牙及牙槽外科诊疗规范.doc

牙拔除术一 普通牙拔除术【适应症】牙拔除术的适应症与禁忌症是相对的，拔牙的适应症与禁忌症随口腔医学各科的进展而变化，故应根据具体条件选择。1. 牙体病 有严重广泛的龋坏，不能修复者。2. 根尖病 根尖周病变，不能用根管治疗，根尖切除等方法治愈者。3. 牙周病 晚期牙周病，牙周骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。4. 创伤 牙创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他方法保存者，骨折线上的牙是否拔除，应根据具体情况决定，一般来说，以尽量保留为好。5. 移位或错位牙，影响功能，引起疾病或创伤，妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。6. 阻生牙，阻生牙反复引起冠周炎或邻牙龋坏者。7. 多生牙 形状异常，影响美观， 位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可拔除。8. 治疗需要 因正畸治疗需要进行减数的牙，因义齿的修复需要应拔除的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需拔除的牙，良性肿瘤波及的牙，因不能保留或因治疗需要而应拔除者。9. 滞留乳牙 影响恒牙正常萌出的滞留乳牙应予拔除，但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。10. 病灶牙 对可疑为某些疾病，如风湿病，肾炎，特别是些眼病（虹膜睫状体炎，视神经炎，视网膜炎等）的病灶牙，在有关医生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病，如颌骨骨髓炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应拔除。【禁忌症】1. 心脏病 有五种情况应视为拔牙禁忌症，即：（1）6个月内发生于心肌梗死。（2）不稳定的或近期开始的心绞痛。（3）充血性心力衰竭。（4）未控制的心率不齐。（5）明显未控制的高血压。如以心功能分级而言，心功能级者，应视为拔牙禁忌症。而对较重的心功能级患者，拔牙时也应该慎重并有适宜的对策。冠心病患者在病情稳定期，一般可耐受拔牙，有条件时，应在监护下拔牙。2.先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后的患者，为预防亚急性细菌性心内膜炎的发生，术前应使用抗菌素。3.高血压病 单纯性高血压，无其他合并症，如脑，心，肾器质性损害者，一般可以拔牙。血压高于180/100mmHg者，应先进行治疗。4.糖尿病 未控制的糖尿病是拔牙禁忌症。拔牙后易引起创口感染并扩散及周围组织，创口的愈合也受影响。如需拔牙，血糖应低于9mmol/L（60mg/dl），且无酸中毒症状时进行。由于病员抗感染能力差，应在术前术后给抗菌素。5.甲状腺功能亢进 拔牙可导致甲状腺危象的发生，必须拔牙时应先治疗后待基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次/分时进行，手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加肾上腺素。6.其他内科系统疾病， 急性期暂缓拔牙，慢性肾病，肾功能代偿期无明显临床症状，急性肝炎不能拔牙；慢性肝炎 肝功能正常 出、凝血时间正常 ；术前给予Vit K Vit C 等护肝药物；注意严格消毒，防止交叉感染；术前、术后大量抗生素使用。