常见病多发病的诊疗保准.doc

常见病多发病的诊疗标准急性上呼吸道感染【诊断要点】 根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。 1血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2病毒和病毒抗原的测定 视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。 急性气管一支气管炎【诊断要点】 1根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。 2肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。 3流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。4该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。慢性支气管炎【诊断要点】 1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。 2如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可诊断。3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。临床分型与分期 1单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。 2喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常伴有或多次出现哮鸣音。急性胃炎 【诊断要点】 1胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变，宜及时检查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃黏膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂，黏液湖为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。 2.疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞压积。 3感染因素引起者，应作白细胞计数和分类检查，粪便常规和培养。 4X线钡剂检查无诊断价值。 5急性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗炎药(NSAIDs)如酮洛芬、吡罗昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。对严重外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。 6急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎相鉴别。慢性胃炎【诊断要点】 1.慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。 内镜和组织学诊断以2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见(中华消化杂志，2000，20：199201)为依据。 (1)分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。 (2)病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。(3)诊断依据：非萎缩性胃炎表现为红斑(点、片状、条状)，黏膜粗糙不平，出血点斑；萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱襞细小。 (4)活检取材：取23块标本，胃窦小弯1块和大弯l块及胃体小弯l块。标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。 (5)组织学分级标准：有5种形态变量要分级(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化)，分成无、轻度、中度和重度4级(或0、+、+、+)。 Hp：观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。 活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。 慢性炎症：根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级。 萎缩：指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。 肠化。 其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、肠腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。 异型增生要分轻度、中度和重度3级，有关组织学各种病变的具体分级标准请参阅全国慢性胃炎的共识意见。 (6)病理诊断报告：应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的应报告病因，结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学变化作出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时，应加上“为主”修饰词，例如“慢性(活动性)胃炎，胃窦为主”。 (7)特殊类型慢性胃炎或胃病：如肉芽肿性胃炎、嗜酸性胃炎、疣状胃炎、慢性淋巴细胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚症(M6n6trier病)等，应注意判断。 2幽门螺杆菌检查：有多种方法，如组织学、尿素酶、细菌培养、13C和“C尿素呼气试验或粪便Hp抗原检测。内镜观察下取黏膜组织作快速尿素酶试验比较方便。 3测定胃酸分泌功能：常用五肽胃泌素刺激试验，测定基础胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pH。明显低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。 4X线钡餐检查：主要用于排除消化性溃疡和胃癌等疾病。 5疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度、维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺涂片等检查。 糖 尿 病【诊断要点】 (一)糖尿病的诊断标准(ADA 1997或WHO 1999) 1糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖11.1mmolL(200mgd1)，或 2空腹血糖7.0mmolL(140mgd1)，或 3口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖值11.1 mmolL。 以上各条诊断标准均应另日重复核实。 注：，随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与前餐的时间关系；，空腹指禁食8小时以上；OGTT 2hPPG 7.811.1mmolL为糖耐量减低，小于7.8 mmolL为正常。 (二)分型、病情及并发症的评估 1根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型(1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病)。 2确定并发症的有无及其程度。 3心血管危险因素的确定,为此应进行以下检查：(1)糖化血红蛋白测定(A1c)：有条件每位新诊断的患者均应常规测定，以后每一年至少2次，或每季度一次。 (2)胰岛素及(或)C肽释放试验。 (3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝肾功能、血脂、血尿酸等，血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。 (4)疑为1型或成人自身免疫性糖尿病者，需测定胰岛B细胞自身抗体：ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、 IAA。