外科护理复习要点ppt课件.ppt

思考题 张某 男 57岁 因腹痛 腹胀 伴呕吐 肛门停止排气 排便28小时 呕吐胃内容物 量不祥 以急性肠梗阻收入院 病人感觉极度口渴 烦躁不安 乏力 查体 T36 8 P87次 分R22次 分 BP110 76mmHg 体重60kg 皮肤弹性差 眼窝凹陷 腹胀明显 未见肠型及蠕动波 全腹有轻压痛 无明显肌紧张及反跳痛 无移动性浊音 听诊肠鸣音消失化验 血常规 白细胞11 2 109mm0l L 红细胞4 7 1012mm0l L 血小板174 109mm0l L 血红蛋白11 4g L 血生化结果为 K 3 2mm0l LNa 150mm0l L cl 97mm0l L 尿色深黄 医生查看病人后 决定行禁食补液 胃肠减压等保守治疗措施 请问 该病人存在哪些水 电解质失衡 失衡程度如何 请计算病人入院后第一个24小时应该补液的总量 入院后第一个24小时静脉补氯化钾的总量应该不超过多少 补液的原则有哪些 补钾应遵循什么原则 返回 5 10分钟内快速输入等渗盐水250ml 如血压升高 CVP不变 提示血容量不足 如血压仍低而CVP升高 提示心功能不全 补液速度的调节 麻醉前用药的目的 镇静 缓和不良情绪 提高痛阈 增强麻醉镇痛效果 减少麻醉药的副作用 抑制腺体分泌 松弛平滑肌 抑制迷走神经反射成人择期手术 麻醉前12小时禁食 4小时禁饮小儿择期手术 禁食4 8小时 禁水2 3小时 苏醒期的护理 一 立即安置病人 掌握病人术中一般情况 二 作好监测记录 密切观察评价生命体征 三 保证输液和各种管道的通畅 四 注意保暖和病人的安全五 保持呼吸道通畅六 麻醉恢复病人的评估 麻醉恢复病人的评估 一 出恢复室标准 神经系统 意识 肌力正常 呼吸系统 已经拔管 通气量呼吸频率正常 呼吸道无梗阻 能自主呼吸 循环系统 血压心率正常 无心肌缺血4 其他 体温 血气分析正常 拔管条件 1 意识肌力恢复2 自主呼吸恢复3 咽喉反射恢复4 呼吸道内无分泌物椎管内麻醉概念 将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔使脊神经发生可逆性阻滞的麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞麻醉 适用于2 3小时完成的脐部以下的手术 禁忌 1 中枢神经系统疾病2 不合作病人3 穿刺部位和附近皮肤感染4 脊柱畸形或外伤5 急性心衰或冠心病发作6 严重休克 贫血 脱水 7 出凝血时间延长的病人常用药物 普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 利多卡因影响蛛网膜下腔阻滞麻醉平面的因素穿刺点 体位 注药速度 全脊髓麻醉 全脊髓麻醉 是指全部或大部分的脊神经被阻滞 是硬膜外麻醉最危险的并发症一 原因 大量麻药进入蛛网膜下腔二 表现 呼吸困难 血压下降 意识消失三 处理 局麻药的毒性 毒性作用 局麻药吸收入血后 血药浓度超过一定阈值时 会引起局麻药全身毒性反应 1 产生原因 用药过量 误入血管 血供丰富 病人体衰 2 表现 中枢神经系统循环系统呼吸系统3 措施 停药 镇静 控制抽搐 保证通气功能充分吸氧 支持循环 如果心脏呼吸停止立即进行心肺复苏 四 切口的护理 愈合分级 甲级愈合 切口愈合优良 无不不良反应 乙级愈合 切口处有炎性反应 但未化脓 丙级愈合 切口化脓需切开引流处理 拆线时间 头 面 颈部手术后4 5天拆线 上腹部 背部 臀部为7 9天 下腹部 会阴部为6 7天 四肢为10 12天 外科感染 surgicalinfection 指需要外科手术治疗的感染 包括创伤 烧伤及手术等并发的感染 外科感染的特点 1 数种细菌引起的混合性感染 2 有明显的局部症状和体征 3 感染集中在局部 发展后可影响局部功能 分类 一 按致病菌特异与否分类 外科感染 非特异性感染 化脓性或一般性感染 特异性感染 结核 破伤风 产气夹膜杆菌感染 霉菌感染 白色念珠菌 等 软组织化脓性感染 疖 痈等 手部感染 甲沟炎 全身性感染 脓毒症 菌血症 二 按病变进程分类1 急性感染 病程在3周以内 2 慢性感染 病程超过2个月或更久 3 亚急性感染 病程介于急 慢性之间 健康教育注意个人卫生 保持皮肤清洁 防止皮肤黏膜破损 注意休息 加强营养 增加机体抵抗力 危险三角区 疖禁忌挤压 局部制动 患肢抬高 夏季多饮水 补充足量维生素 病因病理全身化脓性感染多为继发性 常继发于 严重的创伤后感染和各种化脓性感染体内长期留置导管不适当应用抗生素 激素等 护理措施 一般护理 严密观察病人的面色和神志 监测生命体征 及时发现病情变化 高热病人的护理 根据医嘱及时 准确用药 维持正常血压 心输出量及控制感染 提供氧疗 提高组织器官氧浓度 第五节特异性感染 一 破伤风破伤风 指破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖 产生毒素而引起的一种特异性感染 常继发于各种创伤后 还可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿 病因致病菌 破伤风杆菌为G 厌氧芽胞杆菌 发病的三大必备条件 1 致病菌直接侵入伤口内2 人体抵抗力低下3 伤口缺氧 临床表现潜伏期 新生儿 七日风 前驱症状 头晕 头痛 咬肌紧张 咀嚼无力 持续一天左右 发作期症状 肌肉紧张性收缩 阵发性痉挛依次 咀嚼肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌群 膈肌 肋间肌典型症状 牙关紧闭 苦笑面容 和 角弓反张 诱发因素 轻微刺激光线 声音等可诱发 并发症 肌断裂 骨折 尿潴溜 呼吸困难等 鉴别诊断 化脓性脑膜炎 无抽搐 剧烈头痛 喷射样呕吐 脑脊液压力 狂犬病 有动物咬伤史 看见水和听见水声会咽痉挛 预防 人工免疫是可靠的预防方法 主动免疫被动免疫 注射前作过敏试验 过敏者行脱敏注射 处理原则清除毒素来源 彻底清创 敞开伤口并充分引流 局部用3 的H2O2冲洗 使用大剂量PNC 中和游离毒素 5 GS500ml 1 6万UTAT早期用破伤风人体IG3000 6000U控制和解痉 镇静 隔离 避免刺激 注意并发症 护理措施 一般护理 1 环境舒适 减少刺激 2 保持静脉通畅 3 注意隔离 4 加强基础护理 满足生活需要 减轻病人恐惧和焦虑 呼吸道的管理 1 