2017年糖尿病教育.ppt

糖尿病教育 内一科 龚玉兰 主要内容 什么是糖尿病教育糖尿病教育的理论糖尿病教育的形式医院糖尿病教育 糖尿病的治疗方案 饮食治疗运动治疗糖尿病教育血糖监测药物治疗 口服降糖药 胰岛素 糖尿病教育 促进糖尿病患者自我照顾知识 技术和能力提高的一个持续的过程 它是IDF推荐的糖尿病治疗方法之一目的 支持糖尿病患者的自我决定 自我照顾的行为 并且与医务人员一起 解决问题以及积极地合作 以改善各项生化指标和健康状态 提高生活质量要结合糖尿病患者的需要 目标以及生活经验 糖尿病教育 知识 态度 行为 代谢指标 生活质量等行为改变是糖尿病教育的最终目标 糖尿病教育的最终目标 行为改变 这样就够了吗 得了糖尿病 你要控制饮食 适当运动 按时服药 定期检查 保持心情愉快 要 你不能吃肥肉 不能吸烟 不能吃甜食 不能 宣教 宣教并非意味着学识增长宣教并不能保证其持久性宣教应以学员为中心宣教应为双向交流 教学领域 知识 患者了解什么 有哪些错误认识态度 信心 患者是否拥有健康的态度 是否处于恐惧 气愤或排斥的情绪状态技能 行为 患者是否可以自己注射胰岛素 他有哪些有益或有害的行为 患者顺从模式 患者顺从模式 以医务人员为中心 旨在督促患者遵照医嘱进行治疗 患者主动模式 授权模式 让患者自己掌握主动权 旨在使患者了解医生的治疗目的 并作出主动的选择 应采用什么方法呢 成年学员的特点 自我导向 在全身心地投入学习之前 已经体会到了参加学习的重要性问题驱动 并非主题驱动 学习目的在于获得解决问题的知识与技能 并非要完成有关糖尿病的知识的强化训练结合自己的经验 当自身的经历被用于健康教育过程时 能够更好的学习积极参与 在学习过程中倾向于主动参与而不是被动接受 成人喜欢的培训 受到尊重 参与互动利他而来 学有所用正确行为 得到肯定 每个患者都有自己独具的特点 教育的主要内容 一 什么是糖尿病 糖尿病类型并发症健康饮食 饮食的原则 饮食估算法和注意事项运动 运动的好处 方式 时间和频率 注意事项口服降糖药 作用原理 副作用 服用方法 教育的主要内容 二 胰岛素 胰岛素的种类 起效和作用时间 进餐时间 注射方法血糖监测 血糖监测的作用 频次 自我监测的重要性低血糖防治 诱因 表现及处理足部护理 住院期间的教育 穿插到治疗护理中了解患者的情况 多鼓励与患者一起设定个体化的行为目标结合化验结果 多次强化 什么是糖尿病 一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病 由于胰岛素分泌缺乏和 或 作用的缺陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 久病可引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织的慢性进行性病变 19 血中所含葡萄糖称为血糖 主要来自食物和肝脏正常值 小于6 1mmol L非糖尿病患者的餐后2小时不超过7 8mmol L去路 氧化供能 合成糖原 转换成脂肪和蛋白质 什么是血糖 血糖浓度mmol l 86420 早餐 午餐 晚餐 宵夜 正常人的血糖波动 20 什么是胰岛素 胰岛素 打开机体细胞大门 帮助葡萄糖进入的 钥匙 降低血糖 胰腺 胰岛素的加工厂 胰腺的胰岛分泌 正常情况下 血糖与胰岛素变化曲线 胰岛素的分泌始终与血糖水平同步 糖尿病发生的原因 注 在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下 应该在另一日重复上述指标中任何一项 以确定糖尿病的诊断 摘自 中国糖尿病防治指南 糖尿病诊断标准 空腹血浆血糖或 OGTT 中2小时血糖水平 任意时间血浆葡萄糖水平或 11 1mmol l 200mg dl 7 0mmol l 126mg dl 11 1mmol l 200mg dl 儿童标准与成人一致 符合以上一个条件者 口服葡萄糖耐量试验 糖尿病症状 终身疾病 自我管理的疾病 常见病 渐进性疾病 可控制的疾病 糖尿病的特点 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病 糖尿病分类 糖尿病典型症状 三多一少 刘志民王文键主编 新编糖尿病诊治365 上海科学技术出版社p146 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 DKA 高血糖高渗透压状态 HHS 感染低血糖 糖尿病慢性并发症 