肠外营养液的合理使用

肠外营养液的安全合理使用自贡第三人民医院临床药学室 主要内容 肠外营养的临床应用肠外营养液及其安全性肠外营养制剂 组方及稳定性肠外营养液的配置及常见问题 肠外营养 PN 目的维持无法正常进食患者的营养需求加速创伤愈合 恢复健康是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径 营养不良是临床普遍问题 国家病人组发生率 USA普外科50USA内科32 45UK矫形外科18UK普外科17 44UK炎性肠病30 50 国内住院患者营养风险情况 何时需要营养支持 确定对象 营养筛查 主观全面评定 subjectiveglobeassessment SGA 美国ASPEN指南推荐1987微型营养评估 mininutritionalassessment MNA1999 营养不良风险筛查2002 nutritionriskscreeningNRS2002 欧洲ESPEN指南推荐2002 确定时机 ESPEN推荐应用 营养风险筛查 推荐使营养风险筛查 NRS2002 作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据 1 以住院患者为对象2 具有循证基础3 相对简单易用的原则 营养风险筛查2002NutritionRiskScreening NRS2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN 营养风险筛查的内容 营养状况受损评分 0 3分 疾病严重程度评分 0 3分 年龄评分 70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ AllisonSP EliaM el ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002 ClinicalNutrition 2003 22 4 415 42 营养风险筛查评分结果判定 总分 3分 有营养不足 营养风险应结合临床 制定营养支持计划分值 3分 每周重复进行营养风险筛查 中华医学会肠内肠外营养分会成立后第一次常委会组建 营养风险 不良 支持与结局 协作组 2004 12 4 1 大城市大医院调查研究 2004 2006 2 大中城市中小医院调查 2007 2010 3 营养风险 营养不良 营养支持与结局 2008 2012 基于循证医学的 肠外肠内营养指南 和 应用规范 2006版2008版 营养不良诊断的参考指标 参数正常范围轻度中度重度体重 9080 9060 799080 9060 809080 9060 793030 2524 9 2021 6 2 01 2 1 515001200 1500800 1200 800氮平衡 g l 1 5 10 10 15 15 入院病人 病人筛选 营养评价 制订营养计划 营养支持实施 疗效评估 病人监测 结束 结束治疗 病人重新评价以及营养计划修正 有风险 无风险 需继续营养支持 无需再营养 目标实现 状况改变 如何实施营养支持治疗 营养支持实施流程 14 营养评价 胃肠道功能评估 有胃肠道功能 肠内营养 营养支持时间 4周 胃 空肠造口PEG PEJ 鼻 空肠管 无胃肠道功能 肠外营养 短期 2周 长期 2周 胃肠道功能恢复 中心静脉肠外营养PICC 外周静脉肠外营养 是 否 是 否 营养支持途径的选择 胃肠道功能再评估 肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎 15 16 肠外营养液及其安全性 17 组成葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 维生素和微量元素等20种左右的药品关注点安全性 三小营养素 电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷微量元素 铁 碘 锌 铜 硒 铬 锰 磷8种 14种维生素 水溶性9种 B C和生物素等脂溶性4种 A D E K 18 19 肠外营养输注并发症 药物性 化学性静脉炎导管阻塞 20 化学性静脉炎形成原因 刺激性的药物抗菌药 抗肿瘤药pH 渗透压超出正常范围不合理的稀释载体溶媒的选择等快速输注微粒 21 刺激性药物的影响 刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积 使血流受阻 出现侧支循环 22 PH值的影响 正常血浆pH值为7 35 7 45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能 引起静脉炎pH 4或pH 的溶液对血管内皮造成严重损伤 23 血浆渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为280 310mosm L注入机体的溶液一般要求等渗 否则易产生刺激性或溶血病理生理学 第7版 人民卫生出版社 24 渗透压耐受范围 脊髓腔内注射易受渗透压影响 必须调节至等渗肌内注射耐受范围0 45 2 7 的氯化钠溶液相当于0 5 3个等渗度的溶液 25 渗透压耐受范围 静脉注射渗透压低于0 45 的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液 红细胞将发生萎缩如注射速度足够慢 血液可自行调节使渗透压恢复正常 26 毛细血管内皮细胞脱水 萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集 形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变使静脉收缩变硬 输入高渗液体 27 不溶性微粒 指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1 300 m或更大 50 m以上可见微粒的物性不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久 不溶性微粒的危害 直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板 使血小板减少 甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应 28 29 化学性静脉炎预防 控制速度及药物浓度根据输注血管管径控制给药精密过滤器的应用0 