梅毒感染孕产妇的处理及保健.doc

梅毒感染孕产妇的处理及保健第一节 妊娠梅毒的诊断及处理妊娠梅毒指妊娠期发生或发现的梅毒。妊娠期梅毒除影响孕妇本人健康外，还可能通过母婴传播传染给胎儿或新生儿，造成妊娠不良结局和先天梅毒。因此在妊娠期应及早发现梅毒感染，及早处理，减少梅毒对母亲和胎儿的危害。一、诊断依据梅毒可分为后天获得性梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒的病程在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒。晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管和神经梅毒、晚期潜伏梅毒等。妊娠期既可发生早期梅毒，也可发生晚期梅毒。（一）一期梅毒1流行病学史 有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。2临床表现（1）硬下疳：潜伏期一般为2-4周。一般为单发，但也可多发；直径约1-2cm，圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚、边缘略隆起，疮面清洁；触诊基底坚实、浸润明显，呈软骨样的硬度；无明显疼痛或触痛。多见于外阴部位。（2）腹股沟或患部附近淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。3实验室检查（1）暗视野显微镜检查：硬下疳处或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。（2）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足2-3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查。（3）梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性，少数可阴性。（二）二期梅毒1流行病学史 有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或有输血史（早期梅毒患者为供血者）。2临床表现 可有一期梅毒史，病期在2年以内。（1）皮损呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，常泛发对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状，可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形。（2）全身浅表淋巴肿大。（3）可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。3实验室检查（1）暗视野显微镜检查：二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体。（2）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。（3）梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。（三）三期梅毒（晚期梅毒）1流行病学史 有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或有输血史。2临床表现 可有一期或二期梅毒史，病期2年以上。（1）晚期良性梅毒：可出现皮肤黏膜损害，如结节性梅毒疹、近关节结节、皮肤树胶肿等。也可发生骨梅毒、眼梅毒及其他内脏梅毒。（2）神经梅毒，可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨等。（3）心血管梅毒，可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。3实验室检查（1）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性，少数可阴性。（2）梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。（3）脑脊液检查，白细胞计数10106/L，蛋白量500mg/L，且无其他引起这些异常的原因；脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性。这些均提示神经梅毒。（4）皮损组织病理检查，有三期梅毒的组织病理变化。（四）隐性梅毒（潜伏梅毒）1流行病学史 有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或有输血史。2临床表现 无论早期或晚期隐性梅毒。均无任何梅毒的临床表现。妊娠梅毒常见为隐性梅毒。3实验室检查（1）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。（2）梅毒螺旋体抗血清学试验：阳性。（3）脑脊液检查：无异常发现。二、诊断与鉴别诊断梅毒的诊断可分为疑似病例和确诊病例。临床上一般均要求对梅毒病例做出确诊诊断。因此需要做非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验两种试验。如果限于临床条件，不能做两种试验，应该将患者转介至有条件的医疗单位。梅毒的临床表现复杂，要鉴别的疾病很多，鉴别时要注意以下事项：有无感染史；皮疹的临床特点；梅毒螺旋体检查；梅毒血清反应；必要时做组织病理检查。妊娠梅毒多为隐性梅毒。三、治疗（一）一般原则1及早发现，及时治疗 由于早期治疗可以得到更好的妊娠结局，所以要求梅毒感染的孕产妇应及早发现，及时给予治疗。