咯血及窒息ppt课件

仁济医院住院医师规范化培训 呼吸科 咯血及窒息的诊治 咯血 定义 喉以下部位出血 环状软骨为界 并咯出或从鼻孔呛出或吞咽 大咯血 每次 100ml 或24h 500ml 但部分人出血后将血吞咽入胃 或无力咯出而积存于气道 数量不足以反应实际病灶 但有苍白 冷汗 血压下降等危重病状 仍视为大咯血 咯血病因 病原微生物 细菌 病毒 霉菌 常见于曲菌侵犯动脉 结核菌 寄生虫 支原体 衣原体 囊虫等及其代谢产物 细菌毒素均可损伤气道 微血管 甚至大血管 肺泡 肺充血 水肿 细胞浸润 坏死 空洞形成 肺不张 大咯血 其中流行性出血热 钩端螺旋体 肺阿米巴 肺吸虫 卡氏肺囊虫 以及肺结核 肺脓疡可能以咯血为主要临床症状 咯血病因 风湿类疾病风湿类疾病是一大范畴 引起咯血主要是累及肺 大部分为肺血管炎所致 如韦格纳肉芽肿 显微镜下多血管炎 肉芽肿性血管炎 肺炎肾出血综合征 白塞氏综合征 孤立性肺毛细血管炎 咯血有可能是疾病首发或主要症状 咯血病因 肺血管畸形及先天肺结构异常 支气管肺动 静脉瘘 支气管扩张出血的病理原因 原发性肺动脉高压 PPH 遗传性毛细血管扩张症肺叶隔离症先天性支气管 肺囊肿 咯血病因 肺血管栓塞症 PTE 部分PTE以咯血为首发症状 如患者有栓塞高危因素 长期卧床 高脂血症 骨科手术后 产后 抗磷脂综合症 长时间经济舱旅行等 则须警惕 筛查D 二聚体 必要时急诊行肺动脉CTA 计算机断层扫描动脉造影 咯血病因 心源性 如二尖瓣狭窄 急性左心衰竭 左房粘液瘤 血管畸形 如冠状动脉窦与肺动脉沟通 心肺血管相通等 肺外因素 晚期血液病所致的凝血功能衰竭 DIC 肺子宫內异症 月经性咯血 咯血病因 肺部良 恶性肿瘤 原发及转移瘤 与上消化道出血 呕血 的鉴别 诊断措施 血液检查 外周血像 凝血功能 动态 D 二聚体 脑钠肽等影像学检查 胸片 CT 高分辨率CT对支扩出血诊断有极高价值 肺动脉CTA可确诊肺动脉栓塞 纤支镜检查 明确病变肺叶 可通过在出血支气管口注入肾上腺素或凝血酶等止血选择性支气管动脉造影 可精确定位病变血管 造影剂因其高粘滞性本身可起到止血作用 必要时可注射明胶海绵或碘油栓塞病变动脉 治疗 原发病治疗 略 促凝血药 肾上腺色腙 安络血 止血敏 止血环酸 蛇毒凝血酶 巴曲亭 等 通过激活血小板聚合或凝血机制止血 适用于少 中量咯血 垂体后叶素 通过收缩肺动脉及支气管动脉减少肺供血量止血 有 内科止血钳 之称 禁忌 严重高血压 未有效控制的心绞痛 孕妇 易导致低钠血症 须密切监测电解质 血管扩张剂 酚妥拉明 阿托品 硝酸甘油 普鲁卡因 通过扩张肺小血管及静脉减少肺血流量达到止血目的 内放血效应 与垂体后叶素配伍使用并无矛盾甚至可减少前者的副反应 治疗 支气管动脉栓塞术 前述 注意避免误栓塞脊髓动脉导致截瘫 纤支镜下药物止血 前述手术切除病变肺叶 如药物无效并已通过纤支镜或选择性动脉造影精确定位后进行 大咯血的紧急处理流程 发现患者有咯血症状1 输血咯血过多 血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血 2 吸氧3 运用止血药物 脑垂体后叶素用法及注意禁忌症4 应采取患侧卧位 轻轻将气管内存留的积血咳出 5 病人安静休息 消除紧张情绪 必要时可用小量镇静剂 止咳剂 大咯血的紧急处理流程 6 防治窒息 是大咯血主要的死亡原因 一旦出现前兆症状立即 保持气道通畅 注意体位 吸痰 吸血 生理监测 建立静脉通道 胸部冷敷及适当镇静 绝对卧床 气管插管 人工通气准备 心肺脑复苏准备 输血及手术准备 窒息的抢救 定义 人体的呼吸过程由三个环节组成 一是外呼吸 包括肺通气 肺与外界空气之间的气体交换过程 和肺换气 肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程 二是血液中气体的运输 三是内呼吸 包括血液与组织 细胞之间的气体交换过程 以及细胞内的氧化过程 上述任何一个呼吸过程受阻或异常 将会导致全身各器官组织缺氧 二氧化碳潴留 从而引起组织细胞代谢障碍 功能紊乱和形态结构损害 整个过程称为窒息 asphyxia 本文主要介绍外呼吸环节受阻所致窒息 窒息的抢救 分类 阻塞性窒息吸入性窒息 阻塞性窒息 异物阻塞咽喉部 损伤后口腔和鼻咽部如有血凝块 呕吐物 游离组织块或异物等 可以阻塞咽喉部造成窒息 特别是昏迷伤员更易发生 组织移位 下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时 由于口底肌群的牵拉 可使舌后坠而阻塞呼吸道 上颌骨骨折时 骨折段向下后方移位 也中阻塞咽腔而引起窒息 肿胀压迫 口底 舌根 咽侧及颈部损伤后 可因血肿或组织水肿压迫呼吸道而发生窒息 临床表现 呼吸困难 言语困难甚至不能对答 烦躁不安 面色苍白 鼻翼煽动 三凹征 口唇发绀 血压下降 瞳孔散大 三凹征 抢救 如因异物阻塞气管则迅速手法排出异物 抢救 因血块及分泌物等阻塞咽喉部的患者 应迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物 同时改变体位 采取侧卧或俯卧位 继续清除分泌物 以解除窒息因舌后坠而引起窒息的患者 用纱布或其它柔软织物迅速将舌拉出 可将头偏向一侧或采取俯卧位 便于分泌物外流 咽部肿胀压迫呼吸道的患者 可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通气导管 以解除窒息 如情况紧急 又无适当通气导管 可用15号以上粗针头由环甲筋膜刺入气管内 如仍通气不足 可同时插入2 3根 随后作气管造口术 如遇窒息濒死 可紧急切开环甲筋膜进行抢救 待伤情缓解后 再改作常规气管造口术 吸入性窒息 由于直接将血液 涎液 呕吐物或其他异物吸入气管 支气管甚至肺泡内而引起 如遇此类患者 立即进行气管造口术 通过气管导管 迅速吸出血性分泌物及其他异物 恢复呼吸道通畅 这类伤员在解除窒息后 应严密注意防治肺部并发症 吸入性肺炎 合理使用抗生素及糖皮质激素 谢谢