过跳板不慎坠入渣罐坑.doc

过跳板不慎坠入渣罐坑事故经过：2006年2月5日，攀钢集团机械制造公司铸造车间铸钢工段打箱班共5人分为两个作业小组进行作业：陈与喻二人负责高跨的异型铸件打箱，钟、杨、段三人负责高矮跨的倒箱、抓砂及渣罐间的渣罐打箱。上午8：00开完班前会后，钟、杨、段来到渣罐间准备开始渣罐打箱作业，在得知渣罐班班长邓提出的由于昨晚渣罐浇注较晚，必须要等到10：30后才能打箱的要求后，三人离开渣罐间来到高矮跨从事倒箱作业（段一人在矮跨从事倒箱作业，钟、杨二人在高跨从事倒箱作业）。9时40分左右，钟离开互保对子杨，独自一人到渣罐间位于渣罐坑内的渣罐砂箱上吊浇注平台，杨见钟未在旁边，即怀疑钟到渣罐间从事渣罐打箱作业去了，随即赶到渣罐间，看见钟正在渣罐砂箱上吊浇注平台（已挂好并起吊），杨即上前指挥天车把浇注平台吊落到距渣罐坑约15米外的水爆坑旁,在此期间，钟在从渣罐砂箱上返回地面经过搭接于地面与砂箱上的跳板时，不慎掉入渣罐坑内(跳板距坑底1.8米),经攀钢总医院诊断钟（男，50岁）左第六肋骨骨折,脾脏破裂。事故类别：高处坠落事故原因分析及性质认定（一）事故原因分析1、直接原因：（1）钟安全意识不强，安全确认不到位是导致此事故发生的主要原因。（2）铸造车间现场使用的是没有固定的且有轻微变形的单跳板是导致此事故发生的重要原因。2、间接原因（1）班组安全基础管理工作不到位，安全活动针对性、实效性不强，难以起到对安全工作应有的保障作用（如KYT活动危险因素查找不全、流于形式）也是导致此事故发生的重要原因。（2）互保对子履责不到位，互保、监督、提醒不力是导致此事故发生的又一原因。（3）由于各种条件限制铸造作业环境较差，安全性不高是导致此事故发生的环境原因。（二）事故性质认定经过调查组的调查取证分析认为该事故系操作者安全意识不强、安全确认不到位，现场作业条件安全性不高而诱发的工业安全生产事故，不存在故意伤害的行为。事故责任认定钟应负此事故的主要责任，铸造车间、工段、班组相关管理人员及互保对子应负此事故的次要责任处理意见按照事故责任认定，根据机制发2006第15号安全环保管理考核办法有关规定，并经安委会讨论决定，对责任单位及有关人员处理如下：1、对铸造车间按人均350元进行扣款。2、对事故的主要责任者钟守平下岗6个月。3、互保对子杨因其未进行事故报告，延误了伤者的治疗，对其下岗3个月。4、撤销陈班长职务，并扣款1000元。5、撤销何段长职务，并扣款1000元。6、给予铸造车间主任赵行政警告处分并扣款1000元，扣车间主管安全的副主任黄1000元，扣车间副主任王、安全员黄各600元。7、对公司主管安全的领导邓扣款1000元，对公司安环部部长胡扣款1000元，对公司承包该车间的安委会成员石、蔡各扣款600元，对公司其他安委会成员、安环部成员各扣款300元。8、公司全员人均扣款50元。防范措施1、2月6日上午对铸造车间铸钢工段进行了停产整顿，通报事故情况，进行安全意识教育，针对铸钢工段各班组作业范围内存在的危险因素进行排查，制定防范措施立即进行整改。2、公司于2月6日下午召开了安全紧急会议，通报事故情况，针对此事故部署相关安全措施。3、责成铸造车间立即对现场使用的跳板进行了改进。4、在全公司范围开展一次现场隐患排查活动。5、高度重视并切实加强职工的安全教育工作，特别是职工安全意识及安全确认制的教育，增强职工的安全意识及自我保护能力。6、进一步在抓班组安全基础管理工作方面狠下功夫，增强班前会、周安全活动、KYT活动的针对性和实效性。7、研究互保对子履责问题，重申互保对子职责，充分发挥个互保对子的监督、提醒和互保作用。8、重申了事故管理有关规定，对于迟报、瞒报、不报者要严肃查处。第 3 页 共 3 页