《诊基生化检查》PPT课件.ppt

第七章临床常用生物化学检查 日立7600全自动生化分析仪 日立7170A全自动生化分析仪 拜尔1200全自动生化分析仪 美国强生350急诊生化分析仪 丹麦雷度ABL800血气分析仪 法国sebia电泳仪 第一节血糖及其调节代谢产物检测 血糖浓度的调节 激素 神经 器官激素的调节作用 降低血糖激素 胰岛素升高血糖激素 胰高血糖素 肾上腺素 糖皮质激素 生长激素 甲状腺素神经系统的调节作用 下丘脑腹内侧核 兴奋交感神经 升血糖下丘脑腹外侧核 兴奋迷走神经 降血糖肝的调节作用 双向调控 一 空腹血糖 FBG 检测 空腹是指至少8小时没有热量摄入 参考值 氧化酶法 3 9 6 1mmol l临床意义 是诊断糖尿病的主要依据 也是判断病情和疗效判断的主要指标 糖尿病 症状 FBG 7 0mmol L 1 FBG升高当FBG超过7 0mmol L时称为高血糖症 轻度升高7 0 8 4mmol L 中度升高8 4 10 1mmol L 重度升高为超过10 1mmol L 空腹血糖超过肾糖阈值 9 0mmol L 即可出现糖尿 内分泌疾病 皮质醇增多症 甲亢 嗜铬细胞瘤 胰高血糖素瘤等 应激性高血糖 颅脑损伤或感染 脑卒中 心肌梗塞等应激状态 药物影响 激素 噻嗪类利尿剂 口服避孕药等 2 FBG降低 3 9mmol L血糖降低 2 8mmol L 低血糖症见于胰岛素或口服降糖药用量过大 胰岛细胞瘤迷走神经过度兴奋肝源性 晚期肝硬化 广泛肝坏死 肝癌 肝糖原贮积症 二 口服葡萄糖耐量试验 正常人摄入一定量的葡萄糖后 升高的血糖使胰岛素分泌增加 血糖在短时间内降至空腹水平 称为耐糖现象 当糖代谢紊乱时 出现糖耐量异常 IGT 葡萄糖耐量试验 GTT 用于检测血糖高于正常范围而又未达到诊断标准者 方法 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 清晨进行 成人5分钟内饮完含75g葡萄糖250 300ml水 儿童按每公斤体重1 75g计算 总量不超过75g 血糖较高者用100g馒头代替 分别检测0h 0 5h 1h 2h 3h五次血糖 静脉注射葡萄糖耐量试验 IVGTT 只适用于胃切除 胃空肠吻合术后 吸收不良综合征 或是葡萄糖利用的临床研究手段 适应症 无DM症状 随机或FBG异常者无DM症状 有一过性或持续性糖尿无DM症状 但有DM家族史有DM症状 但随机或FBG不够诊断标准妊娠期 甲亢 肝病 感染 出现糖尿产巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体不明原因的肾病或视网膜病 参考值 空腹血糖3 9 6 1mmol L 口服糖后0 5 1h血糖上升达高峰 一般在7 8 9 0mmol L之间 峰值不超过11 1mmol L 2h不超过7 8mmol L 3h降至空腹水平 各次尿糖均为阴性 代谢紊乱症候群 常被描述为 三多一少 即多尿 多饮 多食和体重减轻 临床意义1 糖尿病诊断 症状 空腹血糖 7 0mmol LOGTT峰值 11 1mmol L 或2小时 11 1mmol L症状 随机血糖 11 1mmol L 且伴有尿糖阳性者症状不典型者需另一天复检 2 判断糖耐量减低 FPG 7 0mmol L 2小时血糖在7 8 11 1mmol l之间者 达高峰时间可延长1小时后 血糖恢复到正常时间可延长2 3小时以后 IGT需长期随访 约1 3最终发展为糖尿病 还见于 肥胖症 甲亢 肢端肥大症 皮质醇增多症 3 平坦型糖耐量曲线 FBG降低 服糖后不见血糖以正常形式升高 不出现血糖高峰 曲线低平 较短时间内 