2 m 不可过滤脂肪乳剂 1 2 m 可过滤脂肪乳剂 5 0 m北京协和医院肠外营养输注常规采用1 2 m过滤器 30 输液过滤器 输液终端过滤器截留10 m以上的微粒3 10 m微粒不能截留人体最小的毛细血管径 3 m 4 m 大于3 m的微粒足以阻塞细小的毛细血管 31 导管阻塞原因 药物因素配伍禁忌 肝素和脂肪乳配伍药物不相溶 钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流 采血后未彻底冲管未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤 32 肠外营养输注途径 周围静脉输注 PV 中心静脉输注 CV 外周经中心静脉导管 PICC 颈静脉 锁骨下静脉 股静脉 中央和外周静脉营养 33 34 外周静脉输注适应症 肠外营养不超过10 14天输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm L pH值5 2以上营养液输入前 后均生理盐水冲管临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2006 35 美国静脉输液护理学会 INS 不适合经周围静脉输注的营养液超过10 葡萄糖pH值低于5或大于9的液体 药物渗透压大于500mosm L的液体 药物美国静脉输液护理学会 中华护理学会翻译 2002 36 中心静脉输注适应症 肠外营养大于14天由于其他原因 要求长期输液家庭肠外营养临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2006 37 中心静脉导管并发症比较 38 肠外营养输注中心静脉途径选择 股静脉置管 成人患者不推荐有更高的感染 静脉栓塞发生率颈内 锁骨下静脉置管有更高的局部血肿 动脉损伤 气胸的发生率PICC 有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情 血管条件 营养液输注天数 操作者技术熟练程度等 选择置管方式临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2006 39 肠外营养制剂 组方及稳定性 40 肠外营养制剂 葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液电解质 维生素 微量元素 双供能体25 30kcal kg d 41 葡萄糖注射液 5 10 葡萄糖注射液可经外周静脉输注50 葡萄糖注射液不可经外周静脉长期输注加入三升袋与氨基酸 脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注 氨基酸制剂 氨基酸制剂的发展 43 丙氨酸 谷氨酰胺甘氨酸 谷氨酰胺占游离氨基酸池的60 组织特殊营养 双肽谷氨酰胺Glutamine 药理性营养素 医保限定适应证 1 大面积及严重创伤 2 外科疾病伴有肠功能障碍 肠瘘 短肠综合症 3 危重病人较长时间不能进食 7天 44 45 复方氨基酸注射液 复方氨基酸注射液 3AA 复方氨基酸注射液 9AA 久安安命 18AA v 8 5 乐凡命 复方氨基酸18AA II 5 绿安 18AA 7 6 绿甘安 复方氨基酸注射液17AA H 10 3 绿支安 复方氨基酸注射液18 20 力太 N 2 L丙氨酰 L 谷氨酰胺 46 复方氨基酸注射液 高渗溶液输注过快可引起心悸 恶心 呕吐等反应应严格按照说明书要求控制用法用量注意 药液一经使用 切勿保存再用 47 例 复方氨基酸注射液18 浓度 10 3 渗透压 1030mosm L用法用量 可以周围静脉输注成人滴速 25滴 分不少于120分钟 48 脂肪乳注射液 20 英脱利匹特 长链脂肪乳 30 英脱利匹特 长链脂肪乳 20 力能 中 长链脂肪乳 10 尤文 3鱼油脂肪乳 注意 用前摇匀 药液一经使用 切勿保存再用 49 脂肪乳输注 理想输注速度为0 1g kg h甘油三酯血浆脂肪乳剂能及时清除 不影响网状内皮系统功能输注方式脂肪乳剂pH大约为8 对血管有一定刺激作用宜采用全合一营养液输注方式 50 例 长链脂肪乳 C14 24 规格 20 250ml 瓶渗透压 350mosm LpH 8 可发生静脉炎 血管痛及出血倾向注意事项高脂血症患者禁用 TG 3 5mmol l权衡利弊 血中清除时间5 6小时 生化检验采血应在清除后干扰胆红素 乳酸脱氢酶 氧饱和度血红蛋白的测定 51 例 中 长链脂肪乳 C8 24 规格 20 250ml 瓶渗透压 273mosm LpH 6 5 8 7用法用量 必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为 0 125g kg h 即8h输完 注意事项TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质 52 中 长链脂肪乳 添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性 出现脂肪分层TrisselLA GilbertDL MartinezJF etal Compatibilityofmedicationswith3 in 1parenteralnutritionadmixtures JPEN 1999 23 2 67 74 53 例 水乐维他 9种水溶性维生素 无菌条件下 在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解 1 脂溶性维生素注射液 2 脂肪乳注射液 3 无电解质的葡萄糖注射液 4 注射用水方法1 2配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注方法3 4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注 54 例 甘油磷酸钠注射液 成分 相当于磷10mmol 钠20mmol 渗透压 2760mosm kg H2OpH 7 4注意事项高渗溶液 未经稀释不得使用 非蛋白质热卡供给量计算实例 举例 某男 50岁 身高165cm 体重65kg 行全胃切除术后 用HB公式算出BEE BEE 男性 66 47 13 75W 5 0033H 6 755A 66 47 13 75 65 5 0033 165 6 755 50 1448 kcal day MEE