保证呼吸道通畅 2 在痉挛控制期内协助排痰 3 病人进食注意避免呛咳 误吸 加强营养 抽搐发作时防止病人受伤 严密观察病情 人工冬眠 留置尿管护理 二 气性坏疽 gasgangrene 气性坏疽 由梭状芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染 临床表现 发病特点 发病迅速 可在12 24h至全身情况迅速恶化 潜伏期 为1 4天 局部 初期 觉伤肢沉重 过紧感或疼痛 突然出现伤口 胀裂样 剧痛 伤口周围肿胀明显 皮肤苍白发亮 紫红 黑色 轻压伤口有捻发音 气泡和恶臭血性液体溢出 肌肉无弹性 刀割无出血 外观如熟牛肉全身 早期出现中毒性休克表现 诊断早期诊断 是保存肢体和抢救生命的关键早期诊断的三项主要依据 伤口周围触诊有捻发音 伤口内分泌物涂片检查可见大量G 杆菌 而白细胞很少 X线检查肌群间有气体 处理原则紧急清创 在抗休克和纠正严重并发症同时 清创 范围达正常肌组织 切口敞开 截肢 病变不能控制 高位截肢 术后 伤口用氧化剂冲洗 经常换敷料 抗生素 术前 术中和术后首选大剂量P N C高压氧疗法 提高组织氧含量 抑制细菌繁殖 全身支持疗法 对症处理 有两层被膜包裹 手术分离甲状腺即在两层被膜之间进行 甲状腺背面 两层被膜之间 附有4个甲状旁腺 外层被膜将甲状腺固定于气管和环状软骨上 故做吞咽动作时甲状腺随之上下移动 临床上常以此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关 甲状腺的功能有合成 贮存和分泌甲状腺素的功能 甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸 T3 和四碘甲状腺原氨酸 T4 与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中 释放入血与血清蛋白结合 其中90 为T4 10 为T3 因T3与血清蛋白结合疏松 且活性强而迅速 生理作用比T4高4 5倍 甲状腺素的生理作用 1 参与三大物质代谢 促进糖类 蛋白质 脂肪分解代谢 2 促进人体的生长发育及神经系统发育 甲低患儿智力发育障碍 呆小症 神志淡漠 3 增加全身组织细胞的氧消耗和产热 4 影响体内水和电解质的代谢 甲亢病人肠蠕动增强 大便次数增加甚至腹泻 病理类型 处理原则 手术为主 手术治疗 患侧腺叶连同峡部全切除 对侧腺叶大部分切除 也有行甲状腺全切 并根据病情和病理类型决定是否清扫颈淋巴结或放射治疗 内分泌治疗 次全或全切者术后终身服用甲状腺素制剂 放射性核素治疗 未分化癌常用外放射治疗 手术和碘治疗效果差 护理措施 一 焦虑 有效的缓解焦虑术前1 建立良好的护患关系 讲解疾病相关知识及治疗方案 消除其恐惧和顾虑心理 2 保持环境安静舒适 减少探视 保证睡眠 3 必要时用镇静剂 术后1 保持头颈部于舒适体位 颈部活动 2 必要时用镇痛药 3 心理安慰 二 并发症的预防和处理 术前1 完善术前检查 1 颈部透视 2 心电图 3 喉镜 4 B R 5 钙磷 并发症的预防和处理 术后1 呼吸困难和窒息 最危急的并发症 多发生在术后48h内 表现 进行性呼吸困难 烦躁 紫绀 甚至窒息 原因 1 切口出血压迫气管 切口渗血 颈部肿胀 2 喉头水肿 3 气管塌陷 4 粘痰堵塞 5 双侧喉返神经损伤 并发症的预防和处理 1 呼吸困难和窒息 最危急的并发症处理 1 切口出血 注意体位和引流 禁忌过热食物 气管切开包放床旁 立即床旁清除血肿 2 喉头水肿 给予吸氧 雾化及皮质激素治疗 3 气管软化 可行气管悬吊术或气管切开术 4 双侧喉返N损伤 立即气管切开并终身带管 5 粘痰堵塞 稀释痰液 立即吸痰 2 喉返神经损伤 表现 单侧损伤 声音嘶哑双侧损伤 失音 呼吸困难甚至窒息 原因 喉返N贴近甲状腺下A 术中结扎此A时易被损伤 处理 1 术中注意保护 损伤及时处理 2 暂时性损伤理疗3 6个月可恢复 一侧损伤可经健侧代偿 双侧损伤需气管切开 3 喉上神经损伤 表现 内支 感觉支 损伤致咽部感觉迟钝 表现为误咽呛咳外支 运动支 损伤致环甲肌瘫痪 声带松弛 表现为音调降低 原因 多为术中损伤 因其与甲状腺上动脉伴行 处理 多不需处理 可于数日后恢复 发生呛咳者协助病人采取坐位进食固体食物 4 手足抽搐术后1 2日出现 原因 手术时甲状旁腺被误切 挫伤或血供障碍所引起低血钙 致N肌肉兴奋性 表现 轻者仅有面部 唇或手足针刺麻木感 重者出现面肌 手足疼痛性的持续性痉挛 次数多 时间长 甚至出现喉肌痉挛死亡 健康教育 心理调适 功能锻炼 固定颈部减少震动 拆线后应练习颈部活动 但禁忌颈部后伸 一月内 术后一月可作颈部全关节活动 颈清扫者 保持患肢高于健侧 防肩下垂 治疗 甲状腺全切者终身服用甲状腺素制剂 按时服药 不随意停药 不随意改变剂量 出现甲低 甲亢症状应调整剂量 随年龄根据医嘱1次 年调整剂量4 随访 临床表现高代谢症候群 甲状腺肿大 眼征 1 高代谢症候群 多系统受累交感神经功能亢进 病人性情急噪 容易激动 失眠 双手扑翼样颤动 多汗怕热 基础代谢率增高 食欲亢进 却消瘦 体重下降 疲乏 心血管功能改变 心悸 脉压增大 100次 分 心力衰竭 脉搏增快和脉压增大作为判断病情程度和治疗效果的重要标志 其他 肠蠕动亢进和腹泻 月经失调和阳痿 2 甲状腺肿大 原发性甲亢 多呈弥漫性 两侧对称 继发性甲亢 多呈结节性 两侧不对称 扪诊有震颤 听诊有杂音 尤其是在甲状腺上极较明显3 突眼征多见于原发性 多与甲亢同时发生 典型者双眼球突出 重者上下眼睑不能闭合 盖不住角膜 易致眼炎甚至失明 突眼的严重程度与甲亢严重程度无关 辅助检查 一 基础代谢率测定 BMR 公式 BMR 脉率 脉压 111 正常值 10 轻度甲亢 20 30 中度甲亢 30 60 重度甲亢 60 以上 BMR可反映甲亢严重程度 测定前须停服用影响甲状腺功能的药物 甲状腺素制剂 抗甲状腺素药物等 测定时必须在清晨空腹静卧时进行 有效预防和及时处理甲亢危象 甲亢危象是甲亢的严重并发症 多发生于术后12 36h 原因 术前药物准备不充分 甲亢症状未控制好 手术创伤使甲状腺素过量释放诱发危象 预防 关键是充分的术前准备 甲亢症状控制好方可手术 1 避免诱因 如应激状态 严重躯体疾病 重症创伤 口服甲状腺素制剂 严重精神创伤及术中过度挤压 2 甲亢病人药物准备 是降低基础代谢 减轻甲状腺肿大 充血 