1h 可恢复原值 见于 肾上腺皮质功能减退 胰岛B细胞瘤 也见于胃排空延迟 小肠吸收不良 4 储存延迟型耐糖曲线服糖后血糖水平急剧升高 峰值出现早 且超过11 1mmol L 2h值低于空腹水平 由于胃切除病人于肠道迅速吸收糖或严重肝损伤的病人肝脏不能迅速摄取和处理糖而使血糖升高 引起反应性胰岛素分泌增多 进一步导致肝外组织利用糖加快 使2h血糖明显降低 OGTT临床意义 血糖浓度 mmol L C10EBc 糖尿病b 耐量受损5Aa 正常Dd 耐量增高0e 储存延迟0306090120150时间 min 三 血清胰岛素和胰岛素释放试验 血胰岛素 insulin 水平测定对评价胰岛B细胞功能有重要意义 在进行OGTT的同时检测血浆胰岛素浓度的变化 称胰岛素释放试验 临床意义 用于糖尿病的分型 胰岛素依赖型 I型 糖尿病病人空腹胰岛素降低 口服糖后仍很低 呈低平曲线 胰岛素与血糖的比值也明显降低 非胰岛素依赖型 II型 糖尿病病人空腹胰岛素水平可正常 稍低或稍高 服糖后呈延迟释放 与血糖比值也较低 四 血清C 肽检测 胰岛素原转变为胰岛素过程中释放一个31个氨基酸组成的片断 称C 肽 其清除慢 外周血中与ins的比值常 5 外源性胰岛素不含此片段 C 肽代表内源性胰岛素水平 能较准确的反映B细胞的功能 胰岛素升高 若血内C肽浓度不升高提示为外源性高胰岛素血症 若C肽升高则为胰岛素瘤所致的内源性高胰岛素血症 空腹C 肽水平 C 肽释放试验用于糖尿病的分型 机体使用外源性ins或产生ins抗体时 了解机体真实ins水平及B细胞功能 五 糖化血红蛋白检测由于糖化血红蛋白糖化过程非常缓慢 一旦形成不再解离 不受血糖浓度暂时波动的影响 故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值 糖尿病时 糖化血红蛋白值较正常升高2 3倍 可反映患者抽血前2 3个月内血糖的平均综合值 在控制糖尿病后GHb的下降要比血糖和尿糖下降晚3 4周 故可用于了解糖尿病的控制程度 GHb对区别糖尿病性高血糖和应激性高血糖有价值 前者的GHb水平多见增高 后者则正常 疗效与预后判断 疗效判断作为糖尿病长期控制的良好指标 反映测定前2 3个月内受试者血糖水平 预后判断GHb10 为严重程度 预后较差 第二节血清脂质和脂蛋白检测 一 血清脂质检测血液脂质含量异常时是动脉粥样硬化的重要危险因素 血清脂质包括 总胆固醇 TCH 甘油三脂 TG 磷脂和游离脂肪酸 FFA 除FFA与白蛋白结合外 其余都与脂蛋白 lipoprotein 结合 血浆呈现均一稳定 一 总胆固醇测定 胆固醇 TCH 是脂质的组成成分之一 血液中的CHO仅有10 20 是直接从食物中摄取 其余是由肝和肾上腺等组织合成 CHO是合成胆汁酸 肾上腺皮质激素 性激素 维生素D等重要原料 也是构成细胞膜的主要成分 总胆固醇 CHOL 包括游离胆固醇 30 和胆固醇酯 70 CHO检测用于 早期识别动脉粥样硬化的危险性 使用降脂药物治疗后的监测 甘油三酯 TG 是机体贮存能量的形式 为细胞提供能量和贮存能量 它主要存在于 脂蛋白和乳糜颗粒中 直接参与CHO和CE的合成 TG检测的适应证 早期识别动脉粥样硬化的危险性和高脂血症的分类 对低脂饮食和药物治疗的监测 高脂 高糖和高热饮食后 外源性TG可明显增高 形成饮食性脂血 因此 TG检测必须空腹12 16小时后静脉采集 二 甘油三脂测定 二 脂蛋白 脂蛋白是血脂在血液中存在 转运及代谢的形式 脂蛋白的结构示意图 超速离心法 ultracentrifugationmethod 依据不同脂蛋白的密度差异 在离心时漂浮速率不同而进行分离 