血糖监测ICUppt课件

ICU患者血糖的监测与管理 概述 血糖 是指血浆中的葡萄糖 是组成人体的重要成分一 也是供给机体能量的主要物质 血糖的来源和去路 血糖3 89 6 11 CO2 H2O 其他糖 肝 肌糖原 脂肪 氨基酸等 肝糖原 非糖物质 食物糖 消化吸收 分解 糖异生 氧化分解 糖原合成 磷酸戊糖途径等 脂类 氨基酸代谢 血糖水平的调节 升糖激素 胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 降糖激素 胰岛素 体内唯一降低血糖的激素 高血糖原因 应激反应危重症患者在遭受感染 创伤或存在严重的呼吸 心 肾功能不全时会出现糖代谢改变 糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因 高龄年龄与高血糖发生率相关 在对创伤患者的研究中 60岁以上的老年人同年轻人相比 其高血糖发生率分别为38 和20 糖摄入肠外营养和肠内营养摄入过多的糖均可引起高血糖 其他糖尿病 肥胖症 某些药物 包括糖皮质激素 拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖 应激性高血糖 患者体质 疾病因素 治疗因素 胰腺储备胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养 儿茶酚胺类下丘脑 垂体 肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性 多重因素导致患者出现应激性高血糖 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 807 应激性高血糖的诊断 多数临床认为 非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上血糖 11mmol L 200mg dl 或其空腹血糖 6 8mmol L 126mg dl 者 即可诊断为应激性高血糖 应激性高血糖可引起多种并发症 视网膜病变 脑血管意外 应激性高血糖 急性并发症 慢性并发症 神经病变 肾病 急性肾衰竭 多神经病变 延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染 缺血 梗塞 血液动力学损害 心律失常 DunganKM etal Lancet2009 373 1798 807 可能升高因素 糖原异生 糖原分解 应激激素 儿茶酚胺类 糖皮质激素 生长激素 促炎症介质细胞因子 趋化因子 转录因子 使用外源性糖皮质激素治疗使用外源性葡萄糖静脉注射 肠内 胃肠外营养 一些患者需要使用IIT治疗 进行严格血糖控制 低血糖 损害神经系统 高血糖 不良临床结局 免疫功能 伤口愈合 促凝状态 血小板粘附力 血栓素 TXA2 组织型纤溶酶原激活物 TPA 氧活性 一氧化氮 NO 合酶活性 NO 红细胞 RBC 功能 细胞损伤 死亡 外周神经功能 脱水 电解质紊乱缺血加重 相关结果 应激性高血糖的原因及不良结果 FahyBG etal CritCareMed2009 37 1769 1776 危重疾病 随机血糖值范围 不同随机血糖值的急危重症患者所占比例 N 123 赵玲 陶志敏 中国实用医学 2008 3 33 71 72 危重患者中血糖异常的发生率高 危重患者血糖监测及控制的重要性 危重患者高血糖常见于三类人群 合并DM的危重患者 应激性高血糖患者 常见于危重患者早期外伤 创伤 烧伤 整形外科 结肠直肠 生殖 泌尿 肿瘤和外周血管手术 心胸手术等休克状态 尤其败血症引起的休克等急性心肌梗死 急性中风或颅脑损伤等 胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者 1 Marie ReineLosser etal CriticalCare2010 14 231 1 122 FahyBG etal CritCareMed2009 37 1769 17763 MesottenD etal BestPractice43 1 62 64 合并高血糖时住院患者死亡率显著增加 高血糖 血糖正常 死亡率 死亡率 死亡率 全部患者 非ICU患者 ICU患者 P 0 01 内外科住院患者n 1886 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 高血糖增加重症患者的院内死亡率 FalcigliaM etal CritCareMed2009 37 12 3001 3009 死亡率 平均血糖 mg dl 内外科ICU患者n 259040 与血糖70 110mg dl比 血糖升高显著增加死亡率p 0 0001 血糖控制史上的 里程碑 2009年 2008年 2001年 NICESUGAR研究 SurvivingSepsisCampaign 强化血糖控制 比利时Leuven研究1 第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究 方法 前瞻性 随机化 有对照住进外科ICU接受机械通气的成年病人强化胰岛素治疗组 血糖维持在80 110mg dl 4 4 6 1mmol L 常规治疗组 血糖超过215mg dl 11 9mmol L 时才输入胰岛素血糖维持在180 200mg dl 10 0 11 1mmol L 实验共进行1年 静脉使用诺和灵 R人胰岛素 患者资料 共有1548人完成了研究 其中强化治疗组783人 常规治疗组765人 入院时空腹血糖水平超过110mg dl的患者为75 空腹血糖超过200mg dl的患者为12 