避免甲亢危象发生的重要环节 方法有三种 1 单服碘剂 2 3周可控制症状后手术 2 先用硫脲类药物控制症状后 再单用碘剂1 2周 硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血 碘剂能减轻腺体充血 使其缩小变硬 利于手术 碘剂可抑制甲状腺素释放 避免术后甲亢危象发生 但碘剂却不能抑制其合成 一旦停用 贮存的大量甲状腺素释放 甲亢复发甚至加重 因此仅作术前准备用 3 碘剂 心得安 1次 6h 20 60mg 次 4 7天后可控制症状 术前1 2h内须给药一次 忌用阿托品 碘剂 复方碘化钾溶液 Lugol s液 服用方法 3次 日 3滴 次开始 逐日每次增加1滴至16滴止 维持此剂量至手术 注意 为保护牙齿和剂量准确 应将碘剂用吸管或滴在饼干面包上服用 甲亢症状控制的指标 情绪稳定睡眠好转体重增加脉率 90次 分 脉压正常基础代谢率 20 以下 二 有效预防和及时处理甲亢危象 甲亢危象表现 T 39 P 120次 分 大汗 烦躁 谵妄甚至昏迷 伴呕吐 水泻 处理不及时可危及生命 急救护理 1 碘剂 立即口服复方碘化钾溶液 紧急时用10 碘化钠静滴 以降低血中甲状腺素水平 2 氢化可的松 拮抗应激反应 3 肾上腺素阻滞剂 降低组织对肾上腺素反应 4 镇静剂 5 降温 维持体温37 左右 6 静脉输注大量葡萄糖溶液 维持水电解质平衡 7 给氧 8 心力衰竭者用洋地黄制剂 本课小结 一 甲状腺癌病理分类 1 乳头状腺癌 年轻 发病率高 恶性程度低2 滤泡状腺癌 中年 恶性程度中等3 未分化癌 老年 发病率低 恶性程度高4 髓样癌 恶性程度中等 有家族史临床表现 早期 单个 质硬肿块晚期 压迫症状健康教育 功能锻炼颈部活动 防止肩下垂替代治疗 服用甲状腺素片 二 甲状腺功能亢进 概念 甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征性的内分泌疾病 分类 原发性甲亢 最多见 有突眼 继发性甲亢 继发于甲瘤 地方性甲状腺肿 高功能腺瘤 少见 临床特点 高代谢症候群 BMR N系统 心血管 胃肠道 内分泌等系统受累 甲状腺肿大眼征 与疾病严重程度无关 辅助检查 基础代谢率测定 BMR 公式 BMR 脉率 脉压 111 正常值 10 轻度甲亢 20 30 中度甲亢 30 60 重度甲亢 60 并发症 1 呼吸困难和窒息原因 5大原因处理 针对原因进行处理 2 喉上神经损伤原因 与甲状腺上动脉邻近 表现 内支 呛咳 误咽 外支 声音低钝 3 喉返神经损伤原因 与甲状腺下动脉邻近 表现 单侧 声音嘶哑 双侧 呼吸困难或窒息 4 手足抽搐原因 甲状旁腺损伤 表现 口周四肢麻木 抽搐 5 甲亢危象原因 甲亢症状未控制 术前药物准备不充分 应激状态 表现 病例分析 王某女43岁 5年前出现多食 易饥 消瘦等症状 诊断为甲状腺功能亢进 经内科药物治疗3年余 病情反复 同位素治疗1年余 仍有明显的甲亢表现 甲状腺肿大 度 合并心律不齐 突眼症 基础代谢率在 60 在门诊医生指导下服用他巴唑10mgTid 症状控制后入院 服用复方碘液2周后 行甲状腺大部切除术 1 患者属于何种类型 何种程度的甲亢 2 为什么用他巴唑治疗后要用碘剂治疗 3 手术后可能发生哪些并发症 其中最危急的是 最严重的是 预防甲亢危象的重要环节是 第二节急性乳房炎是乳房急性化脓性感染 多发于产后3 4周哺乳期 初产妇多见 病因 除产后全身抵抗力下降外 还有以下两大原因 乳汁淤积细菌入侵致病菌多为金葡菌 处理原则 控制感染 排空乳汁 脓肿形成前 以抗菌药治疗为主 脓肿形成后 以切开引流治疗为主 1 非手术治疗 脓肿形成前 1 改善乳汁淤积1 采用各种方法排乳 2 患乳暂停哺乳 3 终止乳汁分泌 严重感染 反复发生脓肿或并发乳瘘者 回乳方法 口服乙烯雌酚1 2mgTid共2 3天 肌注苯甲酸雌二醇2mgqd至停乳为止 2 抗感染应用抗生素 早期 足量 首选青霉素 局部热敷 25 硫酸镁等 理疗中药治疗 2 脓肿形成后 切开引流 切口的选择 放射状或弧形 多房脓肿分离间隔 引流条置脓腔最低位 必要时作对口引流 脓腔大 哑铃状脓肿 健康教育 1 预防乳头破损2 矫正乳头内陷3 防止乳汁淤积4 防止细菌侵入 第四节乳房良性肿瘤一 乳房纤维腺瘤 女性常见肿瘤 好发年龄 18 25岁病因与雌激素活跃有关临床表现乳房肿块 盘中滚珠 跳跃征 外上象限多见 有恶变可能处理原则手术切除 病检 麦默通微创手术 二 乳管内乳头状瘤 多见于40 50岁妇女 好发部位 大乳管壶腹部 特点 瘤体小 易出血 6 8 有恶变可能临床表现乳头溢血辅助检查乳管造影 乳管内镜检查处理原则手术治疗 腺段切除 病检 乳腺癌 病因 目前尚不完全清楚 乳腺的生长发育及生理功能主要受性激素 特别是雌激素 的影响 分泌失调会导致乳癌的发生 易感因素1家族史一级直系亲属较一般人群发病危险高3 8倍 2内分泌因素月经初潮50岁 经期长 大于35年 40岁以上未孕 初次足月产 35岁 多次人工流产 3乳房疾病一侧乳腺患癌 对侧患癌的危险增加3 4倍 4饮食高脂饮食可增加乳腺细胞对雌激素的敏感性 5肥胖 饮酒 服用激素类药物均为危险因素 6胸部长期接触放射线7环境和生活方式环境 精神因素 病理 1 病理分型 非浸润性癌原位癌 癌细胞未突破基底膜 早期 预后好 浸润性癌癌细胞突破基底膜 早期浸润性导管癌 早期 预后好 包括浸润性特殊癌 分化高 预后好 浸润性非特殊癌 分化低 预后差 为最常见的类型 占70 80 其他罕见癌炎性乳癌 乳头湿疹样癌 2 转移途径直接浸润淋巴转移 主要途径 血循转移 临床表现 一 乳房肿块80 的患者以此就诊 多为无意中发现 约1 3的乳房癌发生于外上象限 局部隆起 二 乳房皮肤的变化 酒窝征 乳房内癌肿累及cooper韧带 使之发生收缩导致局部皮肤凹陷 桔皮征 乳房皮下淋巴管被癌细胞阻塞导致淋巴回流障碍 出现皮肤水肿 卫星结节 铠甲胸皮肤表面出现多个坚硬小结或条索 呈卫星样围绕原发病灶 皮肤破溃 菜花样或弹坑样 三 乳头的改变 乳头偏歪 抬高或内陷 乳头溢液 四 转移征象 淋巴转移 同侧腋窝淋巴结转移为最多见 晚期有锁骨上淋巴结转移 严重者可致上肢水肿 血运转移 肺 肝 骨转移出现相应症状 护理措施 1 恐惧 焦虑 情绪稳定 焦虑缓解 1 同情理解病人 给予安慰和爱护 2 介绍疾病的治疗方法和愈后 3 组织曾手术 效果好的病人探视互助 4 发挥亲友团的亲情力量 