门诊护理质量检查标准.doc

门诊护理质量检查标准科室： 检查日期： 检查人员：类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果一、患者安全目标相关评审要求（一）严格执行查对制度，正确识别患者身份1、使用两种方法识别患者（门诊病人原则上使用姓名与就诊号进行身份识别，座位号或性别、年龄等其它方式作为辅助识别方式）现场查看或提问两名护士是否2、诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确。查看现场或提问两名护士是否（二）严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通1、护士知晓常见检验危急值。现场提问护士2名是否2、护士执行“危急值接获流程”正确现场查看或提问护士2名是否3、危急值登记无漏项，信息记录完整现场查看记录本是否4、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）提问护士2名是否（三）用药安全管理1、护士准确执行医嘱，严格执行配药、输液查对制度，输液速度、顺序合理现场查看是否2、严密观察输液过程及用药后反应，掌握药物不良反应及处置流程。现场查看或提问护士2名是否3、严格按药物的使用方法（如需避光）进行输注。现场查看是否4、配置和使用药物时双人核对，并标明时间及签全名。现场查看是否5、药物开启标识符合医院要求（有开启时间、失效时间）。现场查看是否（四）降低患者跌倒/坠床导致的伤害风险1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。查看资料是否2、护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程。提问2名护士是否3、有预防跌倒、坠床的安全防范措施及警示标志。现场查看是否（五）病人的安全转运1、正确评估病人及环境，选择合适的转运工具，必要时备抢救物品。现场查看是否2、选择合理、安全的转运通道，病人安全防护措施及病情观察执行到位。现场查看是否3、转运工具如平车、轮椅等完好，备有约束带，使用安全。现场查看是否4、严格做好病人安全转运交接流程。查看资料并提问1名护士流程掌握情况是否类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果一、患者安全目标相关评审要求（六）临床护理技术操作常见并发症的预防及处理1、科室备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。现场查看是否2、有护理技术操作培训计划并落实到位。现场查看是否3、护理人员熟练掌握静脉采血、输液、各种注射等并发症预防措施及处理流程。选两项并发症提问两名护士是否（七）重点环节应急管理1、确实落实危急重症患者优先处置的相关制度与程序，有优先就诊的“绿色通道”。查看制度、流程并现场查看执行情况是否2、有重点环节（包括患者窒息、用药不良反应、休克、低血糖、晕针、晕血等）应急处理流程。查看资料是否3、有重点环节的培训及演练，每季度一次。查看记录情况是否4、护士知晓重点环节应急处理流程。随机选两项流程抽考两名护士知晓情况是否5、有紧急意外情况：如仪器故障、停电、停水、停氧等应急预案。查看应急预案是否6、应急预案有培训及演练。查看资料是否二、门诊服务相关评审要素（一）护士行为规范1、仪容仪表符合要求。查看资料是否2、佩带工作牌上岗。现场查看是否3、接电话用语符合规范。通过拨打电话了解是否4、遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗，工作时间不上网聊天或玩手机等。现场查看是否5、微笑服务，文明用语，礼貌待人。现场查看是否6、实行“首问负责制”，对病人提出的问题及时给予耐心答复或解决。现场查看是否（二）护理服务1、就诊秩序良好，维持诊室内一医一患。现场查看是否2、有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。现场查看是否3、加强对候诊病人的巡视与观察，发现异常能及时处理。现场查看是否4、有就诊服务流程图和门诊就诊须知指引，护士能正确进行指引与疏导。现场查看是否5、有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。现场查看是否6、护理人员知晓门诊就诊预约的方式、电话及流程。提问门诊2名护士是否7、开展输液预约服务，有流程、有制度并执行。查看制度、流程并现场查看执行情况是否类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果二、门诊服务相关评审要素（三）健康教育1、每个专科疾病都要有相应的健康宣教资料。现场查看资料是否2、在执行治疗、护理操作时认真履行告知义务。现场查看是否3、开展多种形式的健康教育指导、咨询工作，有门诊手术或特殊病人的健康教育、电话随访。现场查看是否4、妇产科健康教育符合“爱婴医院”要求。现场查看并抽查宣教记录情况是否（四）护理投诉管理1、贯彻落实医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”。