进入ICU的原因中 62 5 为心脏手术术后 进入ICU时 APACHEII分值中位数为9 TISS 28分值中位数为43 既往有糖尿病史的患者为13 VandenBergheG WoutersP WeekersF VerWaestC BruyninckxF SchetzM VlasselaersD FerdinandeP LauwersP BouillonR Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients NEnglJMed345 1359 1367 2001 危重病人强化胰岛素治疗 VandenBergheG WoutersP WeekersF VerWaestC BruyninckxF SchetzM VlasselaersD FerdinandeP LauwersP BouillonR Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients NEnglJMed345 1359 1367 2001 危重病人强化胰岛素治疗 结果 1 病人在ICU的死亡率常规治疗组8 0 的 强化治疗组4 6 在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组20 2 强化治疗组10 6 总住院死亡率降低34 血流感染 败血症 降低46 结果 2 需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41 红细胞输血数降低50 危重病多神经病降低44 结论 在外科加强监护病房的危重病人中 降血糖维持在110mg dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率 NEnglJMed2001 345 1359 67 严格控制血糖明显改善预后的机制 胰岛素强化治疗使脓毒血症减少 抗菌素使用下降 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用防止急性肾功能衰竭 优化了肾血流动力学 需输血的病例减少 高胆红素血症的比例下降 改善了红细胞生成并减少了溶血多神经病的发生减少 高血糖 胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化 比利时Leuven研究2 5年后同一研究者报告在内科ICU病人 N 1200同样的控制标准 对照组血糖10 11 1mmol L强化血糖控制4 4 6 1得到阴性结果 强化控制组死亡率没有降低 VandenBerghe etal NEJM2006 354 449 强化控制组死亡率没有降低 此后根据VandenBerghe的二项研究结果 许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案 近来二个多中心研究对Leuven的发现提出了疑问 二个中心都报告了难以接受的高发低血糖 其中一个试验被迫提前结束 有越来越多的批评声音 荟萃分析得出了不同的结论 提出疑问 WiernerRSetal JAMA2008 300 933 21trials n 8432死亡率 21 6 vs23 3 低血糖 40mg dl 13 7 vs2 5 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008 1 Werecommendthat followinginitialstabilization patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels Grade1B 我们建议 初步稳定后 发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 Grade1B Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe 150mg dlrange 8 3mmol L Grade2C 我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量 目标血糖水平为 150mg dl 8 3mmol L Grade2C SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008 二组人群的一般情况 NICE SUGAR的发现 发现1强化控糖组90天死亡率增加27 5 Vs24 9 OR1 14 P 0 02 发现2强化控糖组低血糖发生率明显增加6 8 vs0 5 P 0 001 低血糖发生率 Leuven研究与NICE SUGAR的不同点 研究结果差异的解释及提出的问题 1 胰岛素有无直接的有害作用 交感神经激活 钠潴留 促有丝分裂作用 2 低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了死亡率增加 这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作出判断 研究结果差异的解释及提出的问题 3 强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异大 要把在ICU病人血糖控制在一个完全正常的范围使得治疗变得更复杂 4 在应激状态情况下的高血糖可能是身体暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器官 5 疾病导致的所有的生物学异常是否都需要治疗 例如 