EV71防治指南2011版.ppt

重症EV71防治指南2011版解读 江西省景德镇市妇幼保健院刘棋明主任江西省景德镇市第二人民医院儿科曹俊 文字整理 校对 参考文献 2010版卫生部手足口病防治指南2011年卫生部肠道病毒71 EV71 型感染重症病例临床专家共识 景德镇市2012年手足口病疫情 2012年1月1日至5月10日全市共报告手足口病例738例 比去年同期 177例 上升316 95 在全省排名第9名 发病率45 04 10万 排名第6位 5月9日江西省报告一例重症病例 为乐平后港镇官庄人 手足口病 由多种肠道病毒 以COXA16EV71型多见 引起的急性传染病 重症主要由EV71引起 以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微主要特征 发热 手 足 肛周 口腔等部位的皮疹或疱疹传染源为病人和隐形感染者易感人群主要为学龄前儿童 尤以三岁以下发病率最高传播途径主要通过消化道 呼吸道和密切接触等传播潜伏期 一般2 10天 平均3 5天 一 流行概况 手足口病 全球性的传染病1957年新西兰首次报道该病1959年提出手足口病命名1969年EV71在美国首次确认我国于1981年上海首次报道本病1988年 台湾出现了历史上最大规模的手足口病大流行 当年报道病例129 106例 其中重症患者405例 死亡78例 主要 EV711999年以来 我国广东 福建 上海 重庆等地区报告局部流行EV71感染 2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病2008年安徽埠阳 湖南 广州 河北等流行手足口病 二 病原学与发病机制 手足口病的病原体 主要是肠道病毒属的肠道病毒71型 EV71 可萨奇病毒A组16 4 5 7 9 10型B组2 5 13型埃可病毒 ECHOVIRUSES 其中 最常见的是COXA16 EV71型 1969年 首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出来 属于肠道病毒 小RNA病毒科 肠道病毒属 主要在肠道内复制 可感染各个系统和器官 肠道病毒是属于无外套膜的病毒 耐酸达PH2 不被胃酸破坏 可以通过胃酸到达肠道繁殖 病原学 属微笑RNA病毒科无外壳 正20面体 直径20 30NM 单链RNA 适合在湿 热的环境下生存与传播75 酒精和以及5 来苏水不能将其灭活对紫外线和干燥敏感 各种氯化物 高锰酸钾 含氯消毒剂 如84消毒液 漂白粉 甲醛 碘酒以及56度30分钟可以灭活病毒病毒在4度可生存一年 20度可长期保存 EV71特点 EV71 较强的传染性 爆发流行 较高的重症率和死亡率 较为特殊的发病机制 病情加重突然 重症的早期识别有一定难度 手足口病临床 典型临床表现 1 起病急 发热 一般 38 5度 伴有食欲不振 流涕 咳嗽 咽痛 全身不适 等上呼吸道感染症状 2 发热1 2天后 口腔 手 足 臀部出现散在米粒或绿豆大小的斑丘疹或疱疹 少数病例可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 部分病例皮疹不典型 如单一部位或者仅表现斑丘疹 多在一周内痊愈 预后良好 手足口 引起手足口病的肠道病毒达20余种 现在无法对所有病例进行病原学诊断 多为临床诊断 对无皮疹的单纯疱疹性咽狭炎 以及临床表现为脑炎 呼吸循环功能不全的病例 不诊断手足口病若考虑为EV71感染所致 可结合病原学或血清学检查进行诊断 结果阳性可诊断为EV71感染诊断与临床处理分开 即临床按手足口病治疗 诊断标准 2010版临床分型 1 普通病例 跟手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴发热 2 重症病例 重型 出现神经系统受累表你现 如精神差 嗜睡 易惊 瞻望 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺i激征 键反射减弱或消失 3 重症病例 危重型 出现下列情况之一 频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 诊断标准 临床诊断病例 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 发热伴手足口臀部皮疹 部分病例不发热 诊断标准 确诊病例 确定诊断 临床诊断基础上 具有下列之一者即可诊断 肠道病毒 COXA16 EV71 特异性核酸抗体 分离出病毒 血清IGM抗体检测阳性 血清IGG抗体由阴性转为阳性或4倍滴度以上增高 鉴别诊断 其他儿童发疹性疾病 与丘疹性荨麻疹 水痘 麻疹 幼儿急疹 带状疱疹以及风疹等鉴别 根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等鉴别 以皮疹形态以及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 