乳糜微粒 CM 高密度脂蛋白 HDL 低密度脂蛋白 LDL 极低密度脂蛋白 VLDL 电泳法 electrophoresismethod 依据血浆脂蛋白分子中蛋白质表面电荷多少的不同而分离 CM pre LP LP LP 超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应名称和位置 一 乳糜微粒 CM 测定分子最大 约500nm大小 脂质含量最多 约98 其中以TG为主 蛋白质含量最少 约2 小肠上皮细胞合成 CM的功能主要是运输外源性TG 其次是运输外源性CHO 血清CM易受饮食中TG的影响 应空腹12小时 最常见于脂肪肝 酒精性肝炎常见乳糜血症 也见于 和 型高脂蛋白血症 二 高密度脂蛋白测定高密度脂蛋白 HDL 主要作用是将肝脏以外组织中的CHO转运到肝脏进行分解代谢 使血清FC在HDL中转化为CE 可阻止FC在动脉壁和其他组织中积聚 HDL水平增高有利于外周组织清除CHO 从而防止动脉粥样硬化的发生 被认为抗动脉粥样硬化因子 三 低密度脂蛋白测定LDL含CHO最多的脂蛋白 载脂蛋白主要是ApoB100 主要来源于血浆VLDL降解 可以被外周组织识别利用 被认为是动脉硬化脂蛋白 低密度脂蛋白 LDL 主要功能是将肝合成的内源性CHOL转运至肝外组织 被认为致动脉粥样硬化因子 有促使动脉粥样硬化作用一般以LDL胆固醇含量来反映LDL的水平 升高是动脉粥样硬化的脂类危险因素之一 四 脂蛋白 a 检测脂蛋白 a 可以携带大量的CHO结合于血管壁上 有促进动脉粥样硬化作用 且可促进血栓形成 Lp a 是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子 三 血清载脂蛋白检测血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白 apo 不同脂蛋白含不同的载脂蛋白 apo 如HDL主要含apoA LDL含apoB 1 apoA主要存在于HDL中 以apoA 为主 约占70 左右 是反映HDL水平的指标 可作为预测 监控动脉粥样硬化的指标之一 与HDL同时测定 增加了灵敏度 apoA 降低 动脉粥样硬化的脂类危险因素之一 也见于某些遗传性高脂血症 以及糖尿病 肾病综合症脂代谢紊乱 1 apoA主要存在于HDL中 以apoA 为主 约占70 左右 是反映HDL水平的指标 载脂蛋白A可将组织内多余的CE转运至肝脏处理 有清除组织中的脂质和抗动脉粥样硬化的作用 可作为预测 监控动脉粥样硬化的指标之一 与HDL同时测定 增加了灵敏度 apoA 降低 动脉粥样硬化的脂类危险因素之一 也见于某些遗传性高脂血症 以及糖尿病 肾病综合症脂代谢紊乱 2 血清载脂蛋白B检测apoB主要存在于LDL中 主要为apoB 100 是反映LDL水平的指标 可作为预测 监控动脉粥样硬化的指标之一 灵敏度高于LDL和TCH 具有调节肝脏内外细胞表面LDL受体与血浆LDL之间平衡的作用 对肝脏合成VLDL有调节作用 其水平增高与动脉粥样硬化 冠心病的发生率呈正相关 apoB升高 动脉粥样硬化的脂类危险因素之一 也见于糖尿病 肾病综合症 血清脂质的医学决定水平 血清中的TCH TG水平受年龄 性别 职业 饮食习惯等影响较大 不宜得到统一的参考值 国内 外做了长期 大样本检测 对其引起动脉粥样硬化的危险性分为合适水平 desirable 边缘水平 boardenline 危险水平 risk 三级 表 血脂测定的医学决定水平 mmol L 血脂测定的临床意义 早期发现与诊断高脂蛋白血症协助诊断AS评价AS疾患的危险度 