某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高二氧化碳水平实际上会导致不良后果 现在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸血症 这一研究结果的发表 对危重病人的血糖如何处理呢 是否要放弃ICU精确的输注胰岛素装置 回答 在进一步分析出原因之前 要防止二个极端 高血糖 对肾功能 血液动力学和免疫保护有急性的作用 以及低血糖 常常是直接的 严重的 有不良后果的 急性重病患者的高血糖是常见的 死亡率和并发并发症增加研究结果不一致某些组织推荐严格控制血糖 什么是TGC 监测病人血糖水平以此为依据调整静脉输注胰岛素严格控制病人的血糖值在一定范围内 并非是糖尿病 而是高血糖恶化病人预后严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人糖尿病或非糖尿病患者均可获益 TGC 四 严格血糖控制 TGC 推荐目标血糖范围 6 1 8 3mmol L 110 150mg dl 国内 3 9 6 1mmol L 70 110mg dl 国际 胰岛素治疗方案 初始胰岛素剂量 理想的胰岛素给药方案血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量 血糖指导胰岛素调整方案 严格血糖控制 TGC 保证患者血糖正常的关键 高频率的血糖监测 有需即测准确 清楚 安全的胰岛素注射方案有一个接受过注射方案制定专门培训的团队有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案 ICU患者血糖控制共识 胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外 还有抗炎作用对免疫功能有直接益处 严格控制血糖的障碍 严重低血糖发生率增加很难达到所需要的血糖增加资源消耗利益 风险比 不确定 SSC指南委员会2009年6月12日 随机对照临床试验尚未提供充分资料确定严重全身性感染患者血糖的最佳目标范围 1 NICE SUGAR试验是迄今有关ICU患者血糖控制的样本量最大的研究 多个医院和ICU参加 入选患者人群也更具有普遍性 根据这项试验的结果 我们推荐对于严重全身性感染患者 不应通过静脉胰岛素治疗将血糖控制在正常范围 4 4 6 1mmol L 很明显 在危重病阶段试图通过静脉胰岛素将血糖水平控制在正常范围将导致低血糖发生率显著升高 除非获得新的资料 否则在实施血糖控制时应当参照NICE SUGAR试验中对照组的方法 即在血糖水平超过10 0mg dL时考虑开始胰岛素治疗 目标血糖接近8 3mmol L 2011年ADA糖尿病诊疗标准执行纲要 危重患者 血糖持续高于10mmol l的患者 应该起始胰岛素治疗 一旦开始胰岛素治疗 建议大多数危重患者将血糖控制在7 8 10 0mmol l之间 A 更严格的目标 如6 1 7 8mmol l对某些患者可能是合适的 只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标 C 重症患者需要静脉点滴胰岛素 这已经证实是安全有效的 可降血糖控制在目标范围 不会增加严重低血糖的风险 E 美国医师学院 TheAmericanCollegeofPhysicians ACP 关于IIT的指南 目的首先 明确指出其对象为全体临床医师 应用于所有住院的成年高血糖病人 其次 坦承其目的在于确定IIT对于住院病人的高血糖症治疗 无论其是否糖尿病人 究竟利弊如何 第三 统一IIT定义 静脉给予胰岛素 定时监测血糖并调整胰岛素剂量 以控制血糖于正常范围 4 4 6 1mmol L ICU病人 或 11 1mmol dL 非ICU病人 推荐意见继续肯定高血糖增加危重病人死亡率 应该予以干预 指出IIT治疗未显示出可以降低高血糖病人死亡率的证据 不应用于住院病人高血糖的治疗 而且鉴于IIT引发低血糖发生率的增加 将血糖控制安全范围调高至7 8 11 1mmol L 140 200mg dL 辨证接受指南 好的ICU医生对指南的接受应该是辨证的低血糖危害更大 避免低血糖的发生血糖控制可以总结为过去是 七 mmol L 上八 mmol L 下 现在是 八九不离十 mmol L 我们一般控制病人血糖在8 10mmol L 糖尿病患者可以再稍高一点 ICU患者血糖控制共识 胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一最主要是因为错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证 JCAHO JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization 血糖监测是血糖控制的重要环节 是优化血糖管理和改善预后的关键 BochicchioGV etal AdvancesinSurgery42 2008 261 275FahyBG etal CritCareMed2009 37 1769 1776赵玲 陶志敏 中国实用医学 2008 3 33 71 72 频繁的床旁血糖监测是稳定血糖控制的重要环节1 美国糖尿病协会 美国临床内分泌医师学会 美国糖尿病协会 接受持续的肠内或胃肠外营养 血糖监测每4 6h一次接受循环肠道营养或胃肠外营养 血糖监测应更频繁 以评价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风险接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监测 