腹泻简洁课件PPT

腹泻病diarrhea天津医科大学第二医院儿科刘长山 定义 腹泻病 diarrhea 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征 流行病学 发展中国家 5y以下儿童常见病 占死亡病因的15 中国 婴幼儿常见疾病 6m 2y发病率高美国 常见病 死亡率低 发展中国家儿童腹泻发病率 一 易感因素 消化系统发育不健全胃肠负担重免疫系统发育不成熟肠道菌群失调人工喂养 消化系统发育不健全胃酸 消化酶量分泌少 酶活性低 不能适应食物质和量的较大变化 婴幼儿水代谢旺盛 对缺水的耐受力差 婴儿时期神经 内分泌 循环系统及肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊生长发育快 所需营养物质相对较多胃肠道负担较重 易发生消化不良 一 易感因素 免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 易感因素 粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原 并激发适当的机体免疫反应 而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应 这种对肠道内抗原的不反应性称之为 口服耐受 oraltolerance OT 是肠道免疫系统的一种基本特征 免疫系统发育不成熟 易感因素 婴儿期非特异性肠道免疫功能 包括黏液 胃酸 胆盐 消化酶 胃肠蠕动及肠道菌群等 和特异性肠道免疫 IgG IgM SIgA 未发育成熟 对感染的发生是肠道黏膜防御能力低 同时 肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善 易感因素 免疫系统发育不成熟 肠道菌群失调新生儿正常肠道菌群未建立 某些因素可致肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 易感因素 人工喂养母乳含有体液因子 巨噬细胞和粒细胞 溶酶体 溶菌酶等 有很强的抗肠道细菌作用 家畜乳比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 家畜乳免疫成分的破坏 如加热 乳具的消毒 家畜乳 配方奶 易感因素 肠道内感染途径 病原经粪 口途径 病因 一 感染性因素1 病毒2 细菌3 真菌4 寄生虫以前两者多见 尤其是病毒感染 1 病毒 寒冷季节 80 由病毒感染引起 主要病原 轮状病毒 rotavirus 星状病毒 astrovirus 诺沃克病毒 Norwalkvirus 札如病毒属 sapovirus 还包括 柯萨奇病毒 coxsackievirus 埃可病毒 echovirus 肠道腺病毒 entericadenovirus 环曲病毒 torovirus FromKapikianAZ ChanockRM Rotaviruses In FieldsVirology3rded Philadelphia PA Lippincott Raven 1996 1659 发达国家 欠发达国家 感染性因素 肠道内感染 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 轮状病毒的结构与功能 1973年澳大利亚BishopRF电镜发现humanrotavirus RV 属呼肠病毒科RV属 电镜下 65 75nm的20面体 核心45 50nm 周围包绕二层壳体 内壳有22 24个辐射状结构亚单位 伸出与外壳汇合成车轮状 故称轮状病毒 常温下存活7个月 耐酸 不能被胃酸破坏 20 C可长期保存 感染性因素 肠道内感染 PhotoCredit F P Williams U S EnvironmentalProtectionAgency AdaptedfromParasharetal EmergInftDis199814 4 561 570 粪便中的轮状病毒颗粒 感染性因素 肠道内感染 感染性因素 肠道内感染 2 细菌 致腹泻大肠杆菌空肠弯曲菌 Campylobacterjejuni 耶尔森菌 Yersiniaenterocolitica 其他 沙门菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 致腹泻大肠杆菌 致病性enteropathogenicE Coli EPEC产毒性enterotoxigenicE Coli ETEC侵袭性enteroinvasiveE Coli EIEC出血性enterohemorrhagicE Coli EHEC粘附 集聚性enteroadherentaggregativeE Coli EAEC 3 真菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌等 4 原虫 蓝第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫等 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染引起肠功能紊乱病原体直接感染肠道直肠局部激惹 如膀胱感染 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 抗生素相关性腹泻 Antibiotic associateddiarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 