功能失调性子宫出血的诊断与治疗

功能失调性子宫出血的诊治 功血概述 功血的定义功血的分类功血的流行病学 相关概念 正常月经周期 24 35天经期 2 7天平均失血量 20 60ml常见概念 异常子宫出血 AUB 月经过多 Menorrhagia 功能性子宫出血 DUB 功血 没有器质性病变的无排卵性出血出血来源于子宫内膜 排除器质性病变 美国 欧洲 当过多的子宫出血 包括经量过大 经期延长或行经周期缩短 不是由于可证实的盆腔疾病 妊娠合并症或全身性疾病导致时 即可以诊断为功血月经过多 为一症状 主诉连续数个规则周期的BML过多 各观测量 80ml生殖器官器质性病变 血液病 全身内分泌疾病 5 中国 妇产科学功血 是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类强调其基本的病理生理改变为 中枢神经系统 下丘脑 垂体 卵巢轴 HPOA 的神经内分泌调控异常 或卵巢 子宫内膜或肌层局部调控功能的异常 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 基础体温 激素水平与子宫内膜 正常月经的发生 大脑 下丘脑 垂体 卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后 黄体分泌雌 孕激素 使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精 黄体萎缩 雌 孕激素水平下降 子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经 正常月经的自限机制 子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强 黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润 月经出血的机理 退变 Day1 2 溶酶体酶PGF2 肌层和基底动脉血管收缩 功能性内膜剥脱血小板栓子纤溶 再生 Day3 4 退变内膜排出内膜再生完全愈合月经停止 异常子宫出血的分类 异常子宫出血 器质性疾病引起 功能失调引起 全身系统性疾病 凝血功能障碍妊娠 各种异位妊娠 流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤 由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血 有排卵性 有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性 无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血 功能失调性子宫出血分类 功血的流行病学 WHO 育龄期女性中19 有月经过多 其最常见的原因为功血美国10 的有正常月经周期的妇女发生DUB中国北京协和医院收集的1973 1981年的624例功血 青春期占42 8 育龄期9 3 更年期24 2 国内各类功血的比例 功血发病率 约占妇科门诊的10 功血分类 无排卵性功血 anovulatoryDUB 约占功血的70 80 青春期 20 绝经过渡期 50 有排卵型功血 ovulatoryDUB 20 30 排卵期 围排卵期 出血 黄体功能不全及萎缩不全 月经过多 功血的诊断 功血的诊断流程 诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因 诊断流程 生殖道 阴道和宫颈出血 其他对症诊疗 出血模式确认 异常子宫出血 月经有无规律 无排卵型功血 有排卵型功血 除外器质性疾病 月经史 既往疾病 服药史妊娠试验妇科检查血常规 凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜 病理检查 其他对症治疗 是 是 否 否 无 有且BBT双相 功血的诊断 无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多 无排卵型功血 主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖期 流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期 青春期功能失调性子宫出血 青春期所发生的功血为青春期功血 绝大多数是一种无排卵型的功血 青春期HPO轴始建过程 初潮是青春期来临的标志 但并不意味着HPO轴已发育成熟青春期约需要1 5 6年时间 平均4 2年 青春期的中晚期正反馈机制成熟 从初潮至下丘脑 垂体 卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更长 雌激素对下丘脑 垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素 LH 峰形成 卵巢不排卵 孕激素不能生成雌激素对垂体促卵泡素 FSH 的负反馈存在FSH下降 雌激素分泌下降 子宫内膜失去支持 坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用 功能层不规则剥脱 表现为出血量或多或少 出血时间或长或短之不规律出血 青春期无排卵型功血的临床症状 完全没有周期规律的子宫出血出血前闭经出血频发出血量或多或少出血时间或长或短贫血症状下腹坠胀 浮肿 精神状态改变妇科检查均属正常范围多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布 青春期功血的症状与体征 病史 初潮 月经周期的变化 经期长短 经量情况发病的年龄和营养状况过去治疗情况 特别是用雌激素的种类 剂量和时间有无全身性疾病 生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史体格检查和盆腔检查B超 BBT测定青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血可以同时合并局部或全身性疾病 青春期功血的诊断 绝经过渡期功血 由于卵巢功能衰退 卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血 围绝经期HPO轴衰退过程 月经周期开始不规律 