树立病人战胜疾病的信心 5 康馨沙龙 2 自我形象紊乱 正确对待自我形象紊乱的变化 1 取得丈夫的理解和支持 缓解病人心理压力 2 帮助病人选择 化疗帽 和假发修饰脱发 3 告知病人可选择佩带 义乳 或乳房重建来修饰乳房缺失 3 并发症预防和处理 皮下积液 皮瓣坏死 1 术前严格备皮 乳房皮肤破溃者 加强换药 2 术后保持皮瓣供血良好 1 7天内肩关节制动 2 弹力绷带包扎松紧合适 3 引流管保持负压 通畅 有效吸出皮瓣下积血 积液 4 术后1 2天引流液约50 200ml 日 逐日减少 术后4 5天 量 10 15ml 日可拔管 5 密切观察皮瓣颜色及创面愈合情况 正常皮瓣 颜色红润 与胸壁紧贴 负压引流管是防止皮下积液 皮瓣坏死的有效措施 3 并发症预防和处理 患侧上肢水肿主要原因手术时患侧腋窝淋巴结被清扫 1 术后卧床抬高患肢 下床活动可吊带抬高于胸前 避免下垂 2 弹力绷带包扎 3 保护患肢 忌测血压 注射 外伤 虫咬 4 局部感染及时用抗生素 5 加强患肢功能锻炼 4 缺乏患肢功能锻炼知识 病人能正确进行功能锻炼 目的防止术后肩关节瘢痕收缩形成冰冻肩 促进血循环和淋巴回流 预防淋巴水肿 方法 术后24h内练习指 腕关节活动 术后1 3天 练习肘关节活动 术后4 7天 肩关节小范围活动 忌外展 术后10天后肩关节外展活动 包括甩绳运动 摸耳运动 攀墙运动等 以上运动3 5次 日 20 30分 次 循序渐进 健康教育 1 坚持功能锻炼术后近期避免患肢搬动 提取重物 持重应 5kg 2 避孕术后5年内应避免受孕 3 放疗或化疗强调病人出院后加强营养和休息 增强体质 以便顺利完成后续的化疗放疗 4 形体矫正佩带义乳 先轻后重 假体植入或自体组织重建 5 乳房自我检查时间时机方法注意点 腹外疝 腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而成 是外科最常见疾病之一 常见有 腹股沟斜疝 直疝 股疝 切口疝 脐疝 白线疝 疝 体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位 通过先天或后天形成的薄弱点 缺损或孔隙进入另一部位 即称为疝 常发生于腹部 腹外疝概论 腹内疝 则因腹内的脏器或组织不正常地进入腹腔内原有孔隙或因病变或手术而形成的腹内空隙而发生 常见有 小肠内疝 大网膜内疝 闭孔内疝 病因 两大因素 一 腹壁强度降低 为病变基础1 先天性 先天性腹壁强度降低最常见于某些组织穿过腹壁的部位 如 精索穿过腹股沟管 股动 静脉穿过股管 脐血管穿过脐环等 2 后天性 腹壁切口愈合不良 外伤及感染切口 年老体弱或肥胖造成肌肉萎缩 二 腹内压力增高为诱发因素 1 慢性咳嗽 老慢支 2 长期便秘 3 长期排尿困难 前列腺增生 4 腹水 肝硬化 5 妊娠 举重 正常人虽有腹内压增高 若腹壁强度正常 则不致发生疝 腹外疝的组成 疝环 疝囊 疝内容物 疝外被盖 1 疝环 疝门 是疝突向体表的门户 亦即薄弱点或缺损所在 2 疝囊 是壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋 疝内容物 是进入疝囊的腹内脏器或组织 有 小肠 大网膜 结肠 膀胱 疝外被盖 是指疝囊以外的各层组织 包括 皮肤 皮下组织 肌肉 筋膜等 二 病理解剖 临床类型四种 一 易复性 可复性 疝 早期阶段一般腹外疝在病人站立 行走 劳动或腹内压聚增时突出 在平卧 休息或用手向腹腔推送时又可回纳到腹腔内 则称为易复性疝 二 难复性疝 有些腹外疝的内容物反复突出 致囊颈受摩擦而损伤 并与囊壁产生粘连 使内容物不能完全回纳 称为难复性疝 三 嵌顿性疝 疝环较小而腹内压突然增高时 疝内容物强行扩张疝囊颈进入疝囊 疝囊颈弹性回缩 将内容物卡住 使其不能回纳 内容物受压血循环障碍 及时解除嵌顿可恢复正常 四 绞窄性疝 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段 即为绞窄性疝 此时肠膜动脉搏动消失 肠壁失去弹性和蠕动 变黑坏死 嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病理过程的两个阶段 临床上难截然区分 斜疝 从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出向内 向下 向前斜行经过腹股沟管 再穿出腹股沟管外环 并可进入阴囊 是最多见的腹外疝 占全部腹外疝75 90 占腹股沟疝85 95 腹股沟疝 腹股沟斜疝腹股沟直疝 第二节腹股沟疝 一 腹股沟斜疝男 女 15 1 右侧 左侧 腹股沟区解剖概要 腹股沟区 下界腹股沟韧带 内界腹直肌外缘 上界髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线围成 腹股沟韧带 腹直肌外缘 髂前上棘 发病机制 一 先天性斜疝 胚胎早期 随着睾丸下降 带动内环腹膜下移动 形成腹膜鞘突 婴儿出生后 鞘突不闭锁或闭锁不全 则与腹腔相通 鞘状突成为疝囊 当小儿腹内压增高时 腹腔脏器进入未闭合的鞘状突 由于右侧睾丸比左侧下降晚 鞘状突闭合晚 故右侧腹股沟疝多见 二 后天性斜疝 与腹股沟区的腹壁强度降低和腹内压力增高有关 腹股沟区解剖缺损 肌肉筋膜发育不全导致腹股沟区的腹壁强度降低 临床表现和诊断 共同特征 腹股沟区出现一肿块 逐渐增大 伴轻度坠胀感 1 易复性斜疝特点 肿块的出现与体位和腹内压增高有关 肿块呈梨形 可降至阴囊或大阴唇 用手指紧压腹股沟管深环 可阻止肿块出现 2 难复性斜疝 特点 腹股沟区梨形肿块不能完全回纳 3嵌顿性斜疝特点 常发生在腹内压骤增时 疝块突然增大 疼痛明显 疝块不能回纳 常伴有机械性肠梗阻表现 4 绞窄性斜疝 特点 具有嵌顿性斜疝的临床特征 有肠坏死穿孔时 疼痛可因压力骤减减轻 易误认为病情好转 绞窄时间长且严重者全身中毒症状严重 注意 嵌顿性疝与绞窄性疝没有截然分界 并且多发生于腹股沟斜疝 鉴别诊断 包块进入阴囊是其特点诊断容易 但应与下列疾病鉴别 睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液透光试验精索鞘膜积液隐睾 处理原则 非手术治疗和手术治疗 一 非手术治疗 1 婴幼儿腹肌可随生长增强 1岁以下可暂不手术 采用棉线束或绷带压迫内环 2 年老体弱或有严重疾病不能手术者 