如冠心病等监测评价饮食和药物治疗的效果 临床意义 CHOL和LDL C升高是AS和CHD的最重要指标 TG虽然没CHOL和LDL C至AS的作用重要 但高TG血症也是AS患者发生心肌梗死的独立危险因素之一 HDL C代表HDL携带CHOL的代谢状态 HDL C水平与CHD危险性呈负相关 ApoA1是HDL的主要载脂蛋白 反映的是HDL的颗粒数 缺乏时可出现严重低HDL C血症 ApoA1升高与CHD发生呈负相关 ApoB是LDL的主要载脂蛋白 反映的是LDL的颗粒数 ApoB升高与CHD发生呈正相关 Lp a 在人群中呈偏态分布 通常以300mg L为分界 高于此水平者CHD危险性明显增加 高Lp a 水平是AS与心脑血管疾病的独立危险因素 四 注意事项 1 测定前24小时内受试者不应进行剧烈体育运动 2 禁食或非进食标本均适用于CHOL的测定 但对于TG和其他脂蛋白检测需要禁食12 16小时 血脂七项 第三节血清电解质检测电解质 体液中以离子形式存在的无机物和有机物 具有维持渗透压 保持体内液体的正常分布 非电解质 体液中不能解离的有机物如葡萄糖 尿素等 阳离子 K Na Ca Mg 阴离子 Cl HCO3 HPO42 H2PO4 SO42 及有机阴离子如乳酸和蛋白质等 一 体液电解质分布及平衡分布血清含量红细胞Na44 分布细胞外液135 145mmol L20mmol L47 分布骨骼9 在细胞内液K98 在细胞内液3 5 5 5mmol L110 125mmol L2 在细胞外液Cl细胞外液95 105mmol L12mmol LHCO327mmol L12mmol L 一 钾平衡紊乱 一 钾的生理功能1 维持细胞内液的渗透压 构成细胞结构和参与细胞新陈代谢 2 维持神经肌肉应激性 Na K 提高兴奋性 应激性 Ca Mg H 抑制兴奋性 3 对心肌作用 Na Ca2 OH 提高兴奋性 兴奋性 K Mg2 H 抑制兴奋性 钾对心肌细胞有明显的抑制作用 收缩时 钾从细胞内释出 而舒张时 钾向细胞内转移 故心肌细胞内外钾的浓度对心肌的自律性 传导性和兴奋性都有影响 K过高 抑制心肌的兴奋 使心脏停止于舒张期 反之 缺钾时 心肌兴奋性升高 使心脏停于收缩状态4 维持酸碱平衡 钾与酸碱平衡密切相关 并相为因果 1 钾缺乏和低钾血症钾缺乏 指总体钾减少 血清钾 3 5mmol L为低钾血症 可因血液稀释或细胞内转移 也可因总体钾降低 病因 1 摄入不足 长期进食不足或禁食3 4天可引起低钾2 排出增多 1 胃肠道失钾 呕吐 腹泻 胃肠减压及肠瘘等 2 肾失钾 使用排钾利尿剂 急性肾功能衰竭多尿期 肾小管性酸中毒 原发性醛固酮增多 长期应用肾上腺皮质激素治疗 检查尿钾 尿钾升高 3 细胞内转移 1 使用大量胰岛素及葡萄糖 2 代谢性碱中毒 钾向细胞内转移 3 家族性周期性麻痹症时 棉仔油中毒 4 输入冷存洗涤过的红细胞 因冷存过程丢失约50 进入人体后细胞外钾迅速进入细胞内补充 可降至3 0以下 5 使用药物治疗贫血 新生红细胞迅速利用钾 可降至3 0以下 6 人为的低体温促使钾进入细胞内 可降至3 0以下 复温后恢复正常 7 酸中毒的纠正 8 血液稀释 临床表现神经肌肉症状 兴奋性降低 肌肉软弱无力 严重全身肌无力 隔肌 胸肌可致呼吸困难 窒息心肌功能 兴奋性升高 心律失常 严重时心跳停止在收缩期 2 高钾血症血清钾 5 5mmol L原因 1 钾摄入过多 输入过多钾液或库存血 或含钾药物 但一般只有肾功能不良有时才易引起高血钾 2 钾排泄减少 1 肾功能不全 急性肾衰少尿期或慢性肾功能不全 2 肾上腺皮质功能减退 醛固酮皮质醇分泌降低 3 使用潴钾利尿剂3 