应在30min 2h即监测一次 血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致不接受营养支持治疗的患者 血糖监测每4 6h一次接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测 应在30min 2h即监测一次 ADA AACE指南对于接受营养支持治疗患者血糖监测频率的推荐 MoghissiES etal Diabetescare 2009 32 6 1119 1131AmericanDiabetesAssociation Diabetescare 2011 34 1 S11 S61 3 Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1 2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter Grade1C 我们建议 所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源 并且每1 2小时监测血糖值 直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值 Grade1C SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008 五 强化胰岛素治疗中的护理要点 由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高 并且血糖增高的程度与应激程度成正比 与此同时 常常伴随着病情变化而不稳定 使血糖控制难度增大 因此 在实施强化胰岛素治疗期间 应当密切监测血糖 及时调整胰岛素用量 防止低血糖发生 专家认为 血糖宁高勿低原则 认为血糖短时间内超过11 2mmol l 200mg dl 以上是允许的 但绝不能降至3 9mmol l 70mg dl 以下 五 强化胰岛素治疗中的护理要点 重症病人的营养支持中 葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分 葡萄糖的摄入的量与速度 直接影响血糖水平 一般情况下 葡萄糖的输入量应当控制在 200g d 营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 五 强化胰岛素治疗中的护理要点 当感染引起患者体温升高时 血糖应更快地降至目标值 要增加血糖监测的次数 采用连续血糖监测更好 当饮食中断或减少时 胰岛素用量也要成比例地减少 不论是静脉输注 管饲还是口服补充葡萄糖 都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量 当给予大剂量皮质激素 超过90mg 氢化考的松或等量其他药物 时 胰岛素用量应增加 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 一 初始剂量 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 胰岛素泵入维持剂量的调整 对血糖进行监测时 血样可以来自不同的部位 比如通过动脉或者静脉导管 或者手指针刺设备 需要保证的是这些血样没有收到静脉输入液体的污染 实验室对血浆进行分析时测量血糖的最准确的方法 但是其速度显然不能满足ICU的需求 许多ICU使用的血气分析仪的准确度也很高 但是会受到周转时间及费用的影响 床旁的血糖仪测定的结果可能并不准确 超过20 特别是对于血糖水平较低或者伴有组织水肿 有稀释效应 低灌注或者贫血的患者 尽管一些ICU报告如果血样来自于导管的话 这些设备还是比较准确的 但是这种技术难以标准化 因此在实际的临床实践中 必须考虑采血部位及测量方法的影响 即使是有经验的团队进行频繁的监测 比如每小时 仍有出现低血糖的风险 因此逐渐出现了一些新的血糖监测技术 比如皮下血糖感受器 可以每五分钟测定一次血糖 然而 这些感受器测定的是组织液中的血糖水平 可能会落后于血糖水平 因此 在出现严重低血糖的时候 低血糖的水平实际上可能比显示的更为严重 持续的血管内血糖感受器目前正在研制当中 可能可以对血糖进行实时监测 但是如果目标血糖范围没有80到110mg dl这么严格的话 对这项技术的迫切性也就没那么强烈 注意 记住 若改变任何肠内外营养 开始或停止 则需要调整速度 若改为用SQRI 则应在停用RI输注前30min开始予SQRI 关键点 选择正确的方案 设定下次血糖测定时间 确定相应的胰岛素用量 给药方式 小结 危重患者血糖异常发生率高 血糖异常常见于合并糖尿病 应激性高血糖及肠外营养人群危重患者血糖异常可引发多种合并症 并增加死亡风险 适当控制血糖可减少危重患者并发症 降低死亡率血糖监测是严格血糖控制的重要环节 是优化血糖管理和改善预后的关键 ICU护士在血糖控制中的作用 护士监测与控制血糖的优点 使高血糖的危重病人得到更快 更及时的治疗护士是病人血糖值第一个知晓者24h陪伴在病人身边的是护士护士的价值得到了体现 具体实施方法 医生开具使用胰岛素医嘱由管床护士根据 血糖监测与治疗操作规范 中的目标完成所分管病人的血糖监测与控制 目标血糖 7 8 10mmol L 护士作用 准确测出血糖数值 保证胰岛素治疗的顺利进行能分析获得的数据 及时调整胰岛素用量安全 平稳将血糖控制在目标水平 一个不正确的结果要比没有结果更糟糕 防止低血糖 结束语 医生是医嘱的开具者而护士是监测与控制血糖的具体实施者 护士在危重病人血糖监测与控制中起到了关键性的作用 Thanks