糖尿病大血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病足 糖尿病的治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 糖尿病自我管理教育 健康饮食的好处 恢复并保持血糖的理想控制控制血脂在理想范围控制血压提供合理的能量 维持理想体重 成人 及生长发育 儿童及青少年 防治并发症 促进健康 什么是健康饮食 避免吃得过多 饮食要尽可能丰富多样 减少脂肪 多吃富含纤维素的食物 蔬菜 蘑菇等 按时吃饭 早餐 午餐 晚餐等 细嚼慢咽 饮食治疗原则 合理控制总热量平衡膳食 荤素搭配 粗细搭配 清淡饮食定时定量 一日至少三餐 每日所需总热量 理想体重 每公斤体重所需的热量 理想体重 公斤 身高 厘米 105正常 理想体重 10 肥胖 20 理想体重消瘦 20 理想体重 维生素 无机盐要充足 合理配餐 平衡膳食 碳水化合物占50 60 脂肪占25 30 蛋白质占15 20 坚持定时定量进餐 提倡少食多餐 少量多餐既能保证营养充足 又可减轻胰腺负担 有利于控制好血糖建议每日至少3餐 注射胰岛素者4 5餐为宜 可预防低血糖发生每日主食分配 早1 5 中2 5 晚2 5 或各1 3定时定量进餐 与药物作用 运动时间保持一致 使血糖不会波动太大 饮食估算法 主食 根据体力活动量来确定 每日至少三餐休息 4 5两 轻体力劳动 5 6两中体力劳动6 8两重体力劳动 8两以上副食新鲜蔬菜 1市斤以上牛奶 250毫升鸡蛋 1个瘦肉 2两豆制品 1 2两油 2 3汤匙盐6克 因为水果是甜的 所以糖尿病不能吃水果 刘志民王文键主编 新编糖尿病诊治365 上海科学技术出版社p85 林健云 范丽凤 2型糖尿病患者饮食治疗存在的误区及护理干预 现代护理 2006 12 5 396 397 许曼音主编 糖尿病学 上海 上海科学技术出版社 2003 258 怎样吃水果 空腹血糖 7 餐后血糖 10 糖化血红蛋白 7 可以吃 200克 选择含糖量低的苹果 梨 桃 柚子 西瓜 猕猴桃等 吃多少 怎么吃 扣减25克主食 也就是用一个水果与半两主食交换 在两餐之间吃 健康饮食注意事项 无糖食品并不是真的无糖不甜的食物也不可以多吃正确吃水果不能空腹饮酒稀饭 少量 与蛋白质食物一起吃 干稀搭配碳水化合物的多少是血糖最主要的影响因素 健康饮食宣教要点 饮食治疗原则定时定量饮食估算法怎样吃水果无糖食品 稀饭 瓜子 糖尿病的治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 糖尿病自我管理教育 有氧和耐力运动 糖尿病患者运动的原则 持之以恒 量力而行 有氧运动和无氧运动 有氧运动包括运动强度和消耗量成正比的运动项目 涉及全身的运动 如快走和慢跑 无氧耐力运动是耐力运动 这些运动项目可增加肌肉耐力 改善柔韧性和增强体力 例如举重和在游泳池里踩水 怎样的患者适宜运动 2型糖尿病 特别是肥胖者 血糖 16 7mmol L 1型糖尿病稳定期 轻度合并症 可选小运动量 有些情况需要避免运动或减少运动量 怎样的患者不适宜运动 1型糖尿病病情未稳定或有严重慢性并发症 合并严重糖尿病肾病者 伴严重高血压或缺血性心脏病 伴有增殖性视网膜病变 糖尿病足脑动脉硬化 严重骨质疏松或平衡功能障碍者 提倡 晚餐后1小时进行锻炼 因为中国人多半习惯吃丰盛的晚餐 而且饭后主要的活动是看报纸 看电视 这对控制血糖和减轻体重十分不利 餐前锻炼 未进食而低血糖或未服药而高血糖餐后即运动 容易影响消化系统的功能 什么时候锻炼最好 以早餐或晚餐后1小时开始锻炼较为适宜 运动后 50岁以下的人脉搏120次 分钟 50岁的人低于100次 分钟 每天安排一定量的运动 至少3次 周 30 60分钟 次 运动的时间 频率及强度的确定 时间 频率 强度 运动前热身 从慢到快 运动过程 运动量从小到大 恢复过程 从快到慢 如何运动 5 10分钟 20 30分钟 5 10分钟 选择合适的运动方式 运动量适宜 稍乏力 微汗 休息后恢复 运动强度的确定 自我认知法 运动量不足 无汗 无发热感 脉搏无改变 血糖无变化 运动量过大 乏力 大汗淋漓 胸闷 有并发症时 根据病情 在医生指导下酌情运动 特别注意鞋的密闭性和通气性 既不能进去沙 石子之类的东西 又能保证通气 场地平整 避免车流拥挤最好有其他人一起在运动 让他们知道你是糖尿病病人 若有意外如何处理 雾天使废气不易消散 含有苯 二氧化硫等多种化学物质和较多的病原微生物 人体若大量吸入会影响健康 运动前的准备 