2足量、全程治疗 对于妊娠早、中期发现的妊娠梅毒，通过正规、足量的抗梅毒治疗可以避免不良妊娠结局的发生。对于妊娠晚期发现的妊娠梅毒，经过治疗可降低先天梅毒、早产和死亡的发生率。在妊娠早期，针对孕妇的梅毒治疗是为了使胎儿不受感染；在妊娠晚期，在治疗孕妇的同时，也治疗感染的胎儿，在分娩前达到治愈的效果。有报道显示，尽管经过适当的治疗，梅毒孕妇仍有14%的胎儿会死亡或受感染，这与治疗的妊娠时期有明显关系。有研究认为孕期至少有30天的充足治疗才能有效地预防先天梅毒。如果到了孕晚期才治疗，则胎儿感染梅毒的发生率明显增高。因此，对于妊娠梅毒的治疗，推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程。3首选青霉素 妊娠梅毒的治疗应依据不同病期梅毒给予相应的治疗，以青霉素治疗为主，禁用四环素、多西环素及米诺环素。4全程追踪及随访 治疗后要经过足够时间的追踪观察和随访。5性伴检查和治疗 对梅毒感染孕产妇的配偶/性伴应同时进行梅毒的检查，若发生感染，应给予及时、规范的治疗。（二）治疗方案梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素。根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同）。对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立即给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行。对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗。在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗。青霉素过敏用上述方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治。如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅毒的治疗方案，可参见相关治疗指南。梅毒治疗后可发生吉海（Jarisch-Herxheimer）反应，常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24小时内消退。此反应常见于早期梅毒。吉海反应的表现为全身反应似流感样，包括发热、怕冷、全身不适、头痛、肌肉骨骼疼、恶心、心悸等。还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗。如有必要，可在青霉素治疗前1天开始口服泼尼松20-30mg/d，分次服用，连用3天，可起预防作用。（三）随访1孕期随访 梅毒感染孕产妇的随访应结合孕产期保健进行。随访的内容包括全身体格检查和复查非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度，以了解治疗效果或是否复发。妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。若在随访中发现非梅毒螺旋体血清学试验滴度3个月后不下降2个稀释度（如1:16到1:4，即4倍），应再次给予治疗；若非梅毒螺旋体血清学试验滴度不降反应，提示妊娠梅毒再次感染或复发，也应立即再开始一个疗程的梅毒治疗。治疗后每月继续随访。若梅毒感染孕产妇连续2个月的非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度下降达到2个稀释度，可每3个月进行滴度测定。在孕晚期给予第二个疗程的治疗。并在分娩前为所有梅毒感染孕产妇复查非螺旋体抗原血清学试验滴度，为所生婴儿的诊断提供依据。2产后随访 梅毒感染孕产妇分娩后按一般梅毒病例进行随访。（1）早期梅毒：随访2-3年，分娩后每3个月复查一次，1年后每半年复查一次。如非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上，属血清复发；或有临床症状复发，均应加倍量复治（治疗2个疗程，疗程间间隔2周），还要考虑是否需要做腰椎穿刺进行脑脊液检查，以观察中枢神经系统有无梅毒感染。通常一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，血清可阴转。少数患者在正规抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度（一般1:8）即不再下降，而长期维持在低滴度（甚至终生），即为血清固定现象。其原因可能为：抗梅毒药物剂量不足或治疗不规则，或使用非青霉素药物治疗；梅毒的病期长，开始治疗的时间晚；有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶；发生隐性神经梅毒；或合并HIV感染。对于血清固定者，如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一个疗程；进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒。必要时做HIV检测。严格地定期观察，包括全身体检及血清随访。如滴度有上升趋势，应予复治。（2）晚期梅毒：需随访3年，第1年每3个月1次，以后每半年1次。对血清固定者，如临床上无复发表现，并除外神经、心血及其他内脏梅毒，可不必再治疗，但要定期复查血清反应滴度，随访3年以上判断是否终止观察。（四）判愈梅毒的判愈标准分为临床治愈和血清治愈。1临床治愈 一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮肤、黏膜、骨骼、眼、鼻等）损害愈合消退，症状消失。