重点护理环节管理流程.doc

重点护理环节管理流程（一）出入院护理环节管理流程：1新患者入院管理流程2患者办理出院管理流程（二）转出转入环节管理流程：1患者转出管理流程2患者转入管理流程（三）围手术期管理流程：1术前访视管理流程2术中管理流程3. 术后患者回病区管理流程：4. 术后回访管理流程（四）危重患者管理流程：1. 危重患者交接班管理流程2. 危重病人病情观察管理流程(五) ICU患者管理流程:1. 患者转入ICU管理流程2. ICU交接班管理流程3. 患者转出ICU管理流程(六)急诊患者管理流程1. 患者进入急诊管理流程2. 急诊患者交接班管理流程3. 患者转出急诊管理流程（七）输血管理流程：（八）药物不良反应处理流程：（九）特殊检查前后管理流程：1.特殊检查前的管理流程2.特殊检查后的管理流程（十）患者摔倒的管理流程：1.预防摔倒的环境管理流程2.药物所致摔倒的管理流程3.疾病所致摔倒的管理流程重 点 护 理 环 节 管 理 流 程重点护理环节和对象包括（一）出入院护理环节管理流程：1新患者入院管理流程：患者携带医生开具的住院证明到财务科办理入院手续接诊处迎接办妥住院手续的新病人建立三测单、测量身高、体重做入院指导，详细介绍医院相关制度一层大厅各功能服务区职能患者持住院证明来到病房责任护士将患者带到病床旁，重病人安置好卧位主管护士接待患者办理相应的住院手续，请患者及家属认真阅读入院须知并签名测量血压、脉搏、呼吸、体温、体重，进行入院评估通知主管医生协助患者整理物品耐心回答患者及家属的询问遵医嘱进行各项治疗 加强巡视、交接班2 患者办理出院管理流程：医生通知患者出院，并开出院医嘱主管护士办理出院手续外勤人员将出院手续送到出院处主管护士接到出院处通知后请患者家属到出院处办理手续责任护士为患者进行出院指导并协助患者整理物品接到患者出院证明后责任护士恭送患者出院（二）转出转入环节管理流程：1患者转出管理流程：主管护士见到转科医嘱后通知责任护士并办理相应手续将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理责任护士协助医生通知患者及家属转出并协助整理物品转出前责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者需由医生和护士同时护送 转至新病室后，由医生交代病情护士交接患者皮肤、液体、引流、用药、护理记录等双方签名2患者转入管理流程：病室接到转入通知后由主管护士通知责任护士准备患者床单元主管护士接病历并检查是否完善了解患者当日治疗及用药情况双方签名通知本病室主管医生责任护士接患者到床旁，检查病人情况，并协助安置好患者卧位观察病情、生命体征、输液、引流等；检查患者皮肤情况，并详细记录患者情况；特殊问题做好交接班协助患者整理物品向患者介绍新病房相关规定、环境（三）围手术期管理流程：1术前访视管理流程：手术室护士手术前1天到病房访视患者征求病房护士同意后阅览病历了解患者的一般情况确认患者，做自我介绍根据患者情况做针对性沟通、交流（心理疏导）消除紧张情绪向患者介绍手术室环境、条件、术前应做的准备、交代注意事项、指导术中配合建立良好的信赖关系使患者在进入手术室之前有充分的心理准备2 术中管理流程：麻醉前是患者心理最紧张的时刻与其亲切交谈、做自我介绍再次确认患者确认手术部位建立静脉通路了解手术部位有无变动摆好手术体位术前再次确认病人术中经常观察患者掌握术中用药的作用观察有无不良反应并记录观察患者有无因体位摆放不当而引起的神经、肢体损伤准确记录术中全部情况为病房护士进行术后护理提供依据3.