儿童慢性咳嗽的诊治指南.ppt

儿童慢性咳嗽的诊治 儿童咳嗽的分类 病程 急性咳嗽 acutecough 咳嗽持续时间 2周迁延性咳嗽 protractedacutecough 咳嗽持续时间2 4周慢性咳嗽 chroniccough 咳嗽持续时间 4周 2006年ACCP慢性咳嗽指南 儿童慢性咳嗽持续 4周目前急性呼吸道感染的病程大多持续10 25天 儿童咳嗽的分类 病因 特异性咳嗽 specificcough X线胸片有明确病变 咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征 根据患儿出现的症状与体征 提示相应的病因 如肺炎 肺结核等非特异性咳嗽 non specificcough 胸片正常 以咳嗽为主要或惟一症状者 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽 又称 狭义的慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 如 UACS CVA GERC EB AC等 儿童特异性咳嗽的病因提示 成人慢性咳嗽的病因学 慢性咳嗽 PNDS 鼻后滴漏 UACS Asthma 哮喘 GERD 胃食管反流 EB 嗜酸细胞性支气管炎 PAGE 我国儿童慢性咳嗽的病因构成 中华儿科杂志 2012 50 2 83 92 儿童慢性咳嗽病因 具有年龄特征 咳嗽变异性哮喘CoughVariantAsthma DesaiD BrightlingC Coughduetoasthma coughvariantasthmaandnon asthmaticeosinophilicbronchitis OtolaryngolClinNorthAm 2010 43 1 123 30 咳嗽变异性哮喘 CVA 哮喘的一种特殊类型儿童慢性咳嗽最常见原因之一以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现无明显喘息 气促有气道高反应性 CVA的临床特征和诊断线索 持续咳嗽 4周 常在夜间和 或 清晨发作 运动 遇冷空气后咳嗽加重 临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效 三咳征 支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解 肺通气功能可正常 支气管激发试验示气道高反应性 有过敏性疾病史包括药物过敏史 以及过敏性疾病阳性家族史 过敏原检测阳性可辅助诊断 除外其他疾病引起的慢性咳嗽 以上1 4项为诊断基本条件 CVA患儿可进展为典型哮喘 MakotoTodokoro etal AnnAllergyAsthmaImmunol 2003Jun 90 6 652 9 75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年 CVA发展为典型哮喘的危险因素 痰中E0S数目气道高反应性 AHR 咳嗽持续时间越长个人及家族变应性疾病史早期激素治疗及疗程 KimCK Sputumeosinophiliaincough variantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma ClinExpAllergy 2003 33 10 1409 14 NakajimaT etal CharacteristicsofPatientswithChronicCoughwhoDevelopedClassicAsthmaduringtheCourseofCoughVariantAsthma ALongitudinalStudy Respiration 2005Aug 感染后咳嗽Post InfectiousCough 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 试行 中华儿科杂志 2008 46 2 104 107 赖克方 慢性咳嗽 2008年9月第一版 131 132页 感染后咳嗽 PIC 指上呼吸道感染急性症状后出现 4周的咳嗽除病毒外 肺炎支原体 衣原体 百日咳杆菌等是引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因 多见于 5岁学龄前儿童可能的机制 呼吸道炎症 AHR或咳嗽敏感性增高 病毒感染后咳嗽反射敏感性增高 PulmPharmacolTher 2009 22 59 64 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸x线片检查无异常 肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽时间超过8周 应考虑其他诊断 各种鼻炎 过敏性及非过敏性 鼻窦炎 慢性咽炎 慢性扁桃体炎 鼻息肉 腺样体肥大等上气道疾病引起的慢性咳嗽 既往诊断为鼻后滴漏 流 综合征Postnasaldrainagesyndrome PNDs2006年ACPP建议采用UACS取代PNDs 上气道咳嗽综合症 upperairwaycoughsyndrome UACS UACS的发病机理 UACS的临床特点和诊断线索 慢性咳嗽伴或不伴咳痰 睡前 醒后 体位改变 为甚 二咳征 常伴鼻塞 流涕 咽部异物感 反复清咽 咽后壁黏液附着感 少数患儿诉头痛 头晕 低热等 检查鼻窦区可有压痛 鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出 咽后壁滤泡明显增生 呈鹅卵石样 有时见咽后壁黏液样物附着 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂 鼻用糖皮质激素等有效 鼻窦x线平片或CT片 鼻咽侧位片可见相应改变 胃食管反流性咳嗽 GERC GER在婴幼儿期是一种生理现象 健康婴儿GER发生率为40 