江苏省学生体质健康检测卡片.doc

盐城市学生体质健康检测卡片（二）简要病史：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _外科 内科皮肤_ 心脏：心率_/分心律_淋巴_ 杂音：部位_时期_颈_ 响度_性质_甲状腺_ 传导_其他： 肝脏：剑下_性质_耳左_ 肋下_性质_右_ 脾脏：_性质_鼻_ 胸透（必要时做）：咽_ 心电图（必要时做）：B超（必要时做）： 体检小结：主检医师签名：盐城市学生体质健康检测卡片（一）校名_班级_ 是否能参加素质项目测试 是 否姓名_ 月经初潮、首次遗精 已=1 未=0 不能回答=9省名_ _ 身高(厘米) . 片名_ 坐高(厘米) . 省会=1 苏南=2 苏北=3 高校=4 体重(公斤) .点校代码 胸围(厘米) .检测序号 脉博（次/分） 民族 父 _ 母 _ 收缩压（毫米/汞柱） 城乡 城=1 乡=2 舒张压（毫米/汞柱） 性别 男=1 女=2 肺活量(毫升) 握力（公斤） .出生日期_年_月_日 50米跑(秒) .检测日期_年_月_日 立定跳远(厘米) 实足年龄 仰卧起坐(次/分) 班主任签名_ 斜身引体（次） 裸眼视力 左 . 引体向上(次) 右 . 50米8往返跑 _分_秒_ 800米跑 _分_秒_串镜校正 左 正片_负片_ 1000米跑 _分_秒_ 右 正片_负片_ 折算成秒 .屈光不正 左 右 正常=0 近视=1 远视=2 其它=3 坐位体前屈(厘米) . 俯卧背起 (厘米) . 龋齿 d D m M f F 主测签名_