可用疝带压迫内环防止脱出 但长期使用 疝带反复摩擦囊颈使其受损 易与疝内容物粘连 二 手术治疗 是最有效的方法 术前必须处理好腹内压增高的因素 否则会导致疝术后复发 方法 传统疝修补术无张力疝修补术 1 传统手术方法 疝囊高位结扎术 疝修补术手术目的 a 切除疝囊 高位结扎b 加强或修补腹壁薄弱部分 1 疝囊高位结扎术 高位结扎部位在疝囊颈 切去疝囊 高位结扎应是修补术基本内容之一 适应于 2 3岁以内的婴幼儿 绞窄性斜疝因肠坏死感染严重部不宜修补者 2 疝修补术 腹股沟管管壁的加强或修补 由于成人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁的薄弱缺损 单纯的疝囊高位结扎不能预防复发 必须对其进行修补和加强 两类手术 加强腹股沟管前壁 Ferguson法 加强腹股沟管后壁 Bassini法 加强腹股沟管前壁 Ferguson法 疝修补术 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 适用于 儿童和青少年 Bassini法 加强腹股沟后壁 疝修补术 把精索后方腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股沟韧带上 置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 应用聚丙烯锥形物和聚丙烯网片进行内环充填和贴补腹股沟管后壁 也叫疝环充填式无张力疝修补术 2无张力疝修补术 优点 1 极低的复发率 1 2 手术操作简单 时间短 3 创伤小 术后疼痛轻 4 恢复正常活动和工作所需时间短 3经腹腔镜疝修补术 目前临床开展较少 三 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则原则 紧急手术 解除梗阻 防止疝内容物坏死 具备下列情况可手法复位 1 嵌顿在3 4h内 局部压痛不明显 无腹膜刺激征 2 年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的 复位的方法 病人头低足高位 注射吗啡和度冷丁止痛松弛腹肌 用手持续缓慢将疝块送入腹腔 注意 24小时内必须严密观察腹部体征 一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术 直疝 指腹腔内脏器经直疝三角区突出而形成的疝 常见于年老体弱者 二 腹股沟直疝 外侧边 腹壁下动脉内侧边 腹直肌外缘 直疝三角的解剖要点 底边 腹股沟韧带 特点 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖 且腹横筋膜又比周围部分为薄 腹股沟直疝在此由后向前突出 腹股沟直疝临床表现和诊断要点 常见于年老体弱者 腹股沟区半球形肿块位于腹股沟内侧端 耻骨结节上外方出现 疝内容物绝不进入阴囊 囊颈宽大 平卧可回纳入腹腔 极少发生嵌顿 腹股沟疝疝囊颈与腹壁下动脉的关系 斜疝 直疝 腹壁下动脉 易嵌顿 极少嵌顿 第五节护理 护理评估 一 术前评估1健康史 病人有无抽烟 慢性咳嗽 便秘 排尿困难 腹水等病史 有无手术 切口感染史 2身体状况 疝块大小 质地 有无压痛 能否回纳 有无肠梗阻或肠绞窄 3心理状况 病人有无焦虑 病人是否掌握预防腹内压增高的知识 二 术后评估1手术情况 麻醉方式 手术方式2康复情况 切口愈合情况 有无切口感染 有无阴囊血肿 护理诊断 1 知识缺乏 缺乏预防腹内压增高的知识2 潜在并发症 术后阴囊血肿 切口感染 护理措施 1 术前护理 1 消除腹内压增高的因素 吸烟者戒烟 预防感冒受凉 保持大便通畅 术前有导致腹内压增高的因素应纠正后再手术 2 巨大疝者 告知病人多卧床休息 离床活动时使用疝带 避免脱出防止嵌顿 3 观察腹部情况 应高度警惕嵌顿疝发生 4 灌肠与排尿 术前灌肠 防止术后腹涨及排便困难 术前应排空膀胱 防止术中误伤膀胱 5 嵌顿性及绞窄性疝的术前护理 一般需要紧急手术 故除一般护理外还应积极的术前准备 2 术后护理 1 体位 平卧位 膝下垫软枕 髋关节微曲 以松弛切口张力和减少腹内压 利于伤口愈合减轻疼痛 次日可改半卧位 2 饮食 术后6 12h无呕吐可进流质 逐渐过度到普食 行肠吻合术者应肛门排气后进食 3 活动 术后3 5天可离床活动 无张力疝修补术者可早期离床活动 术后1 2天 年老体弱 复发性疝 绞窄性疝 巨大疝者可延迟下床活动时间 4 防止腹内压增高 避免腹内压增高的因素 病人咳嗽时保护切口 并注意保暖防止受凉 避免切口裂开手术失败 便秘者及时给予通便药物 勿用力排便 5 预防阴囊水肿 因其位置低 易积血积液导致水肿 术后可将阴囊托起 注意观察有无阴囊肿胀 6 预防切口感染 是复发原因之一 术后积极应用抗生素 保持敷料清洁干燥 易被大 小便污染 注意切口有无感染征兆 7 术后尿潴留及时解决 必要时导尿 健康教育 一 出院后逐渐增加活动量 3个月避免参加重体力劳动 二 注意避免腹内压增高的因素 三 疝复发者应及早诊治 腹部损伤腹部损伤 abdominalinjury 指由各种原因所致的腹壁 和 或腹内脏器的损伤 常见外科急症 发生率较高 发生率平时 占0 4 1 8 战时 占50 死亡率高达10 左右 一 根据体表有无伤口分类 开放性损伤闭合性损伤 二 根据损伤的腹内脏器性质分类 实质性脏器损伤空腔脏器受损伤 实质性脏器损伤以腹腔内出血为主要临床表现症状1 失血性休克表现 2 腹痛 不剧烈 呈持续性体征1 明显腹胀 2 可有移动性浊音 3 肝脏和胰腺损伤时可因胆汁 胰液导致化学性腹膜炎症状和体征 脾破裂splenicrupture 脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官 其发生率占各种腹部损伤的40 50 分类中央型破裂脾实质深部破裂被膜下破裂脾被膜下实质部分破裂真性破裂脾实质及被膜均破裂临床最多见 约85 特点被膜下和中央型破裂真性破裂真性破裂的特点 出血 休克左上腹压痛 腹膨隆 移浊 腹腔穿刺及灌洗 B超 可明确脾破裂的程度 处理原则1 多采用脾切除术 2 腹内积血未污染 可自体输血 3 有主张修补或部分切除术者 考虑免疫 肝破裂 ruptureofliver 肝为腹内最大的器官 质脆易损 肝破裂占各种腹部损伤的15 20 死亡率和并发症率高 处理原则手术治疗为主早期手术 