65 1 4个月达高峰 1岁时多自然缓解 当引起症状和 或 伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病 GERD 目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因 E B GERC的临床特征和诊断线索 阵发性咳嗽 有时剧咳 多发生于夜间症状大多出现在饮食后 喂养困难 部分患儿伴有上腹部或剑突下不适 胸骨后烧灼感 胸痛等婴儿除引起咳嗽外 还可致窒息 心动过缓和背部呈弓形可导致患儿生长发育停滞或延迟 GERD可不伴有胃肠道症状 慢性咳嗽可能是GER的唯一症状 易误诊 24h食道pH值监测 诊断GERD最敏感 最特异的方法敏感性89 特异性100 同步记录胃酸反流与咳嗽事件能够明确反流与咳嗽的关系 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 是成人慢性咳嗽的重要原因之一 但在儿童中的发病情况尚不明确 E B 临床特征和诊断线索慢性刺激性咳嗽 胸X线片正常 肺通气功能正常 无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 3 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 过敏性咳嗽AllergicCough AC 与CVA类似 但并非完全为同一种概念 咳嗽感受器敏感性升高 但无气道高反应性 故激发试验阴性 支气管扩张剂无效 雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数 5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性 Eosinophilia Cough wheeze BHR Eosinophilia Cough BHR CVA ClassicAsthma EB CVA与典型哮喘 Eosinophilia EB Cough 异物吸入InhalationofForeignBody 咳嗽是异物吸入后最常见症状 其他症状有呼吸音下降 喘息 窒息 1 3岁为高发年龄 有异物吸入和剧烈呛咳史 胸片 胸透 CT 三维重建 气管镜助诊 但10 15 患儿胸片正常或无相应改变 位于气管内 小支气管以下或异物小 药物诱发的咳嗽Drug InducedCough 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI其他药物 机制可能与缓激肽 前列腺 P物质有关通常表现为慢性持续性干咳 夜间或卧位时加重停药3 7d可使咳嗽明显减轻乃至消失 肾上腺素能受体阻断剂 心得安 先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿 尤小于1岁以内包括 先天性气管食管瘘先天性血管畸形压迫气管喉气管支气管软化 狭窄支气管肺囊肿纤毛运动障碍纵隔肿瘤 多发性抽动症Tourette ssyndrome TS 学龄前 学龄期儿童居多 表现为清嗓 干咳 嗅鼻 叹息 呼噜等 白天发作多 精神紧张时更甚 睡眠时消失 部分伴有运动性抽动症状 眨眼 咧嘴 耸肩 皱额等头面颈部怪异动作 心因性咳嗽 ACCP建议 儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病 并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用 不具有诊断作用 E B 临床特征和诊断线索 1 年长儿多见 2 日间咳嗽为主 专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失 3 常伴有焦虑症状 4 不伴有器质性疾病 并除外引起慢性咳嗽的其他原因 儿童慢性咳嗽的诊断流程 符合儿童慢性咳嗽的诊断标准 详细询问病史和体格检查 胸X线片和 或 肺通气功能检查 观察随访 耳鼻咽喉科就诊 支气管激发试验 诊断性治疗 按上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽顺序进行 感染后咳嗽 选择性检查 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 有效 确诊 无效 治疗 有效 鼻窦X线片 24小时pH监测 支气管镜 CT 血清总IgE和特异性IgE 皮肤点刺试验 诱导痰检查等 明确诊断与治疗 有明确病因线索 特异性咳嗽的鉴别诊断 未见异常 确诊 无效 儿童慢性咳嗽的处理原则 明确病因 针对病因进行治疗 E A 病因不明 进行经验性对症治疗治疗后咳嗽症状没有缓解 应重新评估镇咳药物不宜应用于婴儿患儿父母的期望应该得到关注与重视 E B 观察 watch 等待 wait 和随访 review 感染后咳嗽的治疗 对于高度疑似百日咳杆菌引起的感染后咳嗽患者 应及早诊断 隔离 并予大环内酯类抗生素治疗 除此以外 抗生素治疗无效 最理想治疗不得而知 经验性治疗则可能是有益的吸入异丙托溴铵 B 吸入糖皮质激素 E B 口服糖皮质激素 短期 C 白三烯受体拮抗剂 PostinfectiousCoughACCPEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines CHEST2006 29 138S 146S 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 试行 中华儿科杂志 2008 46 2 104 107 诊断变应性鼻炎 尤其在中重度和 或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能 间歇症状 持续症状 轻度排序无先后口服H1 抗组胺药或鼻内H1 抗组胺药和 或减充血剂或白三烯受体抑制剂 中重度轻度排序无先后口服H1 抗组胺药或鼻内H1 