脓毒症诊疗常规.doc

脓毒症一、概述脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一, 也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS) 的重要原因。由于脓毒症来势凶猛, 病情进展迅速, 病死率高。,包括：全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS) 、脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克。全身炎性反应综合征( SIRS)是指感染合并全身炎症反应。严重脓毒症是指脓毒症合并脓毒症诱导的器官功能障碍或组织低灌注。组织低灌注是指收缩压 90 mmHg或平均动脉压 40 mmHg,或在缺乏其他低灌注原因下按年龄下降 2个标准差。脓毒性休克是指在充分液体复苏后仍表现低灌注。脓毒症引起的组织低灌注的临床表现包括脓毒性休克、乳酸增高或少尿。1二、临床表现（一）身性炎症的反应表现1.寒战，高热，或低热，起病急发展快；2.神智淡漠或烦躁，昏迷；3.心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；4肝脾大；（二）休克表现1.G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。2.G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗，3.血压下降，收缩压 90 mmHg或平均动脉压 40 mmHg，脉压mm Hg30 mm Hg，4.脉搏细速。5.尿量减少 12 109 / L 或 0. 01。2.C反应蛋白标准值+2标准差。3.前降钙素 标准值+2标准差。2（二）血气分析PH值 及Po2 下降、而Pco2升高，血乳酸升高。（三）肾功能 肌酐增加015 mg/dL。（四）肝功能 高胆红素血症(总胆红素 4 mg/dL或70 mmol/L)，血清转氨酶增高。（五）凝血功能异常 1.凝血异常(国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60秒)。2.血小板减少( 3813 )；（2）低体温(中心体温 90次/分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。（4）呼吸急促( 30次/min)。（5）出现精神状态改变。（5）明显水肿或液体正平衡 20 mL /kg,持续24 h以上（6）高血糖(无糖尿病史患者,血糖大于110 mg/dL或717 mmol/L)。（二） 炎症反应1.白细胞增多(WBC 12 109 /L)，白细胞减少(WBC 10%。 2.C反应蛋白超过正常值标准差2倍。3.前降钙素超过正常值标准差2倍。（三）血流动力学状况 1.动脉压降低(收缩压 90 mm Hg,平均动脉压 70%。3.心排指数 315 Lmin - 1 m - 2 （四）器官功能状况 1.低氧血症( PaO2 /FiO2 300 mm Hg)。 2.急性少尿(尿量 115或APTT 60 s) 5.腹胀(无肠鸣音) 6.血小板减少(血小板计数 4 mg/dL或70 mmol/L)。（五）组织灌注状况 1.高乳酸血症(血乳酸 3 mmol/L)。2.毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。五、鉴别诊断：1.心源性休克：往往发生于心肌收缩力极度降低，如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病及各种心脏病的终晚期，或心室射血障碍如肺梗塞、主动脉瓣口或肺动脉口狭窄、急性二尖瓣关闭不全、急性室间膈穿孔，或心室充盈障碍如急性心包压塞等。临床表现为血压下降，神志改变，皮肤湿冷或紫绀，血流动力学监测示工：CVP大于12cmH2o或肺动脉楔压PAWP大于18mmHg。2.低血容量性休克：指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织灌注不足，细胞代谢混乱和功能受损的病理生理过程。低血容量性休克主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合症（MODS）。创伤、失血是低血容量性休克最常见的原因，3.梗阻性休克：常见病因为心包填塞，张力性气胸，大面积肺栓塞。心包填塞多有心包积液病史，张力性气胸，多有胸闷，呼吸困难，肺部叩诊鼓音。大面积肺栓塞，可有胸痛，咳嗽，呼吸急促，肺血管CT可明确诊断。六、治疗（一）西医治疗：1.一旦临床诊断感染或脓毒性休克,应尽快积极液体复苏, 6h内达到复苏目标: (1) CVP 8 mmHg12mmHg;(2)平均动脉压 65mmHg; (3)尿量 0.5mL / kgh) ;(4) ScvO2 或SvO2 70%。若液体复苏后CVP达8 mmHg12mmHg,而ScvO2 或SvO2 仍未达到70% ,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上,或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。2.血管活性药物的使用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏同时可以使用升压药维持生命器官灌注。多巴胺和去甲肾上腺素是脓毒性休克低血压的首选升压药。3.血管活性药物的应用:充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药。经过充分的液体复苏,临床判断血容量足够,或肺动脉嵌楔压和平均动脉压正常情况下,心排血量监测显示低心排血量或临床高度疑有低心排血量的患者,首选多巴酚丁胺作为强心药物。4.抗感染治疗:诊断严重感染后1 h 以内,立即给予静脉抗生素治疗。早期有效的抗生素治疗和原发病的控制是脓毒血症治疗的基础。应尽快从血液和其他部位的组织中获取适当的标本送检。抗生素应选用有针对性并渗透到原发病灶中的药物。5.应激性溃疡的预防:所有脓毒性休克患者都应预防应激性溃疡。是否进行肠内营养是患者发生应激性溃疡的独立危险因素,应用肠内营养可以明显降低应激性溃疡的发病率。6.脓毒症休克集束化治疗( sepsis bundle)： 是按照循证医学的证据和指南,结合医疗单位的实际情况,将一组严重感染/ 脓毒性休克的治疗方法捆绑在一起的治疗套餐。是一种有效实施指南的方法。尽早达到集束目标,明显降低严重感染/ 脓毒性休克患者病死率。（二）集束化治疗标准【4】1.2 h 内建立中心静脉压(CVP) / 中心静脉血氧饱和度( ScvO 2) 监测;2.1 h 内给予广谱抗菌药物治疗,并取血或病灶处标本留取培养; 3.6 h 或24 h 内完成早期目标液体复苏 :CVP(8 mmHg12 mmHg) ,平均动脉压(MAP)65 mmHg ,ScvO2 70 %和尿量0. 5 ml/ kg h- 1 ;使用液体复苏CVP 达到8 mmHg12 mmHg (使用呼吸机1215 mmHg) ,而ScvO2 30 % 。4.多巴胺或多巴酚丁胺(2g/ kg min - 120 g/ kg min - 1 )应用 ;血糖控制在 8. 3 mmol/ L 。5.合并急性呼吸窘迫综合症(ARDS) 机械通气时低平台压( 30 mmHg) 。如需使用升压药、激素。（三）中药治疗：可根据病情予参附注射液、参麦注射液、黄芪注射液支持治疗；必要时予安宫牛黄丸醒脑开窍治疗；大便秘结时可用大黄、大承气汤等通便治疗。亦可辩证加用活血化瘀法、扶正固本的药物。七、转归与预后：脓毒性休克是一种病死率高,并发症多,病情重,生存率低的危重症。研究表明，6 h 内达到严重感染/脓毒性休克集束治疗复苏目标，患者病死率降低。按照严重感染/ 脓毒性休克集束治疗方案，28 天病死率从48.0 %降低到30.0 % 。争取达到6 h 、24 h 早期目标液体复苏目标,从而改善脓毒性休克患者预后,降低病死率。八、跟踪随访若经积极抢救，病人病情平稳后，可转出ICU，之后每三天随访一次。【参考文献】1、周荣斌, 周高速 .2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读.中国急救医学.2008，28（3）:7277282、程彤，申丽 .拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读临床荟萃 2008，23（10）:5235243、康焰。脓毒症的现代诊断与治疗 中国呼吸与危重监护杂志 2009， 8（ 2） 1041054、临床诊疗指南重症医学分册 中华医学会编著 人民卫生出版社 2009年1月