转移性高钾血症 细胞内钾移出过多 如缺氧 休克 酸中毒 创伤 手术 高热 溶血 如新生儿溶血 新生儿钾可在6 7mmol L 临床表现心血管 对心肌有抑制作用 心内传导阴滞 心率缓慢 心律失常 神经肌肉 应激性升高 但神经肌肉连接处复极减弱 引起肌肉无力 动作迟钝 肌肉酸痛高钾可引起代谢性酸中毒 血钾 细胞内移 H 细胞外移 肾脏Na K 交换增多 Na H 交换减少 使H 排泄减少 而HCO3重吸收减少 排泄增多 引起高血钾性酸中毒 pH每降低0 1 血清钾可升高0 7mmol L 四 注意事项 1 细胞内钾约是细胞外液的20倍 因此抽血及离心时应避免溶血 抽血后应当天测定 否则测定结果会比实际结果高 2 白血病患者血中存在的大量白细胞会消耗钾 因此抽血后放置时间越长 钾越低 必须尽快检测 3 受标本溶血影响较大 升高 的检测项目 钾 AST LDH及其同工酶 血清铁等 二 血钠测定 一 主要功能 保持细胞外液容量 维持渗透压及酸碱平衡 并具有维持肌肉 神经正常应激性的作用 二 参考值 135 145mmol L 临床分类 1 缺钠性低钠血症 胃肠道 肾脏钠丢失 水 尿少 尿比重高 尿钠低 2 稀释性低钠血症 肾排水不良或心功能不全 肝硬化失代偿期 尿量少或正常 尿钠高 尿比重低 3 消耗性低钠血症 见于肺结核肝硬化晚期 营养不良 原因未明 可能为细胞内蛋白分解 细胞内渗透压下降 水向细胞外转移 低钠血症 临床意义 1 低钠血症见于 1 摄取不足 如长期低盐饮食 饥饿 营养不良 2 胃肠道失钠失水 因呕吐 腹泻 持续吸引及肠 胆 胰瘘等过多丧失消化液 3 肾失钠失水 肾小管病变使钠重吸收障碍 反复使用利尿剂 使钠大量丢失 肾上腺皮质功能减退 使钠重吸收减少 糖尿病酮症酸中毒 抑制钠重吸收 4 局部失钠失水 严重烧伤血浆大量渗出 大量浆膜腔积液引流 大量出汗只补水不补钠 5 细胞代谢障碍 细胞内钾释放出细胞外 而细胞外钠进入细胞内 高钠血症 血清钠 150mmol L 血钠升高 血渗透压 细胞内脱水1 浓缩性高钠血症 失水 失钠 2 潴留性高钠血症 肾排钠减少所致 如皮质醇增多 原醛 脑部疾患如脑血管意外 颅脑外伤 2 高钠血症见于 1 摄入水过少 水分不能摄人 使血钠浓缩升高 2 排尿过多 渗透性利尿 见于用甘露醇 山梨醇等脱水 大量尿素引起渗透性利尿而大量失水 肾小管浓缩功能不全 3 高热 大汗或甲亢时 皮肤大量失水 4 肾小管对钠的重吸收增加 5 摄人食盐过多或应用高渗盐水过多 三 血清氯化物测定 一 主要功能 参与调节酸碱平衡 与钠离子共同维持细胞外液的渗透压及容量 二 参考值 95 105mmol L 三 临床意义 1 低氯血症见于 1 摄人不足 如饥饿 营养不良 低盐疗法 2 丢失过多 频繁呕吐丢失游离酸 反复利用利尿剂 抑制氯的重吸收 3 转移过多 如急性肾炎 肾小管疾病等 氯向组织内转移 4 摄入水过多 如尿崩症 致稀释性低血氯 5 肾上腺皮质功能减退 如Addison病 NaCl重吸收不良 6 呼吸性酸中毒 肾为了增加HCO3 的重吸收 使氯的重吸收减少 2 高氯血症见于 1 低蛋白血症 如肾疾病时尿蛋白排出增加 血浆蛋白减少 血氯增加 以补充血浆阴离子 2 脱水 因腹泻 呕吐 出汗等 血液浓缩 3 肾衰竭时补NaCI 由于平衡失调 可引起高氯性代谢性酸中毒 4 肾上腺皮质功能亢进 肾小管对NaCl重吸收增加 5 呼吸性碱中毒 由于过度呼吸 使CO2张力减低 HCO3 减少 血氯增高进行代偿 6 摄人过多 如过量补充NaCl溶液 CaCl2溶液 NH4CL溶液等 四 血清钙测定血液中的钙约有50 与白蛋白结合 不能透过毛细血管壁进入组织间液 