2血清治愈 抗梅毒治疗后2年以内梅毒血清反应（非梅毒螺旋体抗原血清学试验）由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。四、性伴的处理梅毒患者的所有性伴都应通知，进行相应的检查和治疗。对于一期梅毒患者，应该通知其近3个月内的性伴；二期梅毒，通知其近6个月的性伴；早期潜伏梅毒，通知其近1年的性伴，晚期潜伏梅毒，通知其配偶或过去数年的所有性伴。如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅毒治疗。如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查。如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅毒治疗。同样，如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性抗梅毒治疗。早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗。预防性抗梅毒方案为苄星青霉素240万单位，分为两侧臀部肌肉注射。第二节 梅毒感染妇女的孕产期保健医务人员在为梅毒感染提供孕产期保健时，除应提供常规的孕产妇保健服务处，还应关注梅毒感染的特点，为其提供有针对性的咨询和服务，指导她们采取积极的干预措施。一、孕期保健梅毒感染的孕产妇应得到全程的孕产期保健服务。针对孕期不同时期的特点，可能发生的危险因素、合并症、并发症及胎儿发育等情况，每个孕期保健重点不同，提供服务的内容不同。（一）孕产期保健管理为梅毒感染的孕产妇提供常规的孕产期保健服务，定期进行产前检查，包括了解孕产史、有无并发症和合并症、既往分娩方式等，进行妊娠危险因素筛查，及时发现孕期并发症、合并症；进行胎儿生长发育监测；加强孕期营养监测和指导，提供婴儿喂养咨询等。（二）对母婴传播进行风险评估一旦发现孕产妇感染梅毒，应为感染的孕妇进行风险评估，询问既往的梅毒感染状况和治疗情况，结合此次妊娠的临床表现和实验室检测结果，了解此次妊娠梅毒母婴传播的风险。同时，对孕妇进行梅毒的健康教育，避免危险行为的发生，降低再次感染梅毒的几率。（三）配偶咨询与检测在获知孕产妇感染梅毒后，应按照上述“性伴的处理”对其配偶/性伴进行相应的检测和治疗。（四）针对预防梅毒母婴传播的各期保健重点梅毒感染孕产妇的孕期保健除上述几点外，在各个时期有其各自的重点和要点。1孕早期（1）对梅毒感染孕妇及家庭提供健康教育和咨询，提高其本人和家人对梅毒、先天梅毒以及母婴传播的认识，充分了解梅毒感染对本人及胎儿、婴儿的危害。（2）梅毒感染的孕妇由于梅毒感染，尤其是早期梅毒感染，发生自然流产的可能性增加，应提醒孕妇及家人密切注意流产征兆。（3）对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应当在孕早期尽早提供1个疗程的抗梅毒治疗。2孕中期（1）密切观察与梅毒感染有关的症状和体征，定期监测非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测；若非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测（RPR检测或TRUST检测滴度）上升，应在孕中期给予一个疗程的治疗。（2）对于孕中期发现的感染孕妇，应当立刻给予治疗，以保障在孕期能够完成2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周）。（3）通过产前检查、超、生化检查等方法密切观察胎儿发育情况。（4）在孕期提供充分的咨询以使孕产妇及家庭了解住院分娩对保护母婴安全和母婴传播干预措施的作用，鼓励所有孕产妇住院分娩，以有利于母婴传播措施的实施，并及早确定分娩医院。（5）提供避孕套，并指导其在性生活中正确使用，避免重复感染或感染其他性传播性疾病。3孕晚期（1）对于孕早期、中期发现的梅毒感染孕妇，在经历了第1个疗程的治疗后，孕晚期应完成第2个疗程的治疗。（2）对于孕晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（至少间隔2周）。（3）孕产妇在临近分娩前应进行一次非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，为所生儿童出生后的诊断和处理提供依据。（4）孕妇感染梅毒增加了围产儿死亡率，在孕晚期应定期进行胎儿监护，指导孕妇自我监测胎动，了解胎儿在宫内的状况。（5）梅毒感染孕产妇发生早产的几率较高，应在孕晚期指导孕妇适当活动，尽早到医院待产。（6）孕期接受过规范治疗的孕产妇建议采用纯母乳喂养；为梅毒感染孕产妇进行婴儿出生后的喂养指导，做好喂养准备。（7）提供心理支持和综合关怀服务，帮助孕产妇应对可能遭受到的歧视，在提供服务的各个环节，注意尊重梅毒感染孕妇及家庭的意愿，并为其保密。二、住院分娩、安全助产1梅毒感染不应作为实施剖宫产的指征。2避免产时损伤性操作，减少产时感染的风险；并加强医疗防护，避免职业暴露。3对于没有经过任何孕期保健，临产时才来医院进行分娩的产妇，更应关注孕期基本状况和感染状况的评价，在加强产时保健的基础上，同时进行梅毒、先天梅毒和母婴传播相关告知和咨询。4梅毒感染母亲所生新生儿处理时，以减少在分娩过程中新生儿感染梅毒的机会。三、产后保健对于梅毒感染产妇应加强产后访视，并就发现的问题进行及时予以科学地指导。1继续产后的梅毒治疗后的随访。2做好产后的营养指导，建议妇女在产后应进食富含营养的饮食，以提高机体的免疫力。3与孕产妇及其丈夫探讨选择适合的避孕方式以避免非意愿妊娠。4及时为产后的梅毒感染妇女提供关怀，随访和转介服务。5告知母亲及其家人对所生儿童进行有关先天梅毒的检测及随访，以尽早排除或诊断先天梅毒，并给予规范的治疗和随访。