术后患者回病区管理流程：手术室护士、麻醉科医师护送患者回病区手术护士交代患者术中情况 麻醉科医师交代麻醉方式及恢复情况病房护士测量患者生命体征评估意识状态检查皮肤状况液体点滴情况无疑问后三方共同签名4. 术后回访管理流程：手术后3天以内进行回访了解患者对术前访问的反映，评价实施效果了解患者精神状态、活动能力、伤口愈合情况 解释术后短期内可能出现的不适告知自我调节的方法祝患者早日康复（四）危重患者管理流程：1.危重患者管理流程:根据医嘱给危重病人测量生命体征动态观察病人的病情变化，及时、准确、详细记录详细记录患者家属姓名、与患者关系及确切联系方式要求家属留陪一人按医嘱执行各种治疗、护理措施基础护理到位，避免护理并发症的发生保持各种引流管通畅防止导管脱落、受压、打折、堵塞、返流现象发生预防交叉感染密切观察病情变化及时发现问题并立即通知医生积极抢救作好急救准备工作严格进行交接班及各项交接制度2.危重患者交接班管理流程：危重患者交接班记录必须严谨、真实、准确必须坚持每班床旁交接并签名医护人员交接内容包括：患者病情及监护情况治疗(医嘱执行情况)护理(有无褥疮,导管固定及引流)特殊检查(各种标本的采集及处置完成情况)或处置饮食(种类、食欲、量)活动与休息、情绪抢救物品、器械、仪器数量及效能等交接后双方签名3.危重病人病情观察管理流程：真实、准确、及时填写危重病人护理记录单严密观察患者生命体征、病情变化、监护仪器工作状态各引流管是否妥当、引流液的量、色、质、皮肤状况、心理情况等发现异常立即通知医生处理作好交班 (五) ICU患者管理流程:1. 患者转入ICU管理流程接到接受新病人通知通知医生准备床单元及监护设备迎接新病人测量生命体征、交接液体、病情、目前治疗情况、检查有无皮肤破损情况、检查各引流管道是否通畅 、检查病理是否完善并记录交接完毕后，双方共同签名填写各种登记表格，做入院宣教按医嘱留陪待人及确切联系方式连接各种监护设备作好交接班2.ICU交接班管理流程ICU交接班必须严肃、真实、准确医师、护士应提前10分钟到位交接班交接班前写好交班记录做环境卫生清洁、整理好桌上物品各班完成好本班工作不得遗留给下一班危重病员必须坚持每班床旁交接并签名医护人员交接内容包括：患者病情及监护情况治疗(医嘱执行情况)护理(有无褥疮,导管固定及引流)特殊检查(各种标本的采集及处置完成情况)或处置饮食(种类、食欲、量)睡眠(一日睡眠时间、质量)活动与休息、情绪抢救物品、器械、仪器数量及效能等接班人员如有疑问及时询问必要时记录在病历中3.患者转出ICU管理流程接到病人转出医嘱通知通知接收病人科室准备协助患者整理生活用品整理患者病历及药品结清本科室费用填写各种转出登记表测量生命体征及患者情况并记录双方签字(六)急诊患者管理流程1. 患者进入急诊管理流程凡急、危重病人就诊时必须在门口接诊态度和蔼、使用文明用语询问病史 测量生命体征准确分诊并联系大夫处理如需检查根据情况由医师或护士携带抢救仪器及药品护送病人检查向家属宣教途中可能出现的意外情况并由家属签名同意途中注意安全、保暖、人文关怀密切观察病情变化保持输液、用氧及各管道通畅外伤骨折患者注意保持体位减少痛苦 防止坠床 以确保安全指导患者家属交费地点及领药窗口遵医嘱治疗、护理、处置注意遮挡病人及时、准确记录病情变化作好交班2.