情况下可以给5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L 该患儿5 NaHCO3 BE kg 0 5 10 8 0 5 40ml40ml 14ml 26ml 54 纠正低钾 有尿补钾 补钾 补氯化钾轻度低钾血症 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KCl严重低钾血症 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl轻症患者可口服补钾 该患儿 需钾总量 2 3ml kg 8 16ml 24ml不能少于6 8小时 浓度 0 3 57 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 15 0 3 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 静脉补钾时间 4 6天 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 钙 镁补充 出现抽搐 10 CalciumGluconate10ml 25 Glucose10mlIV抽搐无好转 25 Mg Sulfas0 2 0 4ml kg深部IMQ6h注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 58 第一天静脉补液总结 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 合理用药 抗生素治疗 病毒性肠炎 不需抗生素治疗细菌性肠炎 特别是侵袭性肠炎 应早期应用抗生素 磷霉素钙 黄连素 痢特灵 氨苄青霉素等微生态制剂 调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻 应用助消化性药物 黏膜保护剂 吸收病原和毒素 增强黏膜屏障作用 止吐药物 吗叮啉 非感染性因素引起的腹泻 应用助消化性药物 一般不用止泻剂 止泻剂如洛哌丁醇 鸦片叮等 因为有抑制胃肠动力 可增加细菌繁殖和毒素的吸收 对感染性腹泻有时是很危险的 护理和对症治疗 消毒隔离 避免感染性腹泻的传播勤换尿布 预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察 腹泻次数 尿量 水的补充严密监测出入水量 控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理 护理和对症治疗 消毒隔离 避免感染性腹泻的传播勤换尿布 预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察 腹泻次数 尿量 水的补充严密监测出入水量 控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理