现场查看是否2、护理人员熟悉流程并履行相应职责。抽考两名护士是否3、护理人员知晓投诉电话、地点。现场查看是否三、门诊质量管理相关评审要素（一）工作制度、岗位职责1、护士长有工作计划及工作重点。查看资料是否2、工作制度健全，结合医院和工作需要及时进行修订，有记录。查看资料是否3、护士知晓岗位职责、工作标准、工作流程和护理核心制度并严格执行。抽查2名护士是否（二）质量控制及持续改进1、科室有质量改进项目。查看改进资料是否2、护士知晓科室质量改进项目。提问2名护士是否3、有改进项目的原始数据。查看资料是否4、有改进成效的维持。现场查看改进后效果是否（三）不良事件报告1、有护理安全（不良）事件的报告制度与流程。查看制度是否2、护士知晓不良事件报告流程。提问1名护士是否3、不良事件主动、及时上报。查看上报记录是否4、重大不良/警示事件有根本原因分析。查看不良事件分析记录是否（四）抢救药品、物品、仪器管理1、各种抢救药品、物品、仪器配备齐全，实行四定（定人保管、定品种数量、定位放置、定期检查），三及时（及时维修、及时消毒、及时补充），标签清晰，有操作流程和指引，处于完好备用状态，抢救物品完好率100%。现场查看是否2、辅助科室（B超、CT、放射）抢救仪器设备配备齐全（含抢救车、吸痰器、吸氧装置）。现场查看是否3、抢救车管理符合规范，抢救药品、物品、仪器有检查、交接记录。现场查看是否4、掌握常用抢救仪器的性能和使用方法。抽考两名护士是否类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果四、感染的预防与控制相关评审要素（一）物品管理1、物品洁污分区，放置合理。现场查看是否2、无菌物品与非无菌物品分柜放置。现场查看是否3、无菌物品标注开启及失效时间无过期。现场查看是否4、物品表面清洁。现场查看是否5、垃圾分类放置符合规范。现场查看是否6、医疗废充物处置合理。现场查看是否（二）手卫生1、洗手方法正确。抽考一名护士洗手是否2、护士知晓洗手指征。提问两名护士是否3、手卫生设施、用品齐全。现场查看是否4、适时洗手或手消毒。现场查看护士手卫生依从性情况是否（三）预检分析1、预检分诊台标识醒目，物品配置符合要求。现场查看是否2、护士穿戴符合院感要求。现场查看是否3、护理人员认真执行传染病预检分诊制度、消毒隔离制度和报告制度。现场查看并查看制度、流程是否（四）无菌操作1、护士各项无菌操作符合要求。现场查看是否2、口罩使用正确。现场查看是否五、设施管理与安全相关评审要素（一）仪器设备维护和使用1、仪器定位放置，专人负责，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识。现场查看是否2、仪器设备清洁。现场查看是否3、护士能熟练使用本科室常用仪器设备。提问两名护士是否4、氧气筒固定良好，“满”、“空”标识清楚并分开放置。现场查看是否（二）环境管理1、门诊地面清洁、干燥、无水迹。现场查看是否2、有各种指引标识。现场查看是否3、输液室、换药室、治疗室等环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内抽屉等）。现场查看是否4、诊室清洁整齐，布局规范合理。现场查看是否5、物品管理符合6S要求（诊卓、无菌柜、治疗柜、输液治疗车、抽屉等）。现场查看是否类别检查项目检查主要质量要素检查方式判断结果五、设施管理与安全相关评审要素（三）消防安全1、安全出口标识无遮挡。现场查看是否2、消防通道通畅，无杂物堆放。现场查看是否3、护士知晓本部门报警器、灭火器位置。提问1名护士是否4、护士知晓火灾发生时处理流程。提问1名护士是否5、护士能正确使用灭火器。抽考两名护士是否6、科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录。现场查看资料记录是否六、患者和家属的权 利相关评审要素（一）患者的权利与义务1、制定患者权利与义务告知书并公示。现场查看是否2、有说明患者权利的图文介绍资料。现场查看是否（二）患者稳私保护1、床帘适时（涉及到暴露患者身体的诊疗或护理时）使用。现场查看是否2、患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处。现场查看是否3、不与无关人员读论患者病情。现场查看是否七、员工资格和教育评审相关要素（一）护士档案管理（每年查一次）1、护士专业档案集中管理，项目齐全。查看资料是否2、有工作开始时间、初始学历等基本信息。查看资料是否3、工作经历连续完整。查看资料是否4、护士执照、证书符合岗位要求。查看资料是否（二）继续教育管理1、有分层培训计划、实施及考核记录。查看资料是否2、科室有具体的业务学习安排和内容。查看资料是否3、护士至少每年考核CPR一次。现场查看相关资料、记录是否4、新入岗或新护士单独上岗前有考核记录。查看资料是否5、继续教育学分达到相应层级要求（每年查一次）。询问护长及护士是否八、人力资源管理（一）岗位管理1、根据就诊流量配合导诊、分诊人员。现场查看是否2、实行就诊流量的弹性排班。现场查看就诊流量和排班是否3、有绩效考核标准。查看资料是否