【甲亢】

甲状腺功能亢进症 定义 简称甲亢 是由多种病因导致甲状腺激素合成 分泌过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征 典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群 弥漫性甲状腺肿大和眼征 甲亢的病因分类 六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和 或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 病因和发病机制 病因复杂 最常见的是Graves病 弥漫性毒性甲状腺肿 发病机制 自身免疫性疾病 遗传易感感染诱发免疫功能紊乱产生自身抗体 精神创伤促甲状腺激素受体抗体 TRAb TRAb与TSH受体结合T3 T4合成 分泌增加导致Graves病 甲状腺素分泌过多的高代谢症候群 甲状腺肿大 甲状腺性甲亢 自身免疫病 Graves病 高代谢征候群 甲状腺肿大 胫前粘液性水肿 浸润性突眼 其它自身免疫病 临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征 TH分泌过多征候群 高代谢征候群 全身各系统症状 甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群 1 产热增加 散热增多 怕热 多汗 皮肤暖湿 低热 2 糖的吸收 利用和糖原分解加速 糖耐量减低 血糖升高 3 脂肪 胆固醇代谢加快 血胆固醇降低 4 蛋白质分解增强 体重下降精神 神经系统 兴奋 急躁易怒 注意力不集中 失眠 焦虑或烦躁 有时出现幻觉 多言好动 手震颤 腱反射亢进 甲状腺激素分泌过多症候群 心血管系统 甲亢性心脏病症状 心慌 胸闷 气短 活动后加重 体征 心动过速 100 120次 分 休息和睡眠时仍快 心律失常 房早 房颤常见 心尖区S1亢进 闻及1 2级收缩期杂音 收缩压升高 舒张压降低 脉压差增大 心脏扩大 心力衰竭 甲状腺激素分泌过多症候群 消化系统 食欲亢进 多食易饥 大便次数增多 消瘦肌肉骨骼系统 甲亢性肌病肌无力 肌肉萎缩 消瘦 周期性瘫痪其他 月经减少 闭经 阳痿 粘液性水肿 白细胞总数偏低 紫癜 高代谢征候群 怕热 多汗 乏力皮肤温暖潮湿 糖耐量减低糖尿病加重 血总胆固醇 负氮平衡体重减轻 蛋白分解 脂肪分解 合成 糖吸收利用 糖原分解 产热 散热 精神 神经 消化系统 运动系统 生殖系统 造血系统 心血管系统 神经过敏 易怒 失眠手 舌细震颤 心悸 心律失常SBP DBP 脉压 多食 易饥大便次数增多 肢带肌群无力低钾型周期性麻痹 月经减少或闭经男性阳痿 乳房发育 白细胞总数 淋巴 单核细胞 甲状腺肿大 特点 弥漫性 对称性肿大 质软 无压痛 随吞咽上下移动 可触及震颤 闻及血管杂音 甲状腺肿 弥漫性 对称性肿大随吞咽活动 左右叶 上下极扪及震颤 闻及杂音 肿大程度与病情不平行 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部位弥漫性肿大 眼征 分为单纯性 良性 突眼和浸润性 恶性 突眼 单纯性突眼 多为双侧对称性眼球前突 18mm 眼裂增宽 少瞬和凝视 Darymple征 眼球内聚欠佳 Mobius征 下看时上眼睑不能随眼球下落 VonCrsefe征 上看时前额皮不能皱起 Joffroy征 单纯性 良性 突眼 单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 浸润性突眼 眼球高度突出 活动受限 不对称眼睑肿胀不能闭合 严重者眼球固定 畏光流泪 复视 斜视 眼部胀痛刺痛视力下降 视野缩小角膜外露 溃疡或全眼球炎 失明 浸润性突眼 浸润性突眼 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别 单纯性 良性 浸润性 恶性 症状 无 异物感 畏光 流泪结膜充血水肿 突眼度 对称性 发病机理 18mm 明显突出可致眼睑闭合不全 左右对称 左右突眼度不等 3mm 交感神经兴奋 自身免疫 特殊类型的临床表现 1 甲亢危象属于本病的严重表现 病死率高 2 甲亢心脏病3 淡漠型甲亢4 T3型甲亢5 妊娠期甲亢6 甲状腺功能正常的GRAVES眼病 特殊临床表现 甲状腺危象 发病机理 甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因 感染 手术 精神创伤 过度劳累等应激状态表现 原有症状加剧的基础上 伴高热 恶心呕吐 腹泻 心率快 严重心律失常 心衰 烦躁不安 大汗淋漓 休克 昏迷实验室检查 外周血白细胞及血清T3明显增加 或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病 特殊临床表现 淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人 起病隐袭 症状不典型 长期不能及时诊治 易发生甲状腺危象 妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢 特殊临床表现 胫前粘液性水肿属自身免疫性病变 多见于胫骨前下1 3部位 皮损对称 皮肤增厚 变粗 伴突起不平斑块 感觉过敏或减退 痒感 后期呈橘皮样或树皮样 胫前黏液性水肿 例1 胫前黏液性水肿 例2 胫前黏液性水肿 例3 见于Graves 病病因不明好发于胫前区亦可见于足背 趾 踝少数见于肩背部局部皮肤增厚 突出表面 高低不平无压痛 淡红色或淡紫色毛孔粗 内陷明显压之无凹陷切迹 杵状指 Graves 病有指端皮下组织增厚 还可有手指骨骨膜增生 化验检查 甲亢的化验检查 1 TT3 TT4 FT3 FT42 TSH 诊断甲亢最主要的指标 3 甲状腺摄碘率 甲亢时3小时 24小时明显升高 高峰提前4 T3抑制试验5 TRH兴奋试验6 甲状腺抗体 对早期诊断 停药 复发有意义 影像学检查 甲状腺摄131碘率 甲状腺核素扫描 ECT 服碘后3h 25 24h 45 且高峰前移 摄锝参数 10 易受含碘食物 药物影响肾病综合征 应激 吸收不良 受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌 功能 图象 功能 鉴别甲状腺结节 鉴别甲状腺肿 甲状腺炎 碘甲亢 诊断 功能诊断 甲状腺性甲亢 病因诊断 自身免疫病 T3 T4 TSH TSAb 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 TH分泌过多征候群 Graves病 诊断 病史家族史 或精神创伤 感染 外伤 手术 过度劳累等诱因临床表现高代谢症候群 弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查血清FT4 FT3升高 TSH下降 TRAb阳性 鉴别诊断 1 单纯性甲状腺肿2 神经官能症3 其他例以低热消瘦为主的应与结核 癌症鉴别 腹泻者与肠炎鉴别 单侧突眼者应与肿瘤鉴别 治疗 一般治疗休息 营养饮食 情绪安定避免含碘丰富食物 甲亢治疗抗甲状腺药物及辅助药物放射性131I手术治疗 治疗方法 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 疗效肯定 使用安全 疗程较长 复发率高 简便安全有效 甲减发生率高 治愈率高 并发症多 适应症 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 基础治疗 25岁以上 药物过敏或不愿用药者 中重度甲亢药物效果差或不愿用药 甲状腺巨大产生压迫 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢 不宜手术或术后复发者 高功能结节 20岁以下 孕妇 术前准备 放射前后 抗甲状腺药物 受体阻滞剂 甲状腺片 丙基硫氧嘧啶PTU 抑制TH合成 他巴唑 抑制T4转化T3 粒细胞减少 肝损害 复发 皮疹 药物治疗 受体阻断 哮喘或喘息型支气管炎时改用 1阻滞剂 治疗后甲肿或突眼加重时 放射性131I治疗 治疗机理 禁忌症 并发症 甲状腺高度摄取浓集碘 131I释放 射线破坏滤泡上皮 抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成 妊娠 哺乳 25岁以下 白细胞减少 活动性肺结核 重要脏器衰竭 重症恶性突眼 甲亢危象 甲状腺不摄碘 甲减 放射性甲状腺炎 手术治疗 禁忌症 术前准备 并发症 重症恶性突眼 妊娠早 晚期 不耐受手术者 病情较轻者 抗甲亢药物 复方碘溶液 心率 80次 分 T3 T4正常 呼吸道梗阻 甲状腺危象 甲状旁腺功能 甲减 抗甲状腺药物治疗 常用药物 