提示已开始进入绝经过渡期 自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退 出现无排卵周期 约20 的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段 无排卵周期逐渐增多 最后卵泡耗竭而绝经 在绝经前最后几个周期多数是无排卵的 绝经过渡期功血的临床表现 40岁左右妇女 从有规律的月经周期变为不规律 提前或错后 或出血不止BBT单相可以同时合并其它器质性病变在一项绝经过渡期女性的研究中 82 女性存在闭经 月经稀发和 或月经过少 18 存在月经过多 月经不规则出血或月经频发 完全没有周期规律的子宫出血 绝经过渡期功血的诊断 此诊断为排除性诊断病史 体格检查 与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病最可靠的诊断为诊断性刮宫术超声检查 基础体温 生殖激素测定等均可辅助诊断 有排卵型功血 发生于有排卵的妇女 以中年及过渡期较为多见临床表现呈月经有周期规律 但在周期的不同时期规律地出现异常出血妇科检查正常有排卵性 有周期性排卵经间出血 围排卵期出血 经前出血 经期延长月经过多 有排卵型功血 经间出血 围排卵期出血 机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引起血E2波动或排卵前血E2水平下降过多或内膜对E2波动过度敏感黄体期出血 经前出血 月经周期正常经期长 先少后多 BBT双相未降即出血黄体不足或过早退化 不能维持内膜完整性卵泡期出血 经期延长 BBT双相 月经周期正常经期长 先多后少新周期卵泡发育迟缓 内膜修复不良 黄体萎缩不全 内膜脱落不全 有排卵性功血 经间出血 临床表现围排卵期出血 经期 7天 血停数天又出血 量少 持续1 3天 时有时无经前出血 黄体期出血 BBT下降前即出血 持续天数不等 BBT下降后出血量增多如月经 并按时停止月经期长 卵泡期出血 BBT下降后出血 7天 有排卵性功血 经间出血 黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足 间质水肿不明显月经周期缩短 黄体期缩短 不孕或流产BBT双相 但上升慢 幅度低 时间短 卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期总共内膜周期正常 经期延长 经量增多BBT双相 但下降缓慢 有排卵型功血 月经过多 定义 连续数个周期经期出血量多 月经周期及经期皆正常 可见于器质性和功能性疾病 经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定 每周期失血量 80ml事实上主诉月经量多的患者中 仅40 客观测量符合主观上讲 月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉 此定义为我国指南中的定义 有排卵型功血 月经过多 约10 15 育龄妇女受到月经过多困扰经量过多影响女性的身体健康 情绪 社会活动以及生活质量 它可单独出现也可合并其他症状一起出现月经过多可导致严重的临床症状和社会问题 困扰着15 的育龄期妇女是35 45岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因每年数百万行子宫切除术的原因 1 HallbergL H gdahlAM NilssonL RyboG ActaObstetGynecolScand45 25 56 19662 Reid46 327 334 月经过多或特发性月经过多的发病机制 子宫内膜局部生成不同PG比例失衡 PGE2 PGF2升高 PGI2前列环素 TXA2血栓素的代谢物PGI2 TXB2升高血管扩张 血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其它卵泡期子宫内膜VEGF NO表达增加使血流增加 子宫内膜ET释放 bFGF受体减少 内膜出血相关因子基因表达过强等 诊断 特别强调除外器质性疾病 必要时可行宫腔镜检查器质性疾病 有排卵型功血 月经过多的诊断 功血的治疗 功血的治疗原则 年轻患者 青春期及育龄期妇女 1 止血2 调节周期3 诱发自身排卵周期 围绝经期妇女1 止血2 调节周期3 1 减少出血 2 预防癌变 第一部分无排卵型功血的治疗 青春期功血的治疗绝经过渡期功血的治疗 青春期功血治疗目的 迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量 止血 性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药 妥塞敏 丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血抗炎治疗 止血 内膜脱落法 目的 子宫内膜全部脱落后再次生长止血 故亦称药物刮宫法 方法 黄体酮20mg 日 IM 3天 停药后撤退出血如月经量 2 3天量多 一周血止注意 黄体酮并非止血药 反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多 血红蛋白不低于9g dl方可使用在肌注黄体酮20mg 日同时可肌注丙酸睾酮25mg 日 以减少撤退出血量若估计内膜较厚 可用5 7天黄体酮 止血 子宫内膜生长修复法 止血快适于血色素低于80g L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇 E2V 3mg 5mg或结合雌激素 CEE 1 25mg 2 5mg 8 6小时一次苯甲酸雌二醇2mg 每4 8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1 3的方法递减至血红蛋白允许时 孕激素撤退 止血 避孕药 同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快适于血色素低于80g L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英 35 妈富隆 敏定偶2 3片 d 3天 减量2片 d 3 减量1片 d 共20天左右 血色素正常时 停药来月经 止血后的治疗 