手足口病 流行季节多见于春夏季 发热与皮疹无必然联系 可先有发热 后出皮疹 或反之 热度可高 可低 或无发热 皮疹的部位 可在手口臀足等部位全有 或在几个或一个部位 多在手足等远端 常集簇出现 有时肉眼不识别 需要用手抚摸才可发现 疱疹呈圆形或椭圆性扁平凸起 手足口病的皮疹特征 四不像 不像蚊子咬 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像水痘临床 四不 不痛 不痒 不结痂 不结疤 寻麻疹 常见的过敏性皮肤病 在接触过敏原的时候 会在身体不特定的部位 冒出一块块形状 大小不一的红色斑块发痒加剧严重的有神经血管性水肿 水痘 由水痘带状疱疹病毒感染引起的急性传染病 传染性很强发热 皮疹成批出现 向心性分布 以头 面 胸部 背部为主 随后向四肢蔓延 斑疹 丘疹 疱疹 结痂疹可同时存在 水痘 水痘 水痘 麻疹 麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病 传染性极强主要症状有发热 上呼吸道炎 眼结膜炎等 而以皮肤出现红色斑丘疹 和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为主要特征 麻疹 麻疹黏膜斑 2010年4月卫生部印发了 手足口病诊疗指南 2010版 2011年5月卫生部手足口病临床专家组制定了 肠道病毒71型 EV71 感染重症临床救治专家共识 2011版 作为以上指南的补充 临床分期 第1期 手足出疹期 此期病例属于手足口病普通病例 绝大多数病例在此期痊愈 第2期 神经系统受累期 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害 多发生在病程1 5天 此期病例属于手足口病病例重症 大多数病例可痊愈 第3期 心肺功能衰竭前期 表现为心衰 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 多发生在病程5天内 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并且正确治疗 是降低病死率的关键 第4期 心肺功能衰竭期 临床表现为心动过速 个别患者心动过速 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍以及中枢性呼吸衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 第5期 恢复期 四 手足口病重症的早期识别 2010指南把重症病例分为重型和危重型只要出现了神经系统受累表现或呼吸循环功能受损 即可诊断为重症病例危重型病例的诊断要强调出现严重脑炎 呼吸循环功能不全的情况 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期 第3期 生命指症的观察 卫生部重症七条的临床应用 T持续高热P增快R呼吸急促 困难 节律改变BP明显升高 或休克神经系统改变 嗜睡 抽搐 性情改变等 血象 血糖 胸片 间质性改变 气促 判断分期和检出重症病例的重要早期指标 下列指标提示可能发展为重症病例危重型 一 持续高热 体温 腋温 39度 常规退热效果不佳 二 神经系统表现 出现精神萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进 三 呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿 四 循环功能障碍 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 年龄 血压升高 毛细血管再充盈时间延长 2秒 五 外周血WBC计数升高 外周血WBC超过15 10 9 l 除外其他感染因素 六 血糖升高 出现应激性高血糖 血糖大于8 3MMOL L可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 EV71感染重症病例区别的关键是密切观察患者的精神状态 有无肢体抖动 易惊 皮肤温度以及呼吸 心率 血压等 并及时记录 手足口病的治疗以及处理流程 仔细询问病情以及接触史 之前的治疗情况 注意皮疹和生命体征 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告 一旦发现重型或可疑重症病例应及时转诊定点医院 最好用救护车转送儿童早发现 早报告 早诊断 早治疗是控制本病扩散最有效地措施 转送时的问题 维持液体 控制速度掌握时机及时使用药物 甘露醇 丙球 甲强龙等注意肺出血 准备好气管插管已出现气促者应气管插管后联系转运 治疗要点 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内 偶尔在2天或以上 