常用药 硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶 MTU 丙硫氧嘧啶 PTU 甲硫咪唑 他巴唑MM 卡比马唑 甲亢平CMZ 作用机制 1 抑制甲状腺激素合成 2 PTU可抑制外周T4转变为T3 抗甲状腺药物治疗 适应证 1 病情轻 甲状腺轻 中度肿大者 2 20岁 孕妇 年老体弱或合并严重心 肝 肾疾病不能手术者 3 术前准备 4 术后复发而不宜用131I治疗者 5 放射性131I治疗前后的辅助治疗 剂量和疗程 初治 MTU PTU 300 450mg dMM CMZ 30 40mg d减量 MTU PTU 50 100mg 次MM CMZ 5 10mg 次维持MM CMZ 5 10mg dMTU PTU 50 100mg d总疗程约1 5 2 5年 抗甲状腺药物治疗 不良反应 1 粒细胞减少 2 药疹 3 肝损伤 4 甲减 抗甲状腺药物治疗 停药指标 一般认为ATD维持治疗18个月可以停药甲亢治愈指标 甲状腺肿消失 TSAb转阴性 T3抑制试验恢复正常 抗甲状腺药物治疗 其它药物复方碘液 仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂 辅助治疗 治疗早期用于改善心血管症状 抑制T4转化为T3 放射性131I治疗 作用机理 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌 抑制抗体生成适应证 1 年龄 25岁 中度甲亢 2 不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 3 不宜手术或术后复发 4 高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证 1 年龄 20岁 2 妊娠 哺乳期妇女 3 严重心 肝 肾功能不全 活动性肺结核 4 活动性浸润性突眼 5 甲状腺危象 6 白细胞 中性粒细胞减少者 手术治疗 适应症 1 中 重度甲亢 服药无效或复发或不愿长期服药 2 甲状腺显著肿大 压迫邻近器官 3 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 4 结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症 1 较重或较快的浸润性突眼 2 合并心 肝 肾 肺疾病 不能耐受手术 3 妊娠中晚期 4 手术后复发 甲状腺危象的处理 迅速减少甲状腺激素合成和释放 大量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液迅速阻止儿茶酚胺释放 降低组织对甲状腺激素的反应 受体阻滞剂 普萘洛尔糖皮质激素的应用 氢化可的松去除诱因 有感染者用抗生素 支持和对症处理 给氧 给予大量维生素尤其是B族 物理降温及药物降温 可用氯丙嗪 纠正水 电解质紊乱 心力衰竭 休克等 血TH水平明显 机体对TH耐受性 儿茶酚胺反应性 应激 严重疾病 甲亢未治 过度挤压 发病机理 甲状腺危象 危象前期 甲亢危象 140bpm以上 39 以上 烦躁不安 大汗淋漓 恶心呕吐 未达140bpm 未达39 兴奋焦虑 出汗增多 食欲减退 临床表现 休克 嗜睡 昏迷 注 一旦疑及甲亢危象 存在半数危象前期的诊断标准即应按危象处理 救治原则 抑制TH合成 抑制TH释放 抑制T4转化T3 减低血TH浓度 对症支持 首选PTU 复方碘溶液碳酸锂 受体阻滞剂糖皮质激素 透析 血浆置换 吸氧 补液 物理降温 防治感染 PTU复方碘溶液 浸润型突眼的防治 1 夜间高枕卧位限盐利尿 2 免疫抑制剂 3 控制高代谢症状 4 球后放射治疗 5 L T4与抗甲状腺药合用 妊娠甲亢的治疗 1 妊娠全程ADT治疗 首选PTU2 手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切哺乳期PTU300mg d对婴儿安全妊娠期禁用放射碘 甲亢性心脏病的治疗 首选放射碘 受体阻滞剂 40 60mgq6 8h 甲亢的几种其他类型 毒性甲状腺腺瘤 又称 自主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因 甲状腺腺瘤分泌过多TH所致 病理 TH升高 反馈抑制TSH水平 