感染性因素 饮食因素食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 果汁 肠道刺激物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 二 非感染性因素 二 非感染性因素 气候因素冷 肠蠕动增强 热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 致腹泻的联合危险因素小于1岁 看护人个人卫生差 饭前不用肥皂洗手 既往常患腹泻 饮用水不洁 禽蓄放养 二 非感染性因素 三 发病机制 产生腹泻的机制有 分泌性 肠腔内电解质分泌过多渗透性 肠腔内有大量不能吸收的具有渗透活性的物质渗出性 炎症所致的液体大量渗出功能性 肠道运动功能异常许多腹泻常是多种机制共同所致 病毒性肠炎发病机理 发病机制 发病机制 侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 发病机制 饮食不当引起腹泻发生机理 发病机制 四 临床表现 一 腹泻的共同临床表现 三大共同症状中毒症状发烧 烦躁不安 精神萎靡 意识朦胧 昏迷 胃肠道症状呕吐或溢乳 腹痛 腹胀 厌食 腹泻 大便数次 数十次 日 性状各异 大便镜检可见脂肪球及少量白细胞 水电酸紊乱症状脱水 酸中毒 低血钾 低钙和低镁 低磷 二 临床分型 按病情轻重分轻型无脱水和全身中毒症状 胃肠道症为主 病因多为饮食和肠道外感染引起 重型除胃肠道症状较重外 伴全身中毒症状和脱水 电解质紊乱 酸中毒 多由肠道内感染所致 二 临床分型 按病程分急性腹泻2月 轮状病毒肠炎 RotavirusEnteritis病原体 人类轮状病毒 HRV 发病季节 秋冬寒冷季节多见 发病年龄 多见于6个月 2岁婴幼儿 症状 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻 几种常见类型肠炎的临床特点 大便性状 稀水蛋花汤样 无腥臭味 少量白细胞 脱水 多为等渗性脱水 常伴酸中毒和电解质紊乱 并发症 可侵犯肠道外脏器 引起惊厥 心肌受累等 预后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原检测 感染后1 3天即有病毒从大便排出 最长可达6天 可检测出病毒抗原 ELISA和PCR 轮状病毒肠炎 产毒性细菌引起的肠炎发病季节 多发生在夏季 症状 起病较急 腹泻和呕吐 无明显全身感染中毒症状 大便 水样或蛋花样 无粘液脓血 镜检无白细胞 脱水 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱预后 自限性疾病 自然病程3 7天 侵袭性细菌引起的肠炎可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病 伴有高热 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 粪便培养可以找到相应的致病菌 空肠弯曲菌肠炎常侵犯空肠和回肠 腹痛甚剧烈 易误诊为阑尾炎 亦可并发严重的全身感染 可能与格林 巴利综合征有关 耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬季和早春 可引起淋巴结肿大 故可产生肠系膜淋巴结炎 症状可与阑尾炎相似 也可引起咽痛和颈淋巴结炎 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎胃肠炎型和败血症型新生儿和 1岁婴儿尤易感染 新生儿多为败血症型 常引起暴发流行可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 真菌性肠炎多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见 常并发于其它感染 或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延 常伴鹅口疮 大便次数增多 黄色稀便 泡沫较多带粘液 有时可见豆腐渣样细块 菌落 大便镜检有真菌孢子和菌丝 不同病原腹泻病临床特点 迁延性腹泻 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈的最为常见 人工喂养 营养不良婴幼儿患病率高 其原因为 胃粘膜萎缩 胃液酸度降低 使胃杀菌屏障作用明显减弱 细菌和酵母菌大量繁殖 肠粘膜变薄 绒毛萎缩 变性 细胞脱落增加 双糖酶活性降低 吸收面积减少 引起各种营养物质的消化吸收不良 小肠上段细菌显著增多 厌氧菌和酵母菌过度繁殖 对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高 损害小肠细胞 阻碍脂肪微粒形成 肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷 增加了对病原的易感性 同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受 迁延性腹泻 原因 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 迁延性腹泻 五 诊断和鉴别诊断 临床诊断 年龄 季节根据病程 根据病情 实验室检查 白细胞 病毒 降低细菌 升高便常规 便培养血气及Na K Cl Mg2 Ca2 病毒分离 病毒抗体检测 