选择合脚的运动鞋和棉袜 选择平整的场地 防止意外 早晨锻炼应该避开雾天 运动时的注意事项 一 表 棉制袜 毛巾 吸汗的棉制短裤 合脚软而轻的鞋 温暖的上装 帽子 温暖的季节 寒冷的季节 应随身携带 急救卡 蛋糕 饼干 糖果 含糖饮料 运动时的注意事项 二 避免高强度运动肥胖 游泳 坐式运动为宜高血压 不举重屏气周围血管病变 走 休息 走静息痛 减少步行视网膜病变 不举重 不潜水 头不低于腰周围神经病变 避免过度伸展 不负重 忌长时间行走 蹬车 爬楼梯 注意保护脚 以游泳 划船 手臂的锻炼为宜 注意事项 三 运动宣教要点 运动治疗原则运动的时间 频率运动的注意事项 糖尿病的治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 糖尿病自我管理教育 常用口服降糖药物主要作用机制 口服降糖药 口服降糖药 口服降糖药宣教 条条大路通罗马不管黑猫白猫 能捉到老鼠就是就行最终目标 降血糖没有最好的药物 只有适合的药物不能随意到药店买药不要跟随他人用药正确服药 MDE N 2011 4 糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南 2010年 A 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗 而且需终生胰岛素替代治疗 B 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上 血糖仍然未达到控制目标 C 新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 D 在糖尿病的病程中 包括新诊断的2型糖尿病患者 出现无明显诱因的体重下降 MDE N 2011 4 特殊情况下胰岛素的应用 初诊2型糖尿病患者的高血糖 使用胰岛素强化治疗 围手术期 妊娠 感染及合并严重并发症 1 2 3 4 中国2型糖尿病防治指南 2010年 MDE N 2011 4 按来源分类 中国2型糖尿病防治指南 2010年 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 猪胰岛素 牛胰岛素可用于人类 可能产生过敏反应 或产生抗体后药效降低 来源广泛 价格便宜 基因重组技术合成 免疫原性低 不能更好地模拟生理胰岛素分泌 NPH作用有峰值 存在变异性 易致血糖波动 作用时间不够长 基因工程技术合成 与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌 与人胰岛素相比低血糖发生风险低 第1代胰岛素制剂 第2代胰岛素制剂 第3代胰岛素制剂 胰岛素种类 Joslin糖尿病学 第14版 MDE N 2011 4 胰岛素治疗的副作用 胰岛素注射注意事项 体重增加 过敏 水肿 视力模糊 注射部位脂肪萎缩 皮下脂肪增生 低血糖 67 MDE N 2011 4 低血糖 中国2型糖尿病防治指南2010 可表现为无先兆症状低血糖昏迷 心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 不易及时发现和处理 交感神经兴奋 中枢神经症状 神经改变 认知障碍 抽搐和昏迷 夜间低血糖 屡发者 老年患者 行为异常或其他非典型症状 糖尿病患者的低血糖标准为 3 9mmol L 70mg dl 定义 表现 低血糖 头晕眼花 出汗 兴奋 易怒 手抖 低血糖的常见表现 MDE N 2011 4 诱因 小剂量开始 逐渐加量 谨慎调整剂量 对策 患者应定时定量进餐 如果进餐量减少应相应减少药物剂量 有可能误餐时应提前做好准备 胰岛素或胰岛素促泌剂 未按时进食或进食过少 低血糖的诱因与对策 运动量增加 酒精摄入 尤其空腹饮酒 避免酗酒和空腹饮酒 低血糖反复发生者 运动前增加额外的碳水化合物摄入 调整治疗方案或适当调高血糖控制目标 对策 对策 对策 对策 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 尽快进食含糖食物 吃15 等15 平时一定要随身携带糖块 出现低血糖怎么办 MDE N 2011 4 15克碳水化合物来源 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 阿卡波糖会抑制多糖的分解 减慢碳水化合物的分解吸收预防或出现低血糖时 需服用葡萄糖而非糕点等其他碳水化合物 半杯橘子汁 2大块方糖 咖啡用糖 