使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩 主要分泌的激素是T3 而T4可正常 因此常表现为T3型甲亢 中老年女性居多 病情较轻 以某一系统表现为主 常表现为心悸 乏力 消瘦或腹泻等 无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等 临床特点 体征 甲状腺内可触及结节 质韧 无触痛 有时伴压迫症状 甲状腺内无血管杂音 ECT 显示 热结节 周围甲状腺组织不显影 甲状腺摄131碘率 正常或增高 不受外源性TH抑制 检查 治疗 首选 手术切除腺瘤 术后TSH反馈抑制解除 原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能 一般无需补充甲状腺素 不适手术者可行放射性碘治疗 但剂量较大 在服碘前后几日应服用甲状腺片 毒性多结节性甲状腺肿 又称 多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer病 40 50岁以上女性多见 常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者 ECT显示显影剂分布不均匀 有多个局灶性浓集影 结节的功能呈自主性 不受TSH兴奋或TH抑制 起病较慢 病情较轻心血管系统表现多见 而神经兴奋症状不明显 一般无突眼 甲状腺肿大 可触及多个结节 无血管杂音 治疗首选放射性碘治疗 剂量较大 如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术 垂体性甲亢 临床上较少见 多由垂体肿瘤引起 儿童多见 轻 中度甲亢 甲状腺肿大 T3 T4升高 TSH亦升高 摄碘率升高 CT可见垂体占位病变 部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征 治疗应首先采用抗甲状腺药物控制甲亢 然后行垂体放疗或手术 甲状腺炎引起的甲亢 亚急性甲状腺炎 发生机理 早期滤泡破坏释放过多TH入血 表现一过性甲亢症状 体征 甲状腺肿大 局部疼痛和放射痛 甲状腺摄131碘率下降 治疗 一般无需抗甲状腺药物治疗 症状较重者可予 受体阻滞剂 桥本甲亢 系指桥本病与Graves病并存的情况 二者可先后发生或同时出现 典型甲亢表现 可伴突眼和胫前粘液性水肿 TGAb和TMAb滴度升高 预后 甲亢可持续多年 病程长者常发展为粘液性水肿 治疗 不宜行手术或放射性碘 否则易发生永久性甲减 异常甲状腺刺激物所致甲亢 绒毛膜上皮癌 葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见 发病机理 以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素 具有类似TSH的作用 造成继发性TH分泌增加 临床表现 不明显 可能与外周组织对TH的敏感性下降有关 但亦可出现甲状腺危象 去除原发病后甲亢很快痊愈 六 护理 措施 1 休息与活动促进身心休息 减少消耗重症者绝对卧床休息轻者适当活动 以不感疲劳为度失眠者予适量镇静药环境安静 通风良好 室温18 20度 六 护理 措施 2 饮食护理 原则 高热量 高蛋白 高维生素及矿物质丰富的饮食内容 主食足量 增加餐次 补充水分适量脂肪禁止刺激性食物及饮料避免含碘丰富的食物或药物忌食生冷食物 减少食物中粗纤维的摄入 六 护理 措施 4 眼睛护理 1 采取保护措施 预防眼睛收到刺激和伤害2 用药护理 减轻眼部症状3 病情观察 定期眼科角膜检查 六 护理 措施 5 并发症护理 甲亢危象 1 避免诱因 2 病情监测T P R BP甲亢症状有无加重 3 紧急处理配合绝对卧床 给氧 建立静脉通路药物对症抢救嘱多饮水 记录24h出入量 4 对症护理 降温护理 昏迷护理 七 健康指导 1 疾病知识2 用药 坚持服药及自我病情监测复发与停药 复发系指甲亢完全缓解 停药半年后又有反复者 主要发生于停药后的第1年 3年后则明显减少临床症状全部消失 甲状腺肿变小 血管杂音消失 所需的药物维持量小 2 5 5mg 血TH TSH长期稳定在正常范围内 抗甲状腺自身抗体 主要是TSAb 转为阴性 T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等 均提示停药后复发的可能性较小3 妊娠期甲亢病人指导 Thankyou