BEE 应激因子 1448 1 3 1882 4 kcal day 非蛋白质热卡供给量计算 根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15 40 三大营养素的产热量 糖4 0kcal g脂肪9 0kcal g蛋白质4 0kcal g 非蛋白质热卡供给量计算实例 以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡40 1882 40 752 8 kcal 葡萄糖非蛋白热卡 1882 752 1130 kcal 20 脂肪乳剂2kcal ml 752 2 376 ml 葡萄糖需要量 g 1130 4 282 5 g 4 0kcal g 蛋白质的需要量 根据热氮比决定一般情况 热氮比为100 150 1 每提供100 150kcal的非蛋白质热卡 给1g氮 应激病人应增加氮量 降低非蛋白质热卡 肾衰 排氮障碍 和氮质血症患者热氮比为300 400 1 小结 热氮比糖脂比 100 150 11 2 1 常用TPN配方1中心静脉配方 常用TPN配方2中心静脉配方 周围静脉配方 低容量低热量配方中心静脉配方 TPN中的其他成分 关于全营养混合液稳定性 阳离子浓度 K Na 150mmol L 酸碱度 pH5 8 各成分占比保存温度 2 8 C 保存时间 24h 配伍的合理性 nodrugs 65 66 超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量 150mmol L二价阳离子总量 4mmol LTPN总液量应 1000ml不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2006 阳离子浓度 阳离子浓度控制 Na 100mmol L 1L液体最多能加6支10 NaCL 含5 GNS500ml的 最多加1 5支10 NaCL K 50mmol L 1L液体最多只能加3 5支10 KCL Mg2 3 4mmol L 1L液体最多只能加3ml25 MgSO4Ca2 1 7mmol L 1L液体最多只能加5ml10 葡萄糖酸钙葡萄糖 氨基酸最佳比例为1 1或1 2 氨基酸 葡萄糖 脂肪乳 2 1 1或2 1 0 5葡萄糖 浓度约10 20 67 68 pH的影响 葡萄糖液pH值约3 5 5 5 故不能直接与脂肪乳剂混合 会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性氨基酸具缓冲和调节pH的作用 量越多 缓冲能力越强 69 pH的影响 当TPN液的pH值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变 负电位下降 以致脂粒之间排斥力减弱 当pH降至5 0以下时 脂肪乳剂即丧失其稳定性 70 电解质的影响 TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时中和脂粒表面的负电荷 消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性 电解质含量应有限制一价阳离子总量 150mmol L二价阳离子总量 4mmol L临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2006 71 各成分占比 葡萄糖酸性液体 TNA中葡萄糖的最终浓度 25 氨基酸缓冲剂 TNA中氨基酸液量应达到总液量的1 3左右临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2006 72 肠外营养液的配置及常见问题 全静脉营养液 TPN 氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素电解质维生素 一定比例 一定顺序 按一定速度 直接输入体内 73 TPN配制顺序 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内 74 TPN的配制程序 1 将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内2 将磷酸盐加入葡萄糖溶液3 将上述溶液注入营养袋内 如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内4 用脂溶性维生素溶解水溶性维生素 然后一起加入脂肪乳内5 将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内6 用轻摇的方法混匀袋中内容物注意 所有的操作应在严格的无菌条件下进行 75 1 钙剂和格利福斯 磷制剂 应分别加在不同的溶液内 以免发生钙 磷沉淀 2 TPN中不要加入其他药物 3 加入液体总量应 1 5升 混合液中葡萄糖的最终浓度 20 有利于混合液的稳定 当pH值降至5 0以下时 脂肪乳剂丧失其稳定性 4 TPN应现配现用 国产PVC口袋应于24小时内输完 最多不能超过48小时 5 阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷 使脂肪颗粒相互靠近 发生聚集和融合 最终导致水油分层 6 胰岛素在混合营养液中性质稳定 可与各种静脉制剂配伍混合 配置的注意事项 76 77 肠外营养输注常见问题 组方稳定性问题PH 电解质 加入未经验证的药物组方合理性问题热氮比 糖脂比 营养制剂的选用单瓶输注问题氨基酸作为合成蛋白质的底物 应与糖和脂肪乳共同输注 在保证有效性前 安全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命隐患氨基酸必不可少 缓冲剂输注顺序 氨基酸和葡萄糖先混合 最后加入脂肪乳剂 当无脂肪乳剂时 不能使用脂溶性维生素 防止沉淀反应 Ca P P 微量元素 78 79 肠外营养输注常见问题 输液过程中与其他药物同时输注问题在进入体内前与其它药物混合长时间经外周静脉输注高渗透压营养液问题输注终端无精密过滤器的拦截问题其它 80 电解质超量问题 处方一 1500ml全营养混合液中加入 10 葡萄糖酸钙30ml25 硫酸镁3ml该处方二价阳离子浓度为 6 4mmol L 4mmol L 处方二 1500ml全营养混合液中加入 10 葡萄糖酸钙10ml25 硫酸镁20ml该处方二价阳离子浓度为 14 8mmol L 4mmol L 谢谢大家的聆听