从第3期发展到第4期有时仅为数小时 因此 应当根据临床各期不同病理生理过程 采取相应救治措施 第1期 无须住院治疗 以对症治疗为主 门诊医生要告知患者家属细心观察 一旦出现EV71感染重症病例的早期表现 应当立即就诊 第2期 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内压 适当控制液体入量 对持续高热 有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白 密切观察体温 呼吸 心率 血压以及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素 尤其是3岁以内 病程5天以内的病例 第3期 应收入ICU治疗 在第2期治疗基础上 阻断交感神经兴奋性 及时应用血管活性药物 如米力农 酚妥拉明等 同时给予氧疗和呼吸支持 酌情应用丙种球蛋白 糖皮质激素 不建议预防性应用抗菌药物 第4期 在第3期治疗的基础上 及早应用呼吸机 进行正压通气或高频通气 肺水肿和肺出血病例 应适当增加呼气末正压 PEEP 不宜频繁吸痰 低血压休克患者可应用多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素和去甲肾上腺素等 严重心肺功能衰竭病例 可考虑体外膜氧合治疗 治疗措施 一 一般治疗注意隔离 避免交叉感染清谈饮食 做好口腔皮肤护理药物以及物理降温退热保持患儿安静 惊厥病例使用地西泮 咪唑达伦 苯巴比妥等抗惊厥吸氧 保持气道通畅注意营养支持 维持水 电解质平衡 控制体温 在2 4H降至理想范围 定期测量 Q1 4H松包降温 多饮水 温水浴 控制毯 冰敷 冰盐水灌肠 或药物降温 不要用酒精或者冷水擦浴药物 对乙酰氨基酚 扑热息痛 10 15MG KG 次Q4 6h布洛芬5MG KG 次 Q6 8h 二 液体疗法 EV71感染重症病例可出现脑水肿 肺水肿 以及心功能衰竭 应当适当控制液体入量在脱水剂降颅内压的同时限制液体摄入 给予生理需要量60 80ML KG D 脱水剂不计算在内 均匀给予 即2 5 3 3ML KG H 注意维持血压稳定 三 脱水药物的应用应在严密监测下使用脱水药物无低血压和循环障碍的脑炎以及肺水肿的患者 液体管理以脱水剂和限制液体为主如果患者出现休克和循环衰竭 应在纠正休克 补充循环血量的前提下使用脱水药物 常用脱水药物包括 1 高渗脱水剂 1 20 甘露醇0 5 1G KG 次 相当于2 5ML 5ML 次 Q4 8H 20 30MIN快速静脉注射 静脉注射10MIN后即可发挥脱水作用 作用可维持3 6H严重颅内高压或者脑疝时 加大剂量至1 5 2G KG 次 2 4H一次 2 10 甘油果糖0 5 1G KG 次 Q4 8 快速静脉滴注 注射10 30MIN后开始利尿 30MIN时作用最强 作用可维持24H危重病例可采用以上两药交替使用 3 4H使用一次 2利尿剂 有心功能障碍者 可快速速尿 进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施 如气管插管使用呼吸机 3 人血白蛋白 通过提高血液胶体渗透压 减轻脑水肿 且半衰期长 作用时间长 用法 0 4G KG 次 常与利尿剂合用 四 血管活性药物使用1 第3期 此期血流动力学常是高动力高阻力 表现为皮肤花纹 四肢发凉 但并且真正休克状态 以使用扩血管药物为主 常用米力农注射液 负荷量50 75UG KG 维持量0 25 0 75UG KG MIN 一般使用不超过72小时 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下 正常血压以上 可用酚妥拉明1 20UG KG MIN 或硝普钠0 5 5UG KG MIN 一般由小剂量开始逐渐增加剂量 逐渐调整至合适剂量 儿童严重高血压的定义 年龄 7天8 30天 2岁3 5岁血压收缩压 106 110 118 118MMHG舒张压 82 84MMHG 2 第4期 治疗同第3期如血压下降 低于同年龄正常下限 停用血管扩张剂 可使用正性肌力以及升压药 可给予多巴胺 5 15UG KG MIN 多巴酚丁胺 2 20ug kg MIN 肾上腺素 0 05 2UG KG MIN 去甲肾上腺素 0 05 2ug KG MIN 等儿茶酚胺类药物应从低剂量开始 以能维持接近正常血压的最小剂量为佳 五 静脉丙种球蛋白 ivig 应用在病毒感染治疗中应用IVIG 主要针对严重脓毒症从EV71感染重症病例发病机制看 有证据支持下丘脑和延髓的损伤导致交感神经系统兴奋 发生神经源性肺水肿和心脏损伤 但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚 而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏循证医学证据 第2期不建议常规使用IVIG 