在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在辫艮大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。慢性胆囊炎、胆囊结石 【诊断要点】 若病人出现以上临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应首选B超检查。B超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的厚度以及结石的大小等情况。 如果病人出现黄疸，应考虑到Mirizzi综合征或胆囊结石进入胆总管，或其他原因形成的梗阻性黄疽。此时可选择行CT、MRCP等胆道影像学检查，同时应进一步完善相关检查，排除内科性黄疸。 慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别，遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道钡餐检查。 阴 道 炎一、滴虫性阴道炎【诊断要点】 1临床表现 (1)白带增多，呈黄白稀薄脓性液体，常呈泡沫状。 (2)外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。 (3)感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。 (4)妇科检查：阴道及宫颈阴道部黏膜红肿，常有散在红色斑点或呈草莓状，后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。 2辅助检查 阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，有条件的单位可行分泌物滴虫培养。二、外阴阴道念珠菌病【诊断要点】 1临床表现 (1)外阴瘙痒，外阴、阴道灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。 (2)阴道分泌物增多，呈白色豆渣样或凝乳样。 (3)妇科检查：外阴局部充血、肿胀，小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色块状物或被凝乳状物覆盖，擦除后露出红肿的阴道黏膜面。 2辅助检查 (1)涂片法：找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“阳性”。 1)阴道分泌物用10氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检，此方法有一定的假阴性。2)革兰染色检查。(2)若有症状而多次悬滴法检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白色念珠菌感染，有条件的单位可采用培养法及药敏试验，以了解菌株类型，并根据药敏结果选择药物。(3)对反复发作的顽固病例，可做血糖检测，除外糖尿病。三、细菌性阴道病【诊断要点】 1临床表现 (1)阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重。 (2)轻度外阴瘙痒或烧灼感。 (3)妇科检查：阴道内见均质分泌物，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。 2辅助检查 (1)阴道分泌物pH4.5。 (2)胺试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10氢氧化钾溶液试管内，或将阴道分泌物与10氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出胺臭味。 (3)阴道分泌物镜检查找线索细胞：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍显微镜下寻找线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，予细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。 3临床诊断标准下列4项中有3项阳性，即可临床诊断为细菌性阴道病。 (1)均质、稀薄、白色的阴道分泌物。 (2)阴道pH值4.5。 (3)胺臭味试验阳性。 (4)线索细胞阳性(必备项目)。 有条件的单位可参考革兰染色Nugent诊断标准。四、老年性阴道炎 【诊断要点】1病史绝经、卵巢手术史、有关疾病史或盆腔放射治疗史等。 2临床表现 (1)阴道分泌物增多，多呈淡黄色，感染严重时白带可呈脓性或脓血性，有臭味。 (2)外阴瘙痒、灼热感，可伴有性交痛。 (3)妇科检查见阴道黏膜皱襞消失，上皮菲薄，黏膜充血，表面有散在的小出血点或点状出血斑。严重者偶见浅表溃疡。 3辅助检查 (1)阴道涂片底层细胞多，清洁度差。 (2)取阴道分泌物检查排除滴虫及念珠菌感染。下尿路感染膀胱与尿道感染一般称为下尿路感染，在女性颇为常见，如治疗不及时、不彻底时，易成为慢性感染。一、急性细菌性膀胱炎【诊断要点】 1急性病例，发病突然，且无既往史。 2一般无全身发热，或仅有低热，但遇并发急性肾盂肾炎或前列腺炎时，可出现高热。 3在女性常与个人体质及性交有关。在男性如原来有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。 4实验室检查尿常规可见白细胞增多，也可有红细胞存在；尿细菌培养及抗菌药物敏感试验，最多见的是大肠杆菌和变形杆菌。 5超声诊断可检查有无结石、肿瘤，肾盂、输尿管有无扩张。 6抗生素治疗无效病例，宜作结核菌检查，以除外泌尿和(或)生殖系统结核。二、慢性细菌性膀胱炎【诊断要点】 1一般病程较长，有持续性或反复性膀胱刺激症状。 2实验室检查 (1)尿常规检查：尿液中白细胞数时多时少。(2)尿培养往往阳性与阴性交替出现。 (3)肾功能检查：可不受影响，但在严重梗阻、感染、膀胱输尿管反流病例，特别是肾积水病例可有变化。 3超声诊断可初步了解有无肾积水，膀胱有无结石、肿瘤，邻近脏器如前列腺、子宫、输尿管有无病变。 4KUB或IVU也可检出上下尿路的一些并发症，如结石、肾积水、肿瘤或炎症。 5膀胱镜检查可见膀胱内有絮状漂浮物，黏膜充血、水肿，小梁增生，有无结石、肿瘤、异物。 三、急性尿道炎 【诊断要点】 1根据病史和体格检查，诊断一般并不困难如有不洁性交，可以大致了解急性尿道炎的致病菌。 2常继发急性肾盂肾炎、膀胱炎或前列腺炎。 3起病突然，排尿疼痛，尿频，尿急。 4尿道有炎性分泌物排出。5有时出现排尿困难或急性尿潴留，往往同时伴有急性膀胱炎、前列腺炎、附睾炎。 急性扁桃体炎 【诊断要点】 1.症状 起病急，可有畏寒发热，咽痛为主要症状。2检查 (1)咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最严重。 (2)腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超过扁桃体范围，易拭去，不易出血。 (3)下颌角淋巴结常肿大，且有明显压痛。 3血液学检查 白细胞总数升高，中性粒细胞增高。 4 应注意与咽白喉、奋森咽峡炎及某些血液病引起的咽峡炎等疾病相鉴别。原发性高血压【诊断要点】 目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg即可诊断为高血压，根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1、2、3级(表51)。表5-1 血压水平的定义和分类_类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）_正常血压12080正常高值120-13980-89高血压14090 1级高血压（轻度）140-15990-99 2级高血压（中度）160-179100-109 3级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压14090_若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也司按照收缩压水平分为1、2、3级 原发性高血压危险度的分层：原发性高血压的严重程度不仅与血压升高的水平有关，也须结合患者具有的心血管危险因素和合并的靶器官损害作全面的评价，危险度分层亦是治疗的目标及预后判断的必要依据。高血压病的分型及分期：缓进型：此型分为3期。1期高血压，靶器官无或基本无损伤，眼底一级改变；2期高血压，靶器官结构改变，但功能仍保持正常，眼底二级改变；3期高血压：靶器官功能异常，眼底三至四级改变。急进型高血压：多发生于年轻人，也可由缓进型高血压发展而来，需具下列两点：病情发展急骤，舒张压持续在130mmHg以上；发生某种程度的心和(或)脑、肾功能不全，眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。