2 5片葡萄糖片 1杯脱脂奶粉 服用阿卡波糖的患者 及时送医院救治 醒后少量进食 防止再度昏迷 注射葡萄糖 出现低血糖怎么办 严重者可能出现意识不清 MDE N 2011 4 重度低血糖的治疗 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 2007年5月 教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施 发生糖尿病昏迷时 拨打120急救中心电话不要口服任何东西尝试从口腔给予蜂蜜或葡萄糖凝胶使其在颊粘膜吸收 危机过后 患者提醒医生自己发生过一次低血糖 并且严重到了抢救的地步 费用低廉操作步骤较繁琐使用注意事项 注意无菌操作长 短效胰岛素抽取顺序不得颠倒 由计算机控制的自动注射装置最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌费用昂贵 专用注射器 胰岛素注射装置 胰岛素泵 中国胰岛素泵治疗指南 2009年 76 能够帮助患者克服初始胰岛素治疗的心理障碍 特充 装置更简单 易教 易学 易用 节省医患时间特充 装置更方便 帮助提高患者治疗的依从性 胰岛素注射装置 特充 一种新型的预填充型胰岛素注射装置 胰岛素和注射装置合二为一携带方便操作简单灵活注射过程更加简单 隐蔽注射剂量更精确仿若无痛 胰岛素笔 DiabetesCare2004 27 10 2495 2497 英国益世调研公司 IrisResearch 中华糖尿病杂志2004 12 6 459Diabetes2001 50 suppl2 A440MutoT etal JapaneseJournalofPharmaceuticalHealthCareandSciences2006 32 10 1065 1070 减少注射疼痛 部位选择要合适 选择皮下脂肪丰富并没有较多神经分布的部位可减少注射疼痛感 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 第83 84页 正确轮换注射部位也可减少疼痛 A Fr etal Diabetes Metabolism36 2010 S3 S18 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病药物注射技术指南 2011年版 第36页中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 第85页 腹部注射部位等分为4个区域大腿或臀部可等分为2个区域每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换 小轮换 大轮换 79 短效人胰岛素 速效胰岛素类似物 中效人胰岛素或长效胰岛素类似物 预混人胰岛素或预混胰岛素类似物 腹部 任一部位 大腿或臀部 早晨腹部 傍晚大腿或臀部 BirthaHansen etal 2006 2ndedition page52 A Frid etal Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes Diabetes Metabolism36 2010 S3 S18 胰岛素类型 正确注射的方法 正确注射第1步 注射物品准备好 1 核对胰岛素名称 剂型 有效期 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 第82页 2 检查胰岛素外观有无异常 3 胰岛素温度放至室温 20 左右 不超过25 30 再注射 正确注射第2步 混悬型胰岛素需摇匀 需摇匀的胰岛素有 中效人胰岛素 预混人胰岛素和预混胰岛素类似物 摇匀方法示意 须混匀的胰岛素要呈白色均匀的混悬液才能注射 不同胰岛素产品具体摇匀方法请参考产品说明书 正确注射第3步 捏皮进针有讲究 正确的方法 用拇指和食指 或加上中指 捏起皮肤 错误的方法 多个手指捏起皮肤 可能会捏起肌肉层 捏皮后90 角进针或者不捏皮45 角进针 都是为了增加皮下组织的厚度 从而降低注入肌肉层的危险 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病药物注射技术指南 2011年版 第62页 捏皮 进针 以上建议仅供参考 需结合临床实际考虑 不捏皮45 角 捏皮90 角 正确注射第4步 小小措施防漏液 防止漏液小措施 注射完毕后 针头留置在皮下10秒钟以上拔针后及时卸下针头 