有效止血 彻底清创 防止胆瘘 充分引流 非手术治疗1 指征2 处理 1 输液 输血 保持BP P稳定 2 反复 超检查 随访肝脏损伤情况 空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现症状1 持续的剧烈腹痛 弥漫性腹膜炎表现 严重者出现感染性休克 2 消化道症状 3 全身性感染表现 体征1 典型的腹膜刺激征 2 肝浊音界缩小 3 肠鸣音减弱或消失 指检有出血 处理原则 现场急救首先处理威胁生命的因素窒息 开放性气胸 恢复气道明显的外出血 止血休克 建立静脉通路 及时补充血容量开放性损伤 止血 包扎伤口 诊断不明者 禁用镇痛剂 治疗要点1 非手术治疗 1 适应症 2 方法 禁食 胃肠减压 营养支持 防治休克 抗感染 镇痛 做好术前准备2 手术治疗 1 适应症 2 方法 主要为剖腹探查术 剖腹探查指征 已确定腹内脏器伤者 腹痛 腹膜刺激征加重 全身情况恶化 出现休克表现 血压不稳定 膈下有游离气体或腹腔穿刺阳性 在非手术治疗期间病情加重 护理评估 术前评估1 健康史 1 一般情况 2 受伤史 3 既往史2 身体状况 1 局部 2 全身 3 辅助检查3 心理和社会支持状况术后评估有无腹腔脓肿和出血等并发症 护理措施 维持体液平衡扩充血容量记录出入液量监测CVP P BP变化观察脱水症状有无改善消除病因采取合适体位 护理措施 有效缓解疼痛体位摆放禁食 禁灌肠胃肠减压观察病情镇静 止痛 减轻焦虑 恐惧心理耐心解释介绍治疗过程理解病人现身说教 护理措施 护理措施 并发症的预防和护理内出血腹腔脓肿 思考题 1 腹部闭合性损伤患者保守治疗期间的观察护理要点是什么 2 什么是穿透伤 实质性脏器损伤患者最突出的临床表现是什么 胃的组织结构 胃壁分为 粘膜层粘膜下层肌层浆膜层 主要组成细胞 主细胞壁细胞粘液细胞 胃的两大功能 运动 分泌是贮存 消化食物的重要器官 第二节胃癌 carcinomaofstomach 好发部位 依次为 胃窦 胃小弯 贲门 胃大弯和前壁 病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型 型 隆起型 型 浅表型 a 浅表隆起型 b 浅表平坦型 c 浅表凹陷型 型 凹陷型 病理大体分型 1 早期胃癌 病变深度超越粘膜下层按Borrmann分型 型 结节型 3 5 型 溃疡局限型 30 40 型 浸润溃疡型 50 型 弥漫浸润型 10 进展期胃癌 中晚期 病理大体分型 2 直接浸润蔓延淋巴转移 主要转移途径 血行转移 多见肝 其次肺腹膜种植转移 转移途径 临床表现 症状 早期胃癌 无特异 类似溃疡病表现进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心 呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌消瘦 精神差 恶病质 有转移部位的相应症状 早期 无明显体征 偶有上腹部深压痛 进展期 上腹部可扪及肿块转移 锁骨上淋巴结肿大肝脏转移 可有肝肿大 腹水直肠前凹种植 直肠指诊可摸到肿块 临床表现 体征 辅助检查 实验室检查 血常规 大便隐血 胃液分析X线钡餐检查 早期呈局限性表浅的充盈缺损 边缘不规则的龛影进展期胃癌的X线表现 诊断率可达90 以上结节型 充盈缺损溃疡型 胃轮廓内的龛影 边缘不齐 周围粘膜皱襞有中断现象 浸润型 胃壁僵硬 蠕动消失 胃腔狭窄胃镜加活组织检查 为目前最可靠的诊断手段 早期 倾倒综合症 由于大量高渗食物进入肠道一起血管活性物质分泌 加上渗透作用使大量细胞外液移入肠腔所引起 表现 进甜流质饮食后10 20分钟 剑突下不适 心悸 乏力 出汗 头晕 恶心 呕吐甚至虚脱 常伴肠鸣及腹泻处理 餐后平卧10分钟预防 少量多餐 避免进甜的 过热的流质饮食进食后平卧10 20分钟 半年至1年可自愈 低血糖综合症又称晚期倾倒综合症 表现 多发生在进食后2 4小时 心慌 无力 眩晕 出汗 手颤 嗜睡 甚至虚脱处理 进饮食 糖类食物 预防 少食多餐 胃十二指肠溃疡临床表现 十二指肠溃疡表现为餐后延迟痛 饥饿痛或夜间痛 疼痛性质多为烧灼痛或钝痛 体格检查在脐部偏右上方可能有压痛 疼痛特点为疼痛进食缓解胃溃疡腹痛与进食密切相关 疼痛特点为进食疼痛缓解 压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左 手术方式1 胃大部切除是最常用的方法 切除范围 胃的远侧2 3 3 4 包括胃体的远侧部分 胃窦部 幽门和十二指肠球部的近侧 毕 式胃大部切除术 多适应于治疗胃溃疡 优点是并发症少 缺点是易复发 毕 式胃大部切除术 适应于各种胃十二指肠溃疡 特别是十二指肠溃疡者 优点是术后复发率低 缺点是术后并发症多 二 胃十二指肠溃疡急性穿孔 1 病因 为溃疡穿破浆膜所致2 临床病理特点 高酸 高碱性消化液刺激化学性腹膜炎 板样强直 消化液溢出减少 腹膜渗出液稀释腹痛减轻细菌侵入滋生细菌性腹膜炎症状加重 临床表现 症状 突发上腹刀割样剧痛 迅速波及全腹感染表现 发热 休克等体征 视诊 表情痛苦 倦曲位 舟状腹 腹式呼吸减弱或消失 触诊 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 板状腹 叩诊 肝浊音界缩小或消失听诊 肠鸣音减弱或消失 辅助检查 X线 膈下游离气体血常规 WBC及中性粒细胞 腹穿 抽出白色或黄色混浊液体 可含食物残渣或胆汁 处理原则 非手术治疗适应症 措施 半卧位 胃肠减压 禁食 补液 抗生素应用 病情观察手术治疗单纯性穿孔修补术 老年体弱 穿孔时间长胃大部切除术 继往有出血 幽门梗阻 疑为癌性溃疡者 三 胃十二指肠溃疡大出血 病因 病理1 病因 为溃疡侵蚀基底血管所致破裂 2 临床病理特征 溃疡基底血管破裂 出血 呕血及柏油样大便 休克前期或休克期表现 血红蛋白值明显下降临表 呕血 黑便失血表现 腹部体征 四 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 pyloricobstruction 病因 幽门附近溃疡在愈合过程中 瘢痕组织形成 使幽门狭窄临床表现 上腹不适呕吐 呕吐大量宿食营养障碍腹部体征 处理原则 手术治疗为主 解除梗阻 纠正代谢紊乱及营养不良禁食 胃肠减压 温盐水洗胃手术 胃大部切除术胃空肠吻合术加迷走N切断术 合并症的护理 