急诊患者交接班管理流程交接班前写好交班记录做环境卫生清洁、整理好桌上物品清点财产、抢救药品、器械并签名监护室病员必须床旁交接并签字作好交接记录3. 患者转出急诊管理流程护士收到入院手续结算急诊费用与相关病房联系确认已空床并通知其准备测量患者生命体征并记录通知导诊员并根据病情安排担架或轮椅确保病人安全急、危重症患者病情稳定准备氧气、急救药品、器械由医生、护士护送至病房导诊员护送至病房与病房护士交接病情、液体、引流、治疗、皮肤等情况无误后双方签字（七）输血管理流程：严格遵守无菌技术原则和技术操作规程凭取血单到血库取血护士与血库人员共同认真核对确认无误双方签全名后取血 严格执行双人制度（三查：交叉配血单、输血通知单、血袋标签八对：床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、采血日期、有效期）确保输血准确无误取出的血液避免剧烈震荡注意不同血液种类的不同输入要求严密观察输血过程中患者的反应血袋保存24小时以备检查之用（8） 药物不良反应处理流程：患者发生药物不良反应立即停止用药，按要求保留残余药液必要时检测报告值班医生及护士长向病人及家属交代病情配合医生给予相应处理记录发生不良反应的药物名称、批号及症状报告临床药物监测中心作好护理记录（九）特殊检查前后管理流程：1.特殊检查前的管理流程：接到医生开出的特殊检查申请单预约检查时间 熟知注意事项告知患者所做检查的特殊要求及可能出现的意外情况请患者或家属签字做重点交接班指导并协助患者做准备普通病人由家属及护士陪同前往检查危重患者还应有医生陪同并准备抢救药品及器具途中严密观察患者生命体征及病情变化如有异常立即抢救2. 特殊检查后的管理流程：责任护士接患者测量生命体征、询问途中情况并记录严密观察患者病情变化如做侵入性、药物性等检查后密切观察患者反应如有异常立即通知医生协助抢救并做好相应记录做重点交接班（十）患者摔倒的管理流程：1.病房预防摔倒的环境管理流程：帮助患者尽快熟悉病房环境评估患者摔倒的危险因素并制订相应护理措施病室内路面平坦 病床高度适宜电话、呼叫器放置于患者最方便取用之处安装夜间柔和照明灯具电源、电话线远离地面卫生间安装坐便设施并配有紧急呼叫设备病室周围路面平坦、整洁、无水迹、油迹走廊、楼梯安装扶手设施及时清理堆积物指导活动不便的患者留陪待人为患者及家属宣教预防摔倒的重要性及方法增加巡视病房次数及时解决患者所遇到的不便情况2.药物所致摔倒的管理流程：评估患者所服用药物与导致摔倒的有关因素指导患者正确、合理服用药物及时巡视病房 观察服药后反应听取患者服药后感受及时调整治疗、护理方案镇静、催眠药物服用后做好安全防护措施指导服用降糖药物患者身边备有含糖食品防止低血糖反应服用降压药物的患者指导如发生低血压反应就地休息并联系医护人员做好健康宣教指导患者及家属掌握所用药物的副作用并学会简单救助方法3.疾病所致摔倒的管理流程：评估患者所患疾病可能导致摔倒的因素对有摔倒危险的病人要特别加以防护加强巡视 重点交班对可能摔倒的患者要求留陪待人患者在外出或活动时一定要有家属陪伴尽量使用坐便如厕避免久蹲指导患者坐起时动作宜慢醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走站起后使用助力设备活动昏迷、烦躁、偏瘫、年老体弱等患者病床装床栏 必要时使用约束带运送患者时需用安全带或安上护栏高危病人安排在邻近护士站的病室以便更好的观察病人情况及行动如有情况及时采取措施做好健康宣教 指导患者及家属了解预防摔倒的重要性并学会简单自救方法护理危险因素处理流程（一）各种管道脱出的管理流程：1. 