血标本采集及注意事项.doc

血标本采集及注意事项开头：一直以来我们临床护士能发现关于血液标本的很多问题，经常会接到检验科来电哪个哪个标本需要重新抽取。虽然说标本从抽取到送检到完成检验过程中有很多环节可能造成血液标本问题的出现，但是从我们临床护理本身来讲，我们能做到的就是严格控制我们自身操作来减少不合格标本的产生。这样一来减少我们临床护理反复留取标本带来的工作量，二来减少病人反复穿刺带来的痛苦，甚至减少不必要的沟通隐患。4. 这是前一时期，我院检验科连续三个月汇总的不合格标本原因分析，大家看溶血、凝血和乳糜血总共占了全部不合格标本的79%，并且这三种发生的几率也比较接近。还有一小部分的如条码重复打印，信息与申请不符，空管等等。6.溶血的标本红细胞内容物逸出，导致生化检测有很多项目都异常，从这个实验结果我们可以看出除了LDH、K+、GLU有轻度的下降外，其他项目均有不同程度的升高，因此，为保证检验结果的准确性，检验科一旦发现标本溶血，是会让我们重新留取标本的。因此，为避免不必要的麻烦，我们在送走标本之前，若发现标本溶血，最好，自己再重新采一次血，那么什么样的标本算溶血标本呢？7.溶血分为轻度溶血与重度溶血，轻度溶血表现为：重度溶血表现为：，我们一旦发现标本呈现以上两种的任意一种，就需要重新留取标本了。为了避免标本反复溶血，减轻我们的工作量，我们总结了一些经验，希望能对大家有所帮助。8.其中体内的溶血除了患者本身的疾病因素外，例如溶血性疾病（如AB0溶血）黄疸性疾病、菌血症、DIC、严重外伤等有一部分是我们操作的原因，我们是可以进行干预的。9.使用止血带的目的是为了增加浅表静脉的充盈程度但止血带使用时间达到1min后，侧枝循环开放，充盈度开始下降，2min后，浅表静脉淤血中的红细胞由于无氧代谢的原因会发生老化，脆性增加，发生溶血，同时血液本身的乳酸 ph值等多项生化指标也会出现偏差，影响化验结果。有研究显示使用止血带全程采血且超过1min组与穿刺成功后即撤除止血带组，无论溶血率还是化验值 均有显著性差异。10.静脉充盈度不够的时候，护士抽血成功率是显著降低的，为此一些护士喜欢在绑好止血带后拍打抽血部位的血管，提高充盈程度，这样做会造成红细胞在血管内的溶血。11.负压过大会使血液流动过快，红细胞的动量过大这样制动的冲量也会过大，在反应时间不变的前提下，红细胞破碎几率增加。举一个例子我们的头肯定会与墙面解除的前提下，是跑着去撞更疼还是慢走着去撞会更疼？思考一下差别是什么？再举一个最简单的例子就是把血液打入试管中的过程，我们通过斜45度打入试管是为了增加冲量中的反应时间减少红细胞收到的力，降低红细胞破碎的发生率负压过大导致血液中溶解态的气体溢出而形成 气泡，溢出气体在负压环境体积膨胀，附着在气泡表面的红细胞在表面张力的作用下破碎。这里的物理感念比较多，有些老师理解起来可能有难度，没关系只要大家记得 “过快的变速血液和过大的负压”都会造成溶血就可以了，还有有微小泡沫是正常的，只要此时的血液吸引很顺畅就没有问题，这些微小泡沫是安全的不会溶血12.真空采血管正常情况下是可以提供一个安全的负压值的，配合采血针比注射器采血对于经验不丰富的护士是更加优势的。使用采血针，一般不存在针头过细的问题，老师们只要注意进针的位置、角度和深度，确保我们的针尖斜面在采血过程中始终完全处于血管中，这样我们的采血过程就会顺利。使用注射器抽血需要注意的地方相对多一点，首先使用注射器抽血时应徐徐拉动活塞柄， 不可过猛过快，针头也不能过细，同时我们也要注意进针的位置角度深度，确保抽血过程中针头的位置不变，始终处于血管内。如果位置不正确或者在采血中位置偏移，例如更换采血管的时候，可能会发现较多泡沫血液引流很慢甚至停止，这就需要稍微调整一下我们的角度和深度，如果微调不管用，只能拔针重抽，并且这个试管也不能再用了14.刚才说了很多采血时候血液不能过快的采集，是不是慢点抽溶血就会少呢？当然不是，因为采血时血液的凝血机制激活，随着采血时间的延长产生纤维蛋白甚至形成了微栓，当我们摇匀采血管的时候会这些物质对红细胞产生机械破坏15.一次穿刺不成功时，应更换穿刺部位。为什么不要多次穿刺同一部位这个后面凝血的时候会讲。使用采血管采血前认真检查采血管橡皮塞有无松动、采血管是否完整无裂隙等。当采血管负压不够, 更换新的采血管。 采血时间延长的主要原因还是没有“一针见血”就是把针尖斜面送入血管内，或者是开始在血管内后面发生了位置改变，造成了时间延长。16.