抗组胺药物和或减充血剂或鼻内糖皮质激素或白三烯受体抑制剂 中重度依次为鼻内糖皮质激素H1 抗组胺药或白三烯受体抑制剂 应当避免接触变应原和刺激因素 如有结膜炎增加 口服H1 抗组胺药或眼用H1 抗组胺药或色酮类 或生理盐水 考虑特异性免疫治疗 尤其是对哮喘患者 ARIA2008 变应性鼻炎诊断与治疗 鼻 鼻窦炎治疗 全身用药 抗生素 种类 疗程 抗组胺 抗白三烯 黏液裂解或促排剂 吉诺通 沐舒坦等 中药 鼻渊舒 鼻窦炎口服液等 局部用药 减充血剂 短期 低浓度 体位 鼻喷激素鼻腔冲洗 哮喘教育 环境控制 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 递增 递减 GINA2006哮喘分级治疗 糖皮质激素 以吸入给药为主 吸入激素 ICS 可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展 美国胸科医师学会ACCP建议 咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行规范的抗哮喘治疗 即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素 A类证据 Diagnosisandmanagementofcough ACCPevidence basedclinicalpracticeguidelines Chest 2006 129 1s 292s 糖皮质激素 支气管舒张剂 大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂 2 受体激动剂或氨茶碱等 即可 或用两者的复方制剂 如布地奈德 福莫特罗 氟替卡松 沙美特罗 必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗 治疗时间不少于8周 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 咳嗽的诊断与治疗 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 413 GERD的治疗 改变儿童生活习惯抬高床头位喂食较粘稠的食物高蛋白低脂饮食 少零食 睡前2 3小时不进食药物治疗胃动力药制酸药H2拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 质子泵抑制剂 奥美拉唑 PYChow etal Chroniccoughinchildren SingaporeMedJ 2004 45 10 462 过敏性咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎的治疗 过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效 而支气管舒张剂往往无效EB的治疗并无特殊 包括吸入糖皮质激素 或短期口服糖皮质激素抗白三烯 儿童慢性咳嗽的药物治疗注意点 慢性咳嗽如伴有痰 应以祛痰为原则 不能单纯止咳 以免加重或导致气道阻塞 可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽 A 异丙嗪禁用于2岁以下儿童 A 使用苯海拉明无明显益处 E A 雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法 治疗门诊 5岁CVA患儿0 5 1 0mg 次 2次 d一般不少于6 8周 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 推荐剂量为0 5 1mg 次使用频次依病情而定疗程为4 8周 在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时 给予雾化吸入ICS 可1 3 1 ChuHW CampbellJA HarbeckRJ etal EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae infectedmice Chest 2003 123 3Suppl 427S 2 ChuHW CampbellJA RinoJG etal InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae inflammation andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice JInfectDis 2004 189 6 1119 27 3 MatsuokaM NaritaM OkazakiN etal Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan AntimicrobAgentsChemother 2004 48 12 4624 30 支原体肺炎的治疗原则 减轻气道炎症反应 促进纤毛上皮细胞功能的恢复 减轻气道高反应 有助于支原体肺炎病原的清除 对于支原体肺炎有明显咳嗽 喘息 X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿 如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变 或肺不张未完全恢复 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法 雾化吸入布地奈德混悬液治疗UACS的用法 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 临床儿科杂志 2011 29 1 86 91 UACS治疗0 5 1mg 次 2 3次 d每一疗程为1 2周 婴幼儿由于呼吸道感染引起鼻甲肥厚 粘膜水肿 ThankYou 46