肾炎，肝炎，血液病患者，应在内科医师的配合下，全身症状，体征得到缓解控制后方可拔牙，且术前术后应采取各项预防措施。7.妊娠 对于引起极大痛苦，必须拔除的牙，在妊娠期间可进行。但对选择性手术，则应在怀孕的第4，5，6月期间进行手术较为安全。8.血液系统疾病：(1)贫血患者：HB80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙（老年或动脉硬化者HB100g/L以上才可）。急性贫血、再生障碍性贫血为禁忌。(2)白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞。急性-禁忌；慢性、白细胞正常、无幼稚白细胞可考虑。（3）出血性疾病： a.血小板减少性紫癜：出血、血块收缩不佳；拔牙：内科治疗、血小板正常、术后止血药、抗生素药物应用。 b.血友病（遗传性凝血功能障碍的出血性疾病）：凝血因子第 、 因子、凝血时间偏高；拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血，凝血时间正常。（4） 白细胞减少症和粒细胞缺乏症：如中性粒细胞在22.5109/L，或白细胞总数在4109/L以上，患者可耐受拔牙及手术。9. 恶性肿瘤：位于恶性肿瘤范围内的牙，需与肿瘤一同切除；位于放疗照射部位内的牙，放疗前10天拔除；放疗时以及放疗后35年内，不能拔牙。10. 长期抗凝血药物治疗：因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物（肝素、阿司匹林等），易导致拔牙后出血。凝血酶原时间恢复正常方可拔牙。 11. 神经精神疾患：主要为合作问题。由于不能合作，有时使用全麻，才可进行拔牙。如帕金森病、癫痫病人。术中如遇到疾病发作，应迅速去除口内所有器械、异物，防止发生气管异物；保持呼吸道通畅，給氧，注射抗痉剂。【术前准备】1. 术前检查 牙拔除术前需要询问病史，注意询问病员的全身情况以判断有无拔牙禁忌症，必要时应作各项补充检查，作详细的局部检查， 肯定所要拔除的牙符合拔牙适应症。牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。全身系统疾病及出血史。术前常规检查：三大常规，凝血四项，生化，术前急症四项，胸片，心电图、心脏彩超、糖化血红蛋白。术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片。内科医生配合；血压 180/100mmHg应先治疗，控制血压后考虑拔牙；冠心病、风心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常拔牙应慎重。术前预防性用药，内科医生协助，术中备急救药品，麻醉方法及药物的选择，心电监护，级或级风湿性心脏病用术前、术后抗生素预防。心律失常者，或度房室传导阻滞一般可耐受手术。2. 病员术前的心理准备 牙拔除术大都在麻醉下进行，术前医师不但要注意各种检查化验，而且应考虑如何加强病员的信心和维持其情绪上的稳定，以取得病员的主动配合，特别是对应拔牙位的核对，患牙拔除的必要性，术中术后可能出现的问题应给予充分的解释，必要时应签手术同意书。3. 病员位置 病员头部应稍后仰，使上颌牙的合平面约与地面成45角，张口时下颌牙合平面与地面平行，病人下颌与术者的肘关节在同一高度或稍低，术区光照明亮。4. 手术区处理 口腔内因有病原菌存在，很难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌操作的重要性，应尽一切可能减少口腔内的细菌量，更不能把外界污物带入口腔内，所有使用的器械和敷料均需经严格的消毒处理，可使用1.5碘酊消毒应拔牙的龈周组织。切开拔牙前， 要用75酒精消毒口周皮肤并铺无菌巾。