急性穿孔 观察生命体征及腹部情况 腹膜刺激征 等 禁食水 胃肠减压 维持水 电解质平衡 抗感染 预防及治疗休克 作好手术准备 出血 观察生命体征 呕血 便血及血容量不足的表现 平卧位 禁食水 输血 补液 抗休克 必要时手术 梗阻 术前应胃肠减压 术前3天 每晚用300 500ml温生理盐水洗胃 术后护理 1 体位 神志清楚 血压平稳给予半卧位 4 6h 2 监测病情变化生命体征 神志的变化 术后最初3小时每半小时测量一次 以后每一小时测量一次 4 6小时病情平稳 出血的观察 术后24 48小时之严密观察出血 引流液的观察 准确记录引流液和胃液的颜色 形状及量观察腹部切口和引流口处敷料的渗出情况 术后并发症的观察和护理 术后胃出血 一般24小时内 术中残留或缝合创面少量渗血 多属术中止血不确切 正常 胃管可引出少量暗红或咖啡色胃液 24小时后自行停止异常 若胃管引出大量鲜血 呕血 黑便等 给予止血 输血及输液等药物治疗后 血压仍下降 趋向休克 应考虑行再次手术处理 禁食 止血药物及输鲜血液 必要时手术 病例分析 患者 男 35岁 喝 喜酒 后突发上腹刀割样剧痛 并很快波及全腹10小时入院 检查 血压14 12kPa P100次 分 T38 50C 意识清楚 全腹胀 压痛 反跳痛及腹肌紧张明显 以上腹部尤为显著 肝浊音界消失 肠鸣音减弱 腹腔透视膈下有游离气体 问 1 最有可能诊断是什么 2 哪项辅助检查对诊断确立帮助较大 3 治疗原则是什么 肠梗阻 肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道 即称为肠梗阻 intestinalobstruction肠内容物运行的三个条件 肠腔通畅 肠管正常蠕动 良好血供 病因和分类 按发生的基本原因机械性肠梗阻mechanicalintestinalobstruction动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻simplelintestinalobstruction绞窄性肠梗阻Strangulationintestinalobstruction 按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻 空肠上段低位肠梗阻 回肠末段或结肠 机械性梗阻 各种原因引起肠腔变窄 肠内容物通过障碍最常见原因A 肠腔堵塞 寄生虫 粪块 异物 B 肠管病变 炎症 肿瘤 先天闭锁 C 肠外压迫 疝 粘连 肠扭转 肠套叠 临床表现 症状腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排气排便 体征腹部体征视 腹胀 肠型 蠕动波触 腹块 腹膜刺激征叩 鼓音 移动性浊音听 肠鸣音亢进 减弱或消失全身脱水 休克 晚期 单纯性机械性肠梗阻反复发作的 节律性的 阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短持续性腹痛疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻持续性胀痛 临床表现 腹痛 高位肠梗阻呕吐出现早 频繁 呈反射性呕吐物主要为胃液 十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚 为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时 呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性 临床表现 呕吐 完全性肠梗阻停止排便排气高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便 临床表现 肛门停止排气排便 临床表现 体征 腹部体征视 腹胀 肠型 蠕动波触 腹块 腹膜刺激征叩 鼓音 移动性浊音听 肠鸣音亢进 减弱或消失全身脱水 休克 晚期 非手术治疗 适用于单纯性粘连性肠梗阻 麻痹性或痉挛性肠梗阻 蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻治疗1 纠正水 电 酸 碱平衡紊乱 2 禁食 胃肠减压 3 防治感染和毒血症 应用抗生素 手术治疗 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻 非手术治疗无效者 梗阻解除的判断 自觉腹痛减轻或基本消失 排便排气 稀便 有多量的气体随便排出 排便排气后腹胀消失或减轻 平片示液平消失 小肠内气体减少 大量气体进入结肠 疼痛与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍有关舒适的改变腹胀 呕吐 与肠梗阻致肠腔积液积气有关体液不足与呕吐 禁食 肠腔积液胃肠减压有关 护理诊断 非手术治疗的护理重点 1 饮食 应禁食 待肛门排气后方可进食 2 胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 注意胃管护理 待肛门排气后方可拔除 3 体位 生命体征平稳可取半卧位 4 缓解疼痛 无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛 5 缓解腹胀 持续胃肠减压 如无肠绞窄 可从胃管注入石蜡油 6 呕吐的护理 呕吐时坐起或头侧向一边 及时清除口腔内呕吐物 注意记录观察呕吐物的颜色 量和性状 非手术治疗的护理 7 严格记录出入液量 8 纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡 9 防治感染和毒血症 10 严密观察病情变化 严密观察生命体征变化 腹痛 腹胀 呕吐及腹部体征情况 注意绞窄性肠梗阻的出现 11 配合医生做好病因治疗 重难点 是否绞窄性梗阻 绞窄性肠梗阻7个依据腹痛 发作急剧 持续性腹痛阵发加剧呕吐 早 剧烈而频繁腹胀 不对称 腹部可触及压痛的肠袢腹膜刺激征明显 T P和WBC升高呕吐 肛门排出血性液体 胃肠减压或腹穿抽出血性液体腹部X线检查 见独立固定的肠袢 且不受体位 时间的影响经积极非手术治疗无效而症状无明显改善者 术后护理 体位 生命体征平稳可取半卧位 禁食 胃肠减压 注意胃管护理 待肛门排气后方可拔除 之后逐步恢复饮食 流质 半流 普食 