诊断 鉴别诊断 生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿 外观虚胖 常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外 食欲好 生长发育不受限添加辅食后 大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 细菌性痢疾bacillarydysentery流行病学特点便培养 痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾amebicdysentery暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体 鉴别诊断 坏死性肠炎necrotizingenteritis临床症状 高热 中毒状重 腹痛腹胀 频繁呕吐 大便特点 病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样 腹部X光 小肠呈局限性充气扩张 肠间壁增宽 肠壁积气 鉴别诊断 六 预防 加强卫生宣传提倡母乳喂养培养卫生习惯注意气候变化强调消毒隔离避免滥用抗生素疫苗 七 治疗 原则调整和继续饮食 不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理 对症治疗 预防并发症 饮食疗法目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿 可减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间人工喂养儿 可将牛奶稀释或喝脱脂奶 米汤病毒性肠炎常有双糖酶 乳糖酶 缺乏 可喂不含乳糖的食品 豆类 发酵奶 去乳糖配方奶粉 治疗 护理和对症治疗 消毒隔离 避免感染性腹泻的传播勤换尿布 预防上行性尿路感染尿布皮炎仔细观察 腹泻次数 尿量 水的补充严密监测出入水量 控制不同阶段的输液速度呕吐的管理腹胀的管理 治疗 合理用药 抗生素病毒性肠炎 不需抗生素治疗细菌性肠炎 特别是侵袭性肠炎 应早期应用抗生素 微生态制剂 调整和恢复肠道正常菌群 抑制病原菌定植和侵袭 从而抑制腹泻 治疗 黏膜保护剂 吸收病原和毒素 维持肠细胞吸收和分泌与肠粘液糖蛋白相互作用 增强黏膜屏障作用 阻止病原体的攻击 蒙脱石粉 止吐药物 少用 有吗叮啉等 止泻剂 一般不用 如洛哌丁醇 鸦片叮等 因为有抑制胃肠动力 可增加细菌繁殖和毒素的吸收 对感染性腹泻有时是很危险的 治疗 液体疗法 口服补液用口服补液盐指征 预防脱水和治疗轻中度脱水 无休克 无严重心肾功能异常 新生儿 明显呕吐 腹胀者不用 配方 WHO ORS oralrehydrationsalts 2002氯化钠2 6g枸橼酸钠2 9g氯化钾1 5g葡萄糖13 5g水1000ml渗透压 245mOsm L电解质浓度 Na 75mmol L K 20mmol L Cl 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 治疗 液体疗法 口服补液补液量 轻度脱水50 80ml Kg中度脱水80 100ml Kg8 12小时补足累积损失 治疗 静脉补液 三定四原则三定 定量 定性 定速度 四原则 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 补液内容 累积损失 继续损失及生理需要三部分 头24h补液 ml kg 定量累积损失先补总量的2 3累积损失继续损失生理需要总量轻30 5010 3090 120中50 100120 150重100 120150 180 小儿每日水的需要量 ml kg 年龄需水量 1岁120 1601 3岁100 1404 9岁70 11010 14岁50 9015 18岁40 50 定性累积损失 等渗脱水1 2张液 3 2 1 低渗脱水2 3张液 3 4 2 高渗脱水1 3张液 6 2 1 继续损失 1 2张或1 3张液 3 2 1 生理需要 1 4张 3 1 或1 5张 4 1 头24h补液 定性为何低渗或等渗脱水不予高张或等张液补充 原因是 脱水时细胞外液钠除通过消化道丢失外 还有一部分因细胞内液钾丢失而进入细胞内以维持细胞内外电解质平衡 当补钾后进入细胞内液的钠又回到细胞外液 因此补液成分中含钠液可稍减 头24h补液 定速度 累积损失 8 12h 8 10ml kg h 1维持治疗 即继续损失和生理需要12 16h 5ml kg h 1低渗脱水宜快 高渗脱水宜慢 头24h补液 重度脱水应先扩容 液体为等张含钠液 2 1等张含钠液 量为20ml kg 总量不超过300ml 1 2 1h内输入 扩容量及时间亦计算在累积损失中 重度酸中毒时 应先用1 4 NaHCO320ml kg纠酸 总量不超过300ml 1 2 1h内输入 可起到扩容纠酸的作用 扩容纠酸后见尿补钾 快速扩容纠酸中应注意保护心脏功能 注意 头24h补液 注意 胃肠引流丢失液体的补充 用等渗或低于等渗液补充胃液 胃液补给含氯较高的液体 肠液应给含钠较氯高的液体 如NaHCO3液 注意补钾 第二天补液 维持治疗继续损失视情况丢多少补多少 用1 2 1 3张液补充 生理需要补充同第一天 测验题 一 名词解释 每题10分 1 原发综合征2 差异性发绀3 维生素D缺乏性佝偻病二简答题1 缺铁性贫血病理生理三期及各期铁代谢生化检查特点 25分 2 法洛四联症4种畸形 20分 3 腹泻的三大共同临床表现 25分