拆除老净氨塔时外施队人员高空坠落事故.doc

拆除老净氨塔时外施队人员高空坠落事故一、事故经过：2005年9月8日合成事业部碳化工段老净氨塔拆除，9月7日工段负责人赵峻用工作联系单到生产部基建处联系搭架子，9月8日10时20分赵峻就把外施队蒋若炳的工人叫去搭架子，在未办理登高证的情况下就开始施工，当搭到4.5米左右的高度时，劳务工苟成海准备从第三层上移到第四层，先把安全带挂到己搭好的第四层横木上，当他移上去后，此横木突然从中间断裂（但未全断），他身体失控下落，安全带在他下落过程中缓冲了一下，把横木彻底拉断后人落到地面，在下落过程中安全帽被撞落，导致头部受伤，送医院抢救。因治疗无效，于10日凌晨死亡。二、原因分析：（一）物的不安全状态：1、采用了己淘汰的木棒作为架子材料；2、断裂的木棒中间在未发生事故前横向己有一半的裂痕，己失去应有的承重能力。（二）人的不安全行为：1、劳务工违章作业，未办理登高证，且无监护人；2、该劳务工挂安全带不认真，图方便，未挂在横木和竖木的交叉处。（三）管理因素：1、票证管理存在死角，致使此次作业未办登高作业证；2、对架子的规范管理力度不够，致使木棒搭架子的事还在施工中出现。三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：立即停止使用木棒作为搭架子的材料。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：制定安全帽、安全带违章举报奖励制度，并制牌到生产现场。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：编制票证办理程序网络图，并落实相关人员的责任。第 2 页 共 2 页