输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图.doc

输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。4、管理层有效落实检查督促并追踪。并把每一件事执行落实到具体的人。加强对低年资护士专业知识及技能培训，并严格考核。对知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗漏的观察及处理及组织学习常用药物的性能、特点及使用的注意事顶注意输入药物的浓度及速度。5、有效落实出院指导，管理层要随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度，对未认真落实出院指导的护士要与绩效考核挂钩。6、提高科室护士静脉穿刺技能，提高一次穿刺成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，担心反复穿刺增加痛苦而不愿意配合重新穿刺，当护士发现了渗漏并坚决告知病人及家属需更重新穿制时病人也并不配合。这就需要提高护士自身的穿刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。7、建立内静脉输液时药物外潜的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。8、对该起护理不良事件及时补报护理部，并把相关责任人的处理与当月绩效考核挂钩，管理层需认真反思总结，提出切实有效的整改措施并督促执行到位，避免类似事件发生。9、对不良事件的分析及处理措施让科室每一名护士知晓，并从中总结经验教训，提高输液质量及服务意识。交接班制度执行不严格、不仔细液体渗漏病人因素认知因素行为因素其他因素认为病人输完液就出院，再次穿刺麻烦，增加病人的痛苦护士评估病人血管失误护士思想不重视，认为出院就没事了患者年纪过大或者过小知识缺乏，重视不足皮肤松弛，穿刺难度增加不愿意重新穿刺，自我感觉良好痛感降低血管弹性变差巡视不及时，观察不仔细宣教不到位留置针头固定不当使用刺激性药物管理监督不到位，没有追踪检查护士年资轻，经验缺乏，输液渗漏知识薄弱出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视