5. 器械准备 主要器械为口镜，镊子，探针，拔牙钳，其次为牙挺。必备辅助器械有牙龈分离器，牙槽窝刮匙。根据需要可选用切开（手术刀），分离骨膜（骨膜分离器），凿除牙槽骨（骨凿，锤），修整牙槽嵴（骨锉，咬骨钳），缝合（持针器，针线，线剪）等所需用的器械。复杂牙拔除时应准备涡轮机。【手术方法】1. 与患者共同核对应拔牙的牙位，并得到患者（或家属）的确认。以确定牙位。正畸减数拔牙应用龙胆紫标记，并请其他医师核对后，方可拔牙。2. 拔牙器械中牙钳为造成创伤最小的器械。3. 彻底分离牙龈附着，特别是残冠，残根，以减少牙龈撕裂及遗留残片的发生。4. 使用牙钳时应注意（1） 再次核对牙位（2） 钳喙尖应插入牙龈与牙体之间的间隙，以免夹伤牙龈。（3） 钳喙长轴应与牙长轴一致，以防伤及邻牙或断根。（4） 根据所拔牙牙根形态，区域牙槽骨的特点，牙体组织破坏情况决定用力的方向，大小，幅度，使用摇动，转动或牵引及组合力向阻力小的方向拔下患牙。（5） 术中应注意保护邻牙和对颌牙，切忌使用无法控制的暴力。5. 使用牙挺时注意（1） 钳喙大小适宜。（2） 应以牙槽嵴作支点，禁忌用邻牙作支点。（3） 应使用楔力（楔入），轮轴（旋转），杠杆（撬动）的组合力，切忌使用暴力。（4） 用左手指挟压邻牙，以防挺伤，右手应有支点，以防牙挺滑脱，伤及邻近组织。6. 使用牙凿时注意（1） 根据牙与牙根的大小选择凿的大小，分压应选择双面凿。（2） 应注意控制力的大小，方向，角度，预防牙槽骨或颌骨骨折，勿伤邻牙，避免将牙推入上颌窦，咽旁间隙。（3） 用凿取根时，避免凿刃抵于牙根断面上，以防使断根移位而伤及邻近重要组织。7. 拔牙创的处理（1） 检查牙是否完整（2） 检查根尖病变（3） 去除根尖病变，残余肉芽组织，异物，残片。（4） 牙槽骨压迫复位（5） 缝合裂龈（6） 牙槽中隔与骨尖修整（7） 创伤大时可放入预防干槽症的药物【术后处理】1. 咬纱球半小时至一小时，已达压迫止血目的2. 术后当日勿漱口刷牙，勿进热，硬食物。3. 有明显出血，疼痛，肿胀，发热者应及时复诊。二，阻生齿拔除术【适应症】1. 阻生智齿反复引起冠周炎症者，应予拔除。2. 阻生智齿本身有龋坏，引起第二磨牙龋坏，引起食物嵌塞，或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收者，均应拔除。3. 正畸治疗需要时，可考虑拔除。4. 可能为颞下颌关节紊乱病诱因的阻生第三磨牙，应该拔除。5. 因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除。6. 内科系统疾病对阻生齿拔除的影响，与一般拔牙术基本相同。【术前准备】1 阻生齿拔除术的常规术前准备同一般拔牙术。2 术前照x线片应作为常规。3 阻生齿本身的检查应了解其形态，龋坏，阻生位置，类型，方向，牙根形态及数目，与邻牙的关系，与毗邻重要组织器官（下牙槽神经管，上颌窦）的关系。4 周围牙龈与软组织有无炎症，溃疡，瘢痕，增生物。5 邻牙应检查有无龋坏，充填体，牙龈及牙周状况。6 了解阻生齿周围骨质情况，骨组织包绕牙体的范围，有无囊肿存在。7 了解颞下颌关节的功能状况，特别是开口度，了解既往有无关节弹响等症状。8 综合检查结果，分析阻力，制定创伤最小，效率最高的手术方案，切忌盲目操作。9 应向患者交待阻生齿拔除的困难性，复杂性，尤其是下唇麻木，肿胀，疼痛，开口受限，出血，感染，关节不适等术后反应和并发症，取得患者理解后，签手术同意书。10 术前为预防感染可应用抗菌素，药物含漱，冲洗冠周盲袋。【手术方法】1.埋伏阻生齿，特别是上颌前部埋伏的多生牙，一定要拍定位X线片，确定其与牙列的位置关系后，方可决定手术入路。术中应在X线片参照下，确定骨窗的位置及大小。 