人体的动静脉系统中红细胞都是在轴流位置，就是图上这个样子，没有贴着血管壁流动的，这是因为人的动静脉系统中血液是一种涡流的形式流动。边流动边旋转，红细胞的质量大，转动半径就小，所以处于轴流的位置。如果这个时候动量变化了红细胞就会发生碰撞，大部分红细胞都像qq糖一样不会破碎，但一些老化的脆性大的就完蛋了。所以涡流不会导致溶血，但涡流流速的剧烈改变和红细胞脆性的增加将会增加红细胞的破坏。什么情况会出现涡流的流速改变呢，最典型的例子就是使用注射器大力的拉动活塞柄还是脉冲性的从高流量导管中抽血，高流量导管管径远大于采血针,流体阻力低，最大通过流量一般都在160-220ml/min，这样肯定是形成涡流的，如果再使用脉冲手法抽血不是缓慢拉动活柄塞，红细胞碰撞的概率是显著增加的。至于普通采血针和注射器穿刺采血，涡流造成的溶血的文献没有找到，但不推荐脉冲式的抽动针栓。17.在真空管采血时，连接采血针与真空管最好将针头与真空管内壁呈45角插入，这样可以使血液沿管壁缓慢流入管底，而不是直接冲入管底，增加了反应时间减少了冲力，避免了红细胞因激烈撞击而破损产生溶血，也可减少泡沫产生。18.消毒剂未待干，直接穿刺，消毒剂引发红细胞细胞膜溶解/细胞脱水等19.过度用力摇晃标本使红细胞发生机械性破坏而导致标本溶血 。放置时间过长，部分患者的血标本大量红细胞破坏，21.采血器具不合格真空采血管内的负压不够 ,使采血量不足 (2 .7ml)。而凝血功能检查要求非常严格 ,多一点或少一点血量都易造成标本凝血22.凝血机制中血管损伤是始动因子，血管损伤会促使血管收缩，同时损伤的血管内皮也会激活血小板，和凝血系统。如图所示23.如图所示纤维蛋白形成过程中，有两种激活途径，一个血液本身的12因子还一个组织的7因子，我们称之内源性途径和外源性途径，最后都是形成纤维蛋白24.凝血时间CT指离体静脉血与体外异物表面接触后，体内内源性凝血系统被激活，最后生成纤维蛋白而使血液凝固的这段时间凝血时间缩短见于高凝状态（凝血物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况）如：失血性休克、出血病人止血治疗后、肿瘤、DIC、血栓性疾病等我在抢救一名消化道出血的病人时就遇到用注射器从cvc导管中抽出的20ml血,瞬间变成血豆腐，直接用注射器乳头往试管里打都打不动，就这么夸张。就是因为这个病人使用了纤维蛋白原，凝血酶，凝血酶原，血浆，尖吻蝮蛇蛇毒，云南白药等多种凝血药物25.采血后未及时摇匀试管，血液没有和抗凝剂混合采血后剧烈摇晃，造成血细胞破坏后凝血采血过程不顺利，时间延长采血量不准确，血液与抗凝剂比例不协调采血顺序不正确 选择真空采血管出错同一部位多次穿刺造成组织损伤血管损伤， 激活两种凝血机制采血时间过长，导致血液在采血器具中已有部分凝固。同时前面溶血时提到一次失败就要更换部位的原因在这里。28.选择粗、直、有弹性的血管，血液粘稠度高的患者可在补液后，血液经过稀释后再采血，若遇抢救或需要急查血，可选用股静脉采血，采血后立即摇匀。上、下颠倒6-8次，但不可用力摇晃，以免发生溶血。31.这是脂类的消化吸收途径图，我们看到高脂饮食导致高甘油三酯血症导致乳糜微粒增加。当血中甘油三脂（TG）大于400mg/dl时，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）会受干扰；当血中甘油三脂（TG）大于1000mg/dl时，生化、免疫、常规等项目都会受干扰34.我院从2011年开始使用条形码检验系统，从申请检验单，采集标本到检验报告单的打印都在检验系统中完成，实现了检验全程无纸化，无论速度还是准确度都得到了明显的提高。这张执行单仅包含检验科的化验，输血科，药房的特殊化验是找不到的。还有非检验科的化验只有条码，执行单上没有。36.但要注意打印时间段的选择。未执行的检验医嘱夜班与白班护士交接，再督促患者及时留取。37.在留取标本前条形码检验系统的正确应用也是减少标本采集错误的重要环节。正确应用可以减少采集时间错误、漏检验项目等。43.评估患者：1.患者身份识别备血的血型和交叉配血实验在病人住院期间，其病房号和病床号可能会有调整。 有些病人有可能暂时在别人的病床 2.病情、意识状态、患者自理及合作程度 3.穿刺部位皮肤及血管情况4.询问患者是否禁食水 v 化验血糖前 不喝咖啡浓茶v 化验血脂 血液粘稠度前 也不宜有意安排素食v 肝功能肾功能检查前 不吃高脂高蛋白饮食