将胰岛素笔盖上笔帽存放好 漏液不仅造成药物浪费 还会堵塞针头 造成下次注射剂量不准确 甚至改变预混胰岛素的浓度 影响血糖控制 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 第87页 10s 正确注射第5步 针头用完需处理 重复使用针头会造成针尖变形 甚至部分折断在体内 通常肉眼很难发现 使用过的针头应立即卸下 套上外针帽后丢弃在专门盛放尖锐物的容器中 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病药物注射技术指南 2011年版 第50页中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 第88页 使用前 多次使用后 重复使用注射笔针头具有多重风险 导致皮下脂肪增生和硬结 下腹部皮下脂肪增生 上腹部皮下脂肪增生 腹部两侧皮下脂肪增生 Diabetes Metabolism36 2010 S3 S18 胰岛素治疗宣教要点 不会成瘾胰岛素的名称和进食时间胰岛素治疗方案 套餐 不能随意更改胰岛素注射技巧低血糖防治针头一次性使用胰岛素的保存 携带和购买 糖尿病的治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 糖尿病自我管理教育 监测有用吗 老王患糖尿病多年 每次随访医生总会提醒 日常的自我血糖监测一定要规律 并且要定期到医院做一些项目检测 自我血糖监测的好处 反映实时血糖水平评估餐前和餐后高血糖及生活事件 锻炼 用餐 运动及情绪应激等 和降糖药物对血糖的影响发现低血糖有助于为患者制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案提高治疗的有效性和安全性 中国血糖监测临床应用指南 2011年版 中华糖尿病杂志 2011 3 1 13 21 规律综合监测 生活更安心 规律的监测可以 实时了解血糖 血压 血脂水平 及时发现病情波动指导饮食 运动及优化药物治疗方案帮助各项指标综合达标 预防和延缓并发症的发生和发展提高自我管理能力 改善生活质量 保持健康心情 1 MartinS etal TheROSSOStudyroup Diabetologia 2006 49 271 278 研究表明1 坚持自我监测的患者 微血管和大血管事件及死亡率均显著下降 糖友需定期到医院检测的项目 每次随访 包括每季度和每年 均要检测 每季度 包括每年 需要检测 体重 身高及腰围 空腹血糖 餐后血糖 血压 糖化血红蛋白 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 尿常规 足背动脉搏动 神经病变相关检查 需定期到医院检测的项目 视力及眼底 肝功能 心电图 每年度需要检测 总胆固醇 甘油三酯 高 低密度脂蛋白胆固醇 微量白蛋白尿 甲状腺激素水平 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 肌酐 血尿素氮 糖友在家的监测项目 自我血糖监测 足部检查和护理 血压测量 体重和腰围的测量 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 空腹 餐前 血糖水平很高 或低血糖风险时餐后2小时 空腹血糖已获良好控制 但糖化血红蛋白仍不能达标者 需要了解饮食和运动对血糖影响者睡前 注射胰岛素患者 特别是晚餐前注射胰岛素患者 监测血糖的时间点 中国2型糖尿病防治指南 2007年版 夜间 空腹高血糖患者 或怀疑夜间低血糖者有低血糖症状时剧烈运动前后 判断是否需要加餐 了解运动的效果 监测血糖的时间点 中国2型糖尿病防治指南 2007年版 血糖仪使用的注意事项 测试之前调整血糖仪的编码初次使用一瓶试纸要标注使用日期轮换选择测试部位酒精消毒皮肤时需等到自然晾干后再采血刺破皮肤后勿用力挤压保持血糖仪的清洁 切记不要用水清洗血糖仪 何成 J 中华护理杂志 2006 41 3 285 286 试纸保存的注意事项 保存在干燥 避光的环境中 应保存在密封的原装容器中每次取出试纸后应立即盖紧瓶盖旧试纸瓶要及时丢弃 不要用旧试纸瓶存放消毒棉球以免瓶盖混淆 使试纸受潮注意试纸的失效期 何成 J 中华护理杂志 2006 41 3 285 286 出院指导 药物服用方法胰岛素注射方法低血糖防治血糖监测 个体化目标 每天少抽半包烟每天晚饭后散散步每周监测2天血糖 包括空腹及早餐后 随风潜入夜 润物细无声 谢谢