有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重病例可考虑使用第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情的作用 建议使用指证为 精神萎靡 肢体抖动频繁 急性肢体麻痹 安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 出冷汗 四肢发冷 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 可按照1 0G KG D 连续使用2天 应用第4期使用IVIG的疗程有限 六 糖皮质激素的应用糖皮质激素有助于拟制炎症反应 降低微血管通透性 稳定细胞膜并且回复钠泵功能 防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应多数专家认为 糖皮质激素有助于减轻EV71感染所导的脑水肿和肺水肿 但尚缺乏充分循证学证据支持 第2期一般不主张使用糖皮质激素第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗 可选用甲基泼尼龙1 2MG KG D或氢化可的松3 5MG KG D或地塞米松0 2 0 5MG KG D病情稳定后 尽早停用是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议 七 抗病毒药物应用目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物利巴韦林体外实验证实有拟制EV71复制和部分灭活病毒作用 可考虑使用 用法为 10 15MG KG D 分两次静脉滴注 疗程3 5天 八 机械通气应用1机械通气时机早期气管插管应用机械通气 尤其是PEEP对减少肺部渗出 阻止肺水肿和肺出血发展 改善通气和提高氧饱和度非常关键 机械通气指征 1 呼吸急促 减慢或节律改变 2 气道分泌物呈淡红色或血性 3 短期内肺部出现湿性罗音 4 胸部X线检查提示肺部渗出性病变 5 脉搏容积血氧饱和度 SPO2 或动脉血氧分压 PO2 明显下降 6 频繁抽搐深度昏迷 7 面色苍白 紫绀 血压下降 2 机械通气模式常用压力控制通气 也可选用其他模式 应尽早施行 肺保护性通气策略 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气 3机械通气参数调节 1 目标 维持PAO2在60 80MMHG以上 二氧化碳分压 PACO2 在35 45MMHG 控制肺水肿和肺出血 2 有肺水肿和肺出血者 吸入氧浓度60 100 PIP20 30CMH2O 含PEEP PEEP6 12CMH20 F20 40次 分 潮气量6 8ML KG 参数根据病情变化及时调节 若肺出血未控制或血氧未改善 可每次增加PEEP2CMH2O 一般不超过20CMH2O 注意同时调节PIP 确保潮气量稳定 3 仅有中枢性呼吸衰竭 吸入氧浓度21 40 PIP15 25CMH2O 含PEEP PEEP4 5CMH2O F20 40次 分 潮气量6 8ML KG 4 呼吸道管理 避免频繁 长时间吸痰 造成气道压力降低 且要保持气道通畅 防止血凝块堵塞气管导管 此外 适当给予镇静 镇痛药物 常用药物包括 咪唑安定0 1 0 3MG KG H 芬太尼1 4UG KG H 预防呼吸机相关性肺炎以及呼吸机相关性肺损伤 4 撤机指征 1 自主呼吸恢复正常 咳嗽反射良好 2 氧合指数 OI PAO2 FIO2 100 300MMHGM胸片好转 3 意识状态好转 4 循环稳定 5 无其他威胁生命的并发症 九 体外膜氧合ECMO应用虽然ECMO已经成功救治很多心肺功能衰竭患者 但治疗EV71感染重症病例的经验很少当EV71感染重症病例经过机械通气 血管活性药物和液体疗法等治疗无好转 可考虑ECMO 而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO 十 其他治疗保护重要脏器功能 维持内环境的稳定 监测血糖变化 严重高血糖时可应用胰岛素 拟制胃酸分泌 可应用西咪替丁 奥美拉唑等 继发肺脏等部位细菌感染时应用有效抗生素 预后 重症病例预后良好 危重型病例预后差 严重脑干脑炎导中枢呼吸丧失以及交感神经耗竭者 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩 几个建议 1 重视四个 血 血象作为一个筛查值 血氧作为一个监测值 血压和血糖作为一个危险值2 强调四个 早 早确诊 早用降颅压药早用静丙 早用呼吸机3 每24小时监测不放松 小结 初期 1 3天 手足口病进行一般治疗保持警惕 早期识别重症 积极救治不强调用强心药物 而是根据血压 循环的变化选用米力农 酚妥拉明 多巴胺 多巴酚丁胺等药物 以改善外周循环不主张扩容 除非有明显脱水呼吸机要 早上 选择合适的PEEP 谢谢