2术中应根据暴露后的牙、骨、邻牙关系随时调整手术方案，选择适宜器械。 3下颌第三磨牙拔除颊侧切口尽量不超过龈颊沟底，远中切口末段稍偏颊侧，要切透骨膜。 4黏骨膜瓣应从骨膜下翻起。 5凿骨时，应防止因骨纹理走向引起去骨范围扩大而伤及邻牙。 6分牙时，要注意发育沟位置、凿的角度和力量。也可使用涡轮钻分牙。 7使用牙挺时应特别注意保护邻牙、舌侧骨板，避免滑脱。 8注意将牙的各片加以拼对，并检查拔牙窝，以确认牙体是否完整。 9注意检查舌侧骨板有无骨折，视情况复位或取出。 10龈瓣复位缝合不宜过紧，必要时可放引流条，以减轻术后反应。 11对颌智齿过长，为预防术后咬伤口加重术后反应，应同时拔除。 12使用涡轮钻拔牙时的注意事项 (1)钻针、机头和水冷却系统的消毒。 (2)术野暴露较一般情况要大。 (3)支点稳，动作准。 (4)注意保护软组织，钻针停后再移出口腔。 (5)冷却水必须喷射到钻针上，以保证降温，防止灼伤骨质。 (6)避免过大加压或强加扭力以防止钻针折断。 (7)预防气肿的发生。 【术后处理】 1术后可适当给以抗菌素、止痛药、漱口液。对拔除困难、拔时较长、创伤较大者，为减轻术后反应，可短期应用肾上腺皮质激素。 2冰袋冷敷或加压包扎有利于止血和减轻肿胀。 3术后第一日应复查，去除引流。 4较重的术后肿胀和开口受限可进行理疗。对严重的疼痛、开口受限应警惕千槽症、感染的发生，不可一味认定是术后反应。 5术后5-7天拆线。三、断根拔除术【适应证】1-拔牙断根如根尖周组织有明显病变，应尽量取出断根。2断根可能影响正畸治疗和种植体植入，应当取出。3断根小、无病变、取根创伤大、可能伤及下牙槽神经。或上颌窦时可以不取断根。 【术前准备】 1要向患者解释清楚残根遗留、断根拔除的问题，取得患者的谅解与合作。 2应充分了解患者全身状况，拔牙前患牙病变情况及麻醉效果。 3断根情况不明时，需拍X线片。要注意下牙槽神经管与上颌窦的位置。 4体位适当，照明充分，器械适宜。 【手术方法】 1.应注意拔牙创的止血，可使用肾上腺素棉球压迫以止血保证术野清晰，禁忌盲目挺凿。 2检查已拔出的部分，判断根断面情况。原则上自断面高的一侧插入挺或凿。 3挺或凿刃的宽窄、弧度应与牙根断面的形态相适应。 4凿或挺应插入牙根与牙槽骨之间，必要时可进入牙槽骨，切忌将刃顶在牙根断面上。 5三角挺适用于多根牙有一根已拔出的情况，可将牙槽中隔连带断根一并挺出。 6如出血多、断根深、距上颌窦或下牙槽神经近，用其他方法难以取出时，可采用切开翻瓣去骨法。此方法术野大，直视下操作，侧方去骨取根，故较为安全。 7.断根已移位进入上颌窦等邻近腔隙，必须拍X线片定位后，方可手术取根。 8取根后，应注意清理拔牙创，避免残余牙片、骨片造成拔牙窝愈合不良。 【术后处理】 1术后处理基本同一般拔牙术。 2应注意预防干槽症。 3如断根进入上颁窦，取出后要进行上颌窦瘘修补术。 4如出现神经损伤症状，应及早采取相应措施，可使用肾上腺皮质激素、理疗、神经营养支持等促进神经恢复的方法。牙再植术【适应证】 1牙体、牙周组织正常因外伤脱落的牙，应立即再植。 2.牙髓病和牙根尖病不能用常规方法治愈者，可先拔下，作牙根管充填、牙根尖倒充填银汞后再植。但此适应证须严格掌握。 3.单根牙转位者也可扭转再植。但近年已少用，多用正畸法矫正。 【术前准备】 1外伤离体牙应立即用生理盐水冲洗，再植入牙窝内。若离体时间较长且有污染的牙，则应用生理盐水反复冲洗、清除坏死组织之后，置于抗菌素盐水（每毫升生理盐水含青霉素10万U，皮试阴性方可用。或含庆大霉素0.1克）中约20分钟。 2需根管充填者，准备相应的器材。 3再植牙固定器材，如结扎线、不锈钢丝、釉质黏合剂等。 4牙槽窝刮匙、冲洗器、调合牙钻等。 5告知患者，再植牙会有感染、牙根吸收而至松动脱落的可能。 【手术方法】 1注意牙的离体时间和保存方式。