气管套管意外拔管的管理流程2. 防止气管套管拔管的管理流程3. 气管插管意外拔管的管理流程4. 防止气管插管拔管的管理流程5. 切口引流管脱落的管理流程6. 防止引流管脱落的管理流程7. 尿管脱落的管理流程8. 防止尿管脱落的管理流程9. 胸腔闭式引流管脱落的管理流程10. 防止胸腔闭式引流管脱落的管理流程11. 静脉留置针脱落的管理流程12. 防止静脉留置针脱落的管理流程13. 股静脉置管脱落的管理流程14. 防止股静脉置管脱落的管理流程15. 膀胱造瘘内尿管脱落的管理措施16. 防止膀胱造瘘内尿管脱落的管理措施17. 脑室引流管脱落的管理流程18. 防止脑室引流管脱落的管理流程19. 胃管脱落的管理流程20. 防止胃管脱落的管理流程（二）预防压疮的管理流程：（一）各种管道脱出的管理流程：1.气管套管意外拔管的管理流程：当气管套管不慎脱出时先观察病人的呼吸状况立即查找原因分泌物多时立即清理呼吸道通知医生处理 立即给予氧气吸入必要时使用简易呼吸器配合医生更换套管重新置入观察呼吸改善情况并监测血氧饱和度 气管套管放置完毕后，再次进行呼吸道清理保持呼吸道通畅，观察局部有无渗血、皮下气肿观察病人的心率、血压和血氧饱和度及时作好相应护理记录并做重点交班2.防止气管套管拔管的管理流程气管套管妥善固定躁动、神智不清的患者取得家属的同意及签字后给予必要的约束注意约束的松紧按摩约束肢体、定时放松及时巡视发现套管有异常情况立即通知医生 做好交班3. 气管插管意外拔管的管理流程当气管插管不慎脱出时先观察病人的意识呼吸状况、意识状态立即通知医生处理 给予氧气吸入呼吸困难、紫绀、血养饱和度低于正常值自主呼吸正常血养饱和度正常立即使用简易呼吸器辅助呼吸配合医生重新插管吸遵医嘱严密观察病情准确记录做好交班4.防止气管插管拔管的管理流程气管插管使用牙垫妥善固定防止患者咬断躁动、神智不清的患者取得家属的同意及签字后给予必要的约束注意约束的松紧按摩约束肢体、定时放松及时巡视发现插管有异常情况立即通知医生 做好交班5. 切口引流管脱落的管理流程立即观察患者伤口处有无渗血、皮下血肿及患者生命体征情况 立即通知医生备好用物协助医生给予相应处理 作好记录 重点交接班6.防止切口引流管脱落的管理流程患者所带的引流管应妥善固定避免扭曲受压 观察引流液的量、色、性质若每日400ml应及时通知医生协助处理并记录保持引流管通畅引流管不可高于切口水平及时记录并倾倒引流液每日更换引流袋均按无菌操作执行 术后2-3日如无引流液协助医生拔管并记录 做好交接班并记录7. 尿管脱落的管理流程：患者尿管不慎脱落后检查气囊是否完好及尿道有无出血现象 立即通知医生观察患者排尿情况及尿液颜色 协助医生给予相应处理鼓励患者多饮水安抚患者 作好护理记录 做重点交接班8.防止尿管脱落的管理流程根据患者情况选择适合导尿管 使用前检查导尿管气囊是否漏气留置尿管插管后见尿再插5-7cm气囊内注入8-10ml无菌生理盐水轻拉导尿管有阻力感以确定固定有效 尿袋固定妥善，避免打折、扭曲、受压引流管和引流袋的位置应低于耻骨联合以免尿液逆流搬运病人时将尿管夹闭贴于大腿内侧尿管放于两腿之间以访滑脱 做好交接班并记录9.胸腔闭式引流管脱落的管理流程：立即观察患者伤口处有无渗血、皮下血肿、气肿、血胸、气胸及患者生命体征情况 立即通知医生备好用物协助医生给予相应处理 密切观察患者病情变化及生命体征做好记录 重点交接班10.