严密观察病情变化 BP P T R的监测 胃管 腹腔引流管 尿管等引流管的护理 固定 通畅 量 质 并发症的预防和护理 肺炎 出血 腹腔感染 肠瘘等 正确执行医嘱 抗炎 止血 镇痛 营养支持 病例分析 李 男性 26岁 因腹痛 呕吐14小时急诊入院 患者曾于2年前因十二指肠溃疡穿孔做修补手术 术后恢复良好 入院前一天因劳累后于夜间突然上腹痛 阵发性加剧 伴呕吐6次 呕出物为胃内容物及水 一天未解大便 无肛门排气 体检 T37 2 P86次 分 R18次 分 BP130 70mmhg 急性痛苦面容 腹痛时在床上打滚 心肺听诊无异常 中等度腹胀 肠型及蠕动波不明显 听诊肠鸣音存在 叩诊腹部呈鼓音 X线透视腹腔右侧有二个液平面 左侧一个液平面 可能诊断是什么 列出主要的护理诊断 手术前后的护理措施有哪些 案例剖析 病史特点青年女性 反复便血史 便血时无腹胀腹痛 肛指检查发现包块 符合直肠肿瘤的特点 良性或恶性 进一步检查纤维或电子结肠镜检查 取活检 明确病变的部位 大小及性质拟行腹腔镜下经腹直肠癌根治术 第二十章大肠 肛管疾病病人的护理 大肠癌主要指结肠癌和直肠癌是消化道常见疾病 发病率逐渐增高 年龄趋于年轻化 结肠癌好发于乙状结肠 直肠癌较结肠癌多见 男性发病率略高于女性病因 结 直肠的慢性病变慢性溃疡性结肠炎 多发性肠息肉 肠腺瘤 饮食习惯高脂高蛋白低纤维素饮食 遗传因素20 30 有家族史是多步骤 多阶段 多基因参与的疾病 病理 一 大体分型 肿块型恶性程度低 转移晚 预后好 右半结肠多见 溃疡型最常见 早期肠壁表面出现出血糜烂 恶性程度高 转移早 预后较差 浸润型容易发生肠梗阻 细胞分化低 转移早 预后差左半结肠多见 二 组织学分类 腺癌最常见 分化程度不一 粘液腺癌又称印戒细胞癌 预后较差 其他未分化癌 鳞状细胞癌 腺鳞癌 转移方式 1 淋巴转移最常见 左锁骨上淋巴结转移常见2 血行转移经门静脉系统到达肝 肺 多见于晚期病人3 直接浸润侵及邻近器官如 膀胱 子宫 输尿管等4 种植播散种植于腹膜或其他器官表面 大肠癌的Dukes分期 A期肿瘤局限于肠壁 且无转移B期肿瘤穿透肠壁或侵及肠壁外组织器官 但无淋巴转移C期肿瘤侵及肠壁任何一层 有淋巴转移D期肿瘤侵及邻近脏器 有远处或腹腔转移 临床表现 结肠癌1 肠道刺激征腹痛 腹泻 便秘 肠道梗阻的表现左半结肠容易发生 腹部肿块肠梗阻或周围浸润 全身症状消瘦 贫血 右半结肠多见直肠癌 直肠刺激征排便次数增加 排便不尽感60 70 便血最常见80 90 容易误诊 大便变形晚期表现 可引起肠梗阻 全身症状消瘦 贫血 远处转移 辅助检查 直肠指检最常用 最简便 75 低位直肠癌为阳性 内窥镜检查直肠镜 结肠镜 最可靠 大便隐血试验长期隐血试验阳性 可用于筛查 影像学检查 超 钡灌肠已少用 癌胚抗原检查用于预后的判断 治疗原则 根治性手术 早 中期病人 肠切除肠吻合术姑息性手术 肠造口术化疗 澳沙利伯 5 氟尿嘧啶 亚叶酸钙放疗 腺癌以外的其他组织类型急症手术 根治或肠造口术 大肠癌病人的护理 护理评估 术前1 健康史 年龄 性别 饮食习惯 既往疾病史 家族史和手术史2 身体状况 排便习惯和性状 营养3 辅助检查结果 大便隐血试验和结肠镜检查4 社会心理状况 恐惧 身体形象改变术后 早期 生命体征 伤口 造瘘口 引流管等情况 后期 并发症 康复状况 心理状态和认知状况 术前护理措施 1 直肠肛管检查的配合检查体位膝胸位 最常用左侧卧位 适宜老年 体质弱者截石位 直肠肛管手术时采用蹲位 可检查内痔和直肠息肉弯腰前俯位 肛门视诊常用体位 检查内容 1 肛门视诊观察有无红肿 血 脓 粘液 瘘口 外痔 疣状物 溃疡 肿块脱垂等 2 直肠指检简单而重要 可发现以下常见病 1 肛管 直肠癌 75 的低位直肠癌在指检触及 2 肛瘘扪及条索状物或瘘内口处硬结 3 直肠息肉为质软可推动的圆形肿块 4 其它 前列腺炎 盆腔脓肿及附件炎 骶前肿瘤 直肠前陷凹的盆腔转移肿瘤 营养支持 心理护理 肠道准备 最重要的术前护理措施目的 减少肠道细菌量 减少术中污染 防止术后腹胀和感染 利于吻合口愈合 方法 传统方法 全胃肠道灌洗 甘露醇口服法 阴道冲洗子宫 阴道的浸润 护理措施 术后护理措施 严密观察病情 术后48h以内体位 生命体征平稳半卧位饮食 肛门排气后进食留置导尿管 直肠癌手术腹腔或盆腔引流管的护理 48h拔出 护理措施 结肠造口护理 一 心理干预 心理障碍的原因 缺乏对疾病的正确认识 不了解人工肛门的护理方法 缺乏社会支持 出现并发症2 常见的心理反应 恐惧 抑郁 依赖3 干预措施 疾病知识的宣教 争取家属配合 鼓励病人正视和抚摩造口 学习人工肛门的护理方法 鼓励参与社会活动 及时处理并发症 护理措施 二 造口情况评估 造口类型 单腔或双腔造口 腹壁伤口的保护情况 造口血液供应和排便情况 造口周围皮肤状况 造口并发症 对造口的认识及自我护理情况 三 造口护理用物准备 四 造口袋使用方法 用温水或湿巾纸清洁造口周围皮肤 并观察周围皮肤及造口情况 测量造口大小 形状并标记 修剪造口大小 撕去粘胶表面纸 对准造口 平整粘贴造口袋 四 造口并发症的观察与处理 造口粘膜出血 坏死造口周围皮肤糜烂造口回缩造口脱垂 学习目标 掌握肛裂 肛瘘和痔的概念 熟悉直肠肛管常见良性疾病的临床表现及处理原则 预防措施 能对直肠肛管疾病病人进行健康教育 熟悉大肠癌的常见病因及治疗方法 掌握大肠癌的临床表现 术前护理要点 健康教育内容 能正确护理结肠造口病人 直肠肛管良性疾病的护理 直肠肛管周围脓肿 概念 发生在直肠肛管周围软组织或其间隙的急性化脓性感染病因病理 肛周皮肤损伤或感染 肛腺感染引起 临床特点 1 肛门周围脓肿肛周皮下脓肿 位置表浅 局部持续跳动性疼痛 脓肿形成后有波动感 2 坐骨肛管间隙脓肿位置深 全身症状重 局部明显跳动性疼痛 有里急后重感 直肠指检有压痛的肿块 3 骨盆直肠间隙脓肿少见 严重中毒症状 有直肠刺激症状 直肠指检可触及 局部穿刺协助诊断 辅助检查 直肠指检 触及炎性肿块血常规检查 WBC升高诊断性穿刺 抽出脓性分泌物 处理原则 控制感染应用抗生素 PP水坐浴脓肿形成后行切开引流通便治疗多饮水 多吃蔬菜 适当应用镇痛剂和缓泻剂对症处理高热降温 保持切开引流通畅 肛瘘 概念肛管或直肠与周围皮肤之间形成异常的肉芽性管道 病因及分类主要由肛周脓肿引起 据瘘管口位置及瘘管数目分 单纯性 复杂性 低位和高位肛瘘临床特点症状 肛周间断有少量脓性分泌物 瘙痒不适 体