离体牙争取立即再植，或半小时内完成再植。离体牙应保存在生理盐水中，以免牙周膜坏死。 2牙根未发育完全、根尖孔宽大者，再植后牙髓可能成活，故应先再植，然后定期观察。若证实牙髓确已坏死，再作根管治疗。届时去死髓后，一般用氢氧化钙糊剂暂填根管，每隔三个月复查并更换糊剂一次，到根尖孔钙化封闭后，再换氧化锌糊剂加牙胶尖充填根管。 3牙根发育完全者再植后牙髓多坏死，但为了争取时间，利于牙周膜成活，现多主张先将牙再植，术后2-3周，牙周膜愈合后再及早作根管充填。对离体牙时间较久、牙周膜已坏死者，可于再植前清理牙周膜并作根管充填。 4体外根管充填时，操作过程中要用生理盐水纱布包牙根，以保持湿润状态。 5再植牙的固定器应远离牙龈，以免刺激牙龈发炎。 6调胎，以免与对骀牙早接触，发生骀创伤。【术后处理】 1保持口腔清洁，两周内避免植牙侧咀嚼食物。 2使用抗生素3-5天。3再植牙固定3周左右，不宜过久，以免发生牙根的骨性粘连。牙已稳固即可拆除固定器。 4术后要定期复查。即术后l周、2周、3周、1个月，2、3、6、12个月，2年、3年复查一次。检查项目包括牙冠颜色、牙髓活力测验、叩诊反应、叩诊音调、松动度、牙周袋（2周内不要试探牙周袋）、牙龈有无红肿、压痛及瘘管、创伤等及照X线片。发现有牙髓、牙周病变者，应及时处理。牙槽外科手术一、牙槽嵴修整术 【适应证】 1牙槽骨的骨尖、骨嵴可能因义齿基托压迫引起疼痛者。 2上前牙牙槽突前突畸形影响美观或妨碍义齿排牙与咬合平衡者。 3拔牙后高于牙龈边缘的牙槽中隔。 【术前准备】 1手术时机视情况而定 (l)拔牙同时即发现牙槽突异常，要即刻解决。 (2) -般骨尖骨嵴修整在拔牙后1-2个月进行。 (3)戴用义齿后出现的骨尖，应待局部黏膜愈合恢复后再行手术。 2仔细检查骨尖、骨突的部位、形态、范围，以确定手术的切口类型和范围。 3注意表面黏膜状况，黏膜的厚度、活动度，咀嚼角化上皮分布。 4检查牙槽嵴的形态和高度。 5手术器械手术刀、骨膜分离器、骨凿、骨锉、冲洗器、持针器、缝合针线等。必要时也可选用钻机。 6常规消毒、铺巾。 【手术方法】 1切口与翻瓣范围应比骨尖、骨嵴或骨隆突大。组织瓣的基底部应比其顶部略宽以保证血运供给。 2切口可适当偏颊侧，以便当软组织过多需去除时，不会损失太多的角化上皮。 3骨膜下翻瓣以减少出血，注意保护黏骨膜瓣。 4去骨量要适中，避免降低牙槽嵴高度，注意保持牙槽嵴顶的圆钝外形。 5上颌结节修整时，应参照对侧。必要时可保留适度倒凹。 6清除骨碎片后，将黏骨膜瓣复位检查牙槽嵴的平滑度。 7注意避开上颂窦和颏神经。 8修整过多的软组织，防止牙槽嵴顶软组织呈浮动状。 9缝合时要避免黏膜撕裂。 【术后处理】1压迫止血。可冷敷，较大范围手术可加压包扎。2保持口腔卫生、漱口，适当给予抗菌素。3流食或软食。4术后l周拆线。二、骨隆突修整术 【适应证】 1隆突影响义齿就位或稳定者。 2上、下颌骨隆突过于凸起需要惨整者。 【术前准备】 1仔细检查骨突的部位、形态、范围大小，以确定手术的切口类型和范围。 2手术器械手术刀、骨膜分离器、骨凿、骨锉、冲洗器、持针器、缝合针线等。下颁骨隆突修整时可选用涡轮机，配以26mm长钻针，上颌可用圆钻。 3常规消毒、铺巾。 【手术方法】 1切口与翻瓣范围应以暴露骨隆突为宜，注意保护黏骨膜瓣。 2.上颌隆突有时与鼻腔仅隔一薄层骨板，为避免穿通，最好采用涡轮钻（用圆钻）细心将骨突磨除。 3缝合时要避免黏膜撕裂。【术后处理】1压迫止血。可冷敷，较大范围手术可加压包扎。2保持口腔卫生、漱口，适当给予抗菌素。3流食或软食。4术后l周拆线。三、龈颊沟加深术【适应证】1因牙槽嵴严重萎缩而使龈颊沟消失者。2因瘢痕或唇颊系带而使龈颊沟变浅者。【术前准备】1.检查牙槽嵴的高度、颌骨体的高度、龈颊沟的深度和肌肉附着点的位置。