防止胸腔闭式引流管脱落的管理流程：使用无菌贴膜将引流管前端妥善固定于患者胸壁上用夹子将引流管末端固定于床上或上衣上预留适当长度避免因翻身或活动过度导致导管脱出 告知患者及家属注意事项指导患者穿脱内衣时用手固定引流管以防脱出保持引流管通畅及时记录并倾倒引流液每日更换引流袋均按无菌操作执行 做好交接班并记录11. 静脉留置针脱落的管理流程：发现患者静脉留置针脱落时先观察留置针局部皮肤组织有无渗血、红肿等 渗血、红肿无渗血、红肿遵医嘱给予相应处理患肢避免下垂、出力、过度活动嘱患者按压穿刺点不得揉搓遵医嘱重新选择合适部位给予留置静脉针指导患者留置针的肢体避免下垂、过度活动小儿、神智不清患者要固定更加牢固必要时使用约束器具准确记录做好交班12.防止静脉留置针脱落的管理流程：静脉留置套管期间应做好家属宣教工作小儿患者避免头部过多的活动躁动昏迷者使用约束器具 留置针穿刺成功后合理固定肝素帽部位加强看护避免撕脱对于烦躁好动的小儿需加强看护尤其是蓝光箱中未穿衣服的患儿用纱布将说包成拳头并略加固定以免哭闹中抓脱留置针 对于头部大量分泌油脂汗液的小儿可戴小儿护头套包裹头部防止脱落 做好交接班13. 股静脉置管脱落的管理流程：发现患者股静脉置管脱落先观察留置针局部皮肤组织有无渗血、红肿等 渗血、红肿无渗血、红肿遵医嘱给予相应处理嘱患者按压穿刺点时间要长不得揉搓遵医嘱重新留置股静脉置管指导患者留置针的肢体避免下垂、走路神智不清患者要固定更加牢固必要时使用约束器具准确记录做好交班14.防止股静脉置管脱落的管理流程：保持出入口干燥确保缝线牢固导管不可移出出口处在不治疗时使用无菌纱布覆盖延长管 如发现缝线脱落及时重新固定做好交接班15. 膀胱造瘘内尿管脱落的管理措施：患者膀胱造瘘内尿管脱落不慎脱落后检查气囊是否完好及造瘘口有无出血现象 立即通知医生准备用物 协助医生重新插入鼓励患者多饮水安抚患者 作好护理记录 做重点交接班16.防止膀胱造瘘内尿管脱落的管理措施：插管前认真检查导尿管气囊是否完好气囊冲气适宜防止尿管脱落及时放尿尿袋不可高于造口更换尿袋时先放尿后换袋 用别针将尿袋妥善固定于衣裤上防止牵拉脱出做好交接班17. 脑室引流管脱落的管理流程：发现脑室引流脱出立即观察患者病情变化及生命体征情况并记录立即通知医生处理出现烦躁不安、颅内压增高的表现无烦躁不安、颅内压增高等异常反应准备用物配合医生重新留置脑室引流管遵医嘱严密观察病情变化及时记录重点交班 18.防止脑室引流管脱落的管理流程：脑室引流应保持一定高度松紧适宜更换体位时防止脱出躁动病人注意镇静必要时使用约束带避免病人突然抬高头部、坐起时将管拔出病情不允许（颅压偏高）时可在另一端重新穿刺引流 做好交接班19. 胃管脱落的管理流程：发现患者胃管脱落立即通知医生准备用物遵医嘱重新留置做好交接班20.预防胃管脱落的管理流程：长期胃肠减压的患者除需有效固定负压吸引器还应用别针固定于衣服旁防止滑出 长期胃肠减压的患者在搬动或扶患者坐起时需将吸引器放置于胸前或提起以防牵拉而滑出做好交接班（二）预防压疮的管理流程：入院时评估患者皮肤破损部位、程度、范围准确记录并及时上报护理部备案评估压疮危险因素，高危人群采取预防措施建立压疮病人床头翻身记录卡每班严格交接皮肤情况并记录根据情况采取相应措施，度以上压疮请专科医师、专科护士处理补充足够营养观察创口肉芽生长情况及时作好护理记录定期上报压疮恢复情况