调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗 止血后的治疗 调整周期 周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素 连用10 14天 酌情用3 6个周期口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后 周期性使用口服避孕药3个周期 病情反复者酌情延至6个周期雌 孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少 可考虑是否内源性雌激素水平不足 可用雌 孕激素序贯法 止血后的治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统 对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血 病人近期内已不再考虑保留生育功能 可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮52mg释放速率20ug 天使用年限5年 安全延长时间 绝经过渡期无排卵功血 子宫内膜病变高发年龄段首先考虑使用诊刮术内分泌方法治疗内膜脱落法内膜萎缩法 绝经过渡期无排卵功血的治疗 止血调节周期手术治疗宫腔镜内膜去除术全子宫切除术支持疗法 止血 内膜萎缩法 多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血合成孕激素的使用炔诺酮 妇康片 首次剂量5mg 8 每8小时一次 2 3日血止后每隔3日递减1 3量 直至维持量每日2 5mg 5mg 持续到血止后20日停药 左炔诺孕酮 1 5 2 25mg 日 血止后按同样原则减量 其他方法 慎用 垂体促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 调节周期 采用上述方法达到止血目的后 因病因并未去除 停药后多数复发 需随后采取措施控制周期 防止功血再次发生宫内孕激素释放系统孕激素 符合生理口服避孕药 有避孕需求 高雄雌 孕激素序贯法 过渡期有更年期症状 宫内孕激素释放系统对月经的调节 可有效治疗功血 抑制内膜生长 临床证实能有效减少经血量达97 初期会经历月经间期出血随后的使用期间 由于对子宫内膜很强的抑制作用 使月经出血持续时间及出血量减少3个月后出血量减少86 112个月后出血量减少97 月经血量减少常发展为月经过少或闭经1年时17 的使用者闭经25年时27 1 Andersson Rybo BrJObstetGynaecol19902 Ronnerdag Odlind ActaObstetGynecolScand1999 第二部分 有排卵型功血的治疗 经间出血的治疗月经过多的治疗 月经周期间出血的治疗 建议先对患者进行1 2个周期的观察 测定基础体温 明确出血类型 排除器质性病变 再进行干预围排卵期出血 对症止血经前出血 出血前补充孕激素或hCG 早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能有生育要求 用克罗米酚可改善黄体功能 无生育要求者若经前少许出血 希望治疗者可补充孕激素小剂量HCG注射 月经期长 周期第5 7天小量雌激素助修复 或氯米酚促卵泡正常发育 或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落孕激素 MPA 10mg 10 14d黄体功能刺激疗法 HCG BBT上升后 隔日2000 3000 im 5d 月经过多可从主观或客观方面来定义 客观标准 每个周期的MBL 80ml 主观判断标准 在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多 MUKESH 月经过多的定义 注意25 月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多40 月经量 80ml的女性会认为自己月经正常 目前国际上对月经过多的定义并不统一 如前述 月经过多的治疗 药物治疗 一线治疗 要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法无避孕要求或不愿激素治疗者止血药 如妥塞敏 手术治疗 月经过多的激素治疗方案选择 正在使用铜环或非激素类宫内系统者 需要避孕的患者 合并应用氨甲环酸 改用左炔诺孕酮 宫内释放系统 如果出血控制不理想 建议改用其它避孕方法 复方避孕药 左炔诺孕酮 宫内释放系统 长效孕激素 3个月后复查 必要时加氨甲环酸 6个月后复查 如果出血控制不理想 可再调整 3个月后复查 如果出血控制不理想 可再调整 OBSTETRICS GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE 2008 月经过多的非激素治疗方案选择 无避孕要求或不愿激素治疗者 氨甲环酸1g Bid 使用3个月 疗效好 无副作用 可继续治疗 疗效欠佳 或有不能耐受的副作用 可换用其它药物 OBSTETRICS GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE 2008 月经过多的治疗 药物治疗 一线治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法止血药 如妥塞敏 手术治疗 子宫内膜去除术 有排卵型月经过多药物治疗无效 或不能耐受药物治疗 或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫 12周 宫腔 14cm必要条件 无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生 全子宫切除术 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药 无生育要求的患者 尤其是年龄较大 不易随访的患者 以及病理诊断为癌前期病变或癌变者 手术治疗特发性月经过多 子宫切除术40 术后病率手术死亡率 10 10 000例内膜切除术及剥除术再次手术率 11 40 最终实施子宫切除术 30 子宫动脉栓塞术 用于子宫动静脉瘘者 Dickeretal 1982 LilfordR 1997 谢谢