决定手术的范围和方式。了解颏孔位置，以免损伤颏神经。 2术前了解义齿基托伸展拟达到的范围，必须作好成形固位基托，边缘应伸展至理想的龈颊沟底。 3.如加深范围较大，应做好游离植皮术的准备。 【手术方法】 1.切开黏膜后，要将附着的肌肉充分推向下方，勿伤及骨膜，然后将剥离的黏膜缝于龈颊沟底的骨膜上。 2.较局限的牙槽骨骨膜暴露的创面，可用碘仿纱条覆盖，缝合固定。 3.较大的创面用中厚皮片游离移植，用碘仿纱条打包缝合固定。 【术后处理】 1.口腔清洁，含漱，流食或软食。 2.注意预防口底血肿和水肿。 3.一周拆线，10天拆除压迫敷料，戴入预成牙托。伤口愈合后应及时制作永久义齿。四、牙槽嵴加高术 【适应证】因牙槽嵴萎缩而影响义齿修复者。 【术前准备】 1通过临床与曲面断层X线摄影，检查牙槽嵴的高度与宽度、萎缩的范围、颏孔的位置、上下牙的合关系及牙槽嵴上软组织的厚度、韧性、骨粘连情况，龈颊沟的深度和肌肉附着的高度。 2决定手术方法、材料和手术入路。 3使病人了解手术的效果、并发症，取得病人的理解和同意。 4术前取牙槽峙的研究模型和预成牙槽蝽外形牙托夹板。 5清洁口腔，使用抗菌素。 【手术方法】 1.隧道充填法 避免撕裂切口周围黏膜，不穿破隧道黏膜壁。隧道的宽窄合适，避免剥离过深，以免充填物的游走。预成的牙托夹板应具有固定充填物的外形和位置的作用。 2.切开翻瓣法 切口要远离植骨加高区，以保证植入体不与外界相通。 3.防止损伤颏神经。 4保证植入材料的无菌消毒与术区的冲洗、止血。 【术后处理】 1保持口腔清洁、流食。 2.术后用抗生素10天。 3.一周拆线，两周去除牙托夹板。充填羟基磷灰石牙槽嵴加高者，可在术后6周开始修复义齿，植骨者术后3个月开始修复义齿。 五、牙外科正畸术 【适应证】 1单个牙的外科正位对于严重错位、患者强烈要求正畸治疗或拔除的牙齿。 2阻生牙的外科助萌单尖牙的萌出晚于第一前磨牙，如骨量不足、牙位不正及其他局部因素常导致其高位阻生，甚至斜向横位埋伏阻生，而单尖牙对牙合系统的功能和容貌美观又至为重要，传统的正畸治疗又无能为力，可用外科手术助萌。 3多个牙连同牙槽骨的截开正位适应于多个牙齿错位且牙间骨质充分允许截骨而不易损伤邻牙牙根者。上前牙间隙增。宽，唇向错位者。 4辅助正畸治疗的骨皮质断开对于成人正畸或某些需要快速扩大牙弓的患者，正畸治疗常需外科手术断开骨皮质加以协助。 【并发症】 1牙髓坏死这是牙外科正畸术最常见的并发症。有报道术后的牙髓坏死率达10以上。 2.牙骨段坏死由于操作不当损伤了必要的软组织蒂，造成血运障碍导致整个牙骨段的缺血性骨坏死。 3感染大多数牙外科正畸术医师都在门诊环境下操作，加之患者口腔健康条件较差又无术前适当治疗，术后可发生化脓性感染。 4美容效果欠佳如适应证掌握不准确，对某些伴有颌骨畸形的患者也使用牙外科正畸来矫正，其效果必然有限。 【手术方法】 1.单个牙的外科正位术 (1)可采用局部浸润麻醉。 (2)如系刚刚萌出的牙齿，可用牙钳直接扭转正位。如萌出后牙周膜已发育成熟，可选用宽约2mm的薄刃状骨凿插入牙周间隙，轻轻凿到根长的二分之一处，使部分牙周膜分离然后用钳正位。操作时用力慢而稳当以免根尖血管断裂，使用牙钳时切忌向下用力以免牙齿拔出。 (3)正位后固定5周，并避免合创伤，必要时调磨对合牙。 2牙外科助萌正位术 (l)局部浸润麻醉或传导阻滞麻醉。 (2)根据阻生牙的部位选用唇、腭侧弧形或梯形黏骨膜切口。 (3)去骨开窗，翻开黏骨膜瓣后，用骨凿小心去骨开窗，完全暴露牙冠或牙冠外径最宽处，如萌出过程中仍有骨阻力， 则应去除部分骨质。 (4)修整骨边缘，用碘仿纱条填塞并定期更换，以待其自 萌或由正畸医师进一步处理。 3上颌前部单个牙连同牙槽骨的外科正位术 (l)术前口腔处理：对有不洁性龈炎和牙周病的患者，术前要作必要的牙周治疗，然后再安排手术。 (2)麻醉：采用传导阻滞麻醉加2%含肾上腺素利多卡因局部浸润麻醉，注射麻药后5-10分钟，行手术切口。(3)切开和截骨：于唇侧牙龈间分别作平行于牙根的两条近远中垂直骨切口。上至前庭沟底下达龈乳头上5mm处。不剥离黏骨膜，选用适当骨凿凿开唇侧骨皮质及骨松质，再改用窄刃的骨凿凿开腭侧骨皮质。当凿开腭侧骨皮质时，一定用一手食指按压在腭侧相应黏膜处感觉凿子的深度，凿开骨皮质而不损伤腭侧黏骨膜。同时注意勿损伤邻牙牙根，然后于根尖上方5mm处凿开全层骨质。(4)牙骨段就位：按术前设计好的位置使牙骨段复位，如遇阻力，可用骨凿插入骨间隙轻轻撬动，使其充分松动，但要防止唇腭侧的黏骨膜剥脱，造成血运障碍。如需上移牙骨段，则可用钻或凿子根尖上方去除适当骨质使其上移。(5)固定缝合：用釉质黏合剂固定，缝合切口。 4多个牙的牙间截骨与移位在单个牙齿同牙槽骨正位手术的基础上，发展出两个或两个以上牙齿的牙间截骨，以矫正多个牙间隙增宽；深覆合、深覆盖等。 (1)切口：选用唇侧水平切口或垂直切口，前者术野暴露较好、便于操作，后者保留了唇侧蒂，有利于血供，但暴露不够理想。以下介绍水平黏骨膜切口的操作。 (2)水平切口同上领前部截骨术，长度依矫正牙齿的数量而定。切开黏骨膜后，剥离暴露鼻底与前鼻棘，梨状孔边缘，向下剥离达牙糟嵴顶。 (3)截骨：用薄刃状骨凿或细裂钻将牙间骨质自唇侧到腭侧逐一截开，注意保护腭侧黏骨膜蒂，如仅涉及切牙和侧切牙，则根尖上截骨不必上达梨状孔，若涉及单尖牙则至少需在根尖上5mm处截骨，事实上这一位置常达梨状孔水平。垂直骨切口可直接延伸至上颌鼻腔面。如牙间有过量骨质，用裂钻小心去除。 (4)复位、固定；完成截骨后，用骨凿插入截骨线轻轻撬动，使每一牙骨段充分松动，顺利就位于预先制成的合板内，然后行唇弓结扎固定。 5皮质断开术局部浸润麻醉下，作口前庭处黏骨膜水平切口，剥离暴露黏骨膜，用骨凿或细裂钻凿开或钻开骨皮质即可。然后于腭侧作相应软组织切口，作与唇侧相应的骨皮质截开。如系扩大牙弓，则需在腭侧作较长软组织切口以利充分暴露。完成截骨后，依次缝合唇、腭侧软组织切口。六颊、唇、舌系带修整术【适应证】 1舌系带过短，伸舌、抬舌受限，以致影响发音者。 2上唇系带附着低，宽大质韧，造成中切牙出现间隙者。 3唇、颊、舌系带因附着位置近牙槽嵴顶或附着宽大，而影响义齿稳定和固位时，应手术矫正。 【术前准备】 1儿童患者应作好劝慰工作，以取得其配合。必要时选用基础或全身麻醉。 2了解义齿基托伸展拟达到的范围。 3常规口腔清洁消毒。 4术前常规检查，三大常规，凝血四项，生化，术前急症四项，胸片，心电图。了解胸腺是否肥大，心脏是否正常。【手术方法】 1采用局部浸润麻醉时勿注入过多麻药，避免系带变形。 2舌系带手术时，注意勿损伤下颌下腺导管口，少破坏舌肌，以免远期瘢痕影响舌运动。 3因牙间隙修整上唇系带时，应将系带附着处的纤维条索切除。 4颊系带过宽者，应按龈颊沟加深术进行。【术后处理】 1口腔清洁。 2. 7天拆线。 3舌系带术后必须进行功能训练。七、口腔上颌窦瘘封闭术 【适应证】 口腔上颌窦瘘较大不能自愈，且无上颌窦炎者。 【术前准备】1检查瘘道的大小、位置，有无分泌物。2术前常规检查，三大常规，凝血四项，生化，术前急症四项，胸片，心电图。照x线片，了解上颌窦的状况和瘘道周围骨质情况。 3术前反复冲洗瘘道，并使用滴鼻剂。 4向患者交待手术方案，告之复裂的可能。 5常规口腔清洁消毒。 【手术方法】I应将整个组织瓣覆盖区域的上皮切除，形成新鲜剖面，以利愈合。 2组织瓣与瘘道口比应足够大，蒂部的长宽比例要保证血运。 3组织瓣必须充分减张，无张力缝合是保证成功的关键。 【术后处理】 1.注意口腔清洁，进软食或流食。 2禁忌擤鼻、鼓颊，预防感冒。 3使用抗生素和滴鼻剂。 4. 10天后拆线。