称为非扩散钙 其余50 呈离子状态 能透过毛细血管壁进入组织间液称为游离型钙 血清钙是指游离型钙和非扩散型钙的总和 一 主要功能 降低神经肌肉的兴奋性 血清钙升高则兴奋性减弱 维持心肌及其传导系统的兴奋性和节律性 当血清钙增加时心肌及其传导系统的兴奋性增强 参与肌肉的收缩功能及正常的传导神经冲动功能 激活酯酶及三磷酸腺苷 参与凝血过程的必须物质 参与离子跨膜转移 维持神经肌肉应激性 Na K 提高兴奋性 应激性 Ca Mg H 抑制兴奋性 对心肌作用 Na Ca2 OH 提高兴奋性 兴奋性 K Mg2 H 抑制兴奋性 钙代谢异常包括总钙的异常及离子钙水平的异常 一 低钙血症可因结合部分或游离部分的钙减少所致原因1 甲状旁腺功能低下 原发性 或甲状旁腺 甲状腺手术后 PTH分泌不足或缺乏 钙代谢异常 2 维生素D缺乏 由于吸收不良或阳光照射不足 或生长发育过快 使维D的含量不足或缺乏 肠管钙的吸收降低 小儿可患佝偻病 成人发生软骨病 3 肾脏疾病 合成活性D3降低 使血钙降低 另血磷的含量升高也引起血钙的降低 但长期低血钙 可剌激甲状旁腺增生 另外肾功能不全PTH从尿中排泄减少 引起PTH升高 引起骨溶解 骨质疏松 称肾性骨病 4 假性甲旁腺功能低下 由于靶器官PTH的受体异常 使PTH不能发挥其效应 5 低蛋白血症 总钙降低 但游离钙正常6 电解质代谢紊乱 高磷血症可引钙降低 而镁的缺乏因抑制体内能量代谢过程可间接抑制PTH的分泌临床特征 麻本感 手足搐搦 儿童可影响智力 白内障 基底神经节钙化等 二 高钙血症原因 溶骨作用增强 小肠吸收钙增加及肾对钙的重吸收增加 1 PTH增多 原发性甲状旁腺功能亢进 或肿瘤细胞分泌异位PTH 血钙升高 血磷降低 AKP升高 可出现代谢性酸中毒 2 恶性肿瘤的骨转移 使骨溶解破坏 3 维生素D中毒 使肠道重吸收钙增多 4 骨骼的重吸收增加如固定不能活动5 甲状腺功能亢进6 家族性低尿钙高钙血症 24H尿3 5mmol L时所出现的临床症群 表现为极度消耗 代谢性脑病和胃肠道症状 三 临床意义 1 低钙血症见于 1 摄人不足和吸收不良 如慢性脂肪性腹泻和小肠吸收不良综合征常使血钙降低 阻塞性黄疸因脂肪消化不良 可使脂溶性的维生素D吸收障碍 而导致钙吸收不良 2 需要增加 如妊娠后期及哺乳期妇女 可因低钙而引起手足搐搦症 3 吸收减少 如维生素D缺乏症 甲状旁腺功能减退症 4 肾脏疾病 如急 慢性肾衰竭及肾性佝偻病 肾病综合征 低蛋白血症 肾小管性酸中毒 5 坏死性胰腺炎 因血钙与游离脂肪酸结合形成皂化物 同时有继发性高降钙素血症致血钙降低 2 高钙血症见于 1 摄人钙过多 见于静脉用钙过量 大量饮用牛奶等引起血钙过高 2 原发性甲状旁腺功能亢进症 假性甲状旁腺功能亢进症和肾癌使血钙升高 3 服用维生素D过多 肠道 肾小管吸收钙增加 4 骨病 如变形性骨炎 Paget病 转移性骨癌和多发性骨髓瘤等骨溶解增加 5 肿瘤 分泌前列腺素E2的肾癌 肺癌 分泌破骨细胞刺激因子 OSF 的肿瘤 如急性白血病 多发性骨髓瘤和Burkitt淋巴瘤等 6 长期制动 失用或固定 引起骨脱钙 五 血无机磷测定 一 主要功能 参与糖 脂类及氨基酸的代谢 有些磷酸化合物 如磷酸腺苷等 也可是转运能量的物质 血中磷酸盐又是调节酸碱平衡的重要缓冲体系之一 是骨盐的主要成分 参与骨骼及牙齿的组成 二 参考值 成人 0 97 1 61mmol L儿童 1 29 1 94mmol L 二 磷代谢异常 一 低磷血症 血磷 0 81mmol L1 原发或继发性甲状旁腺功能亢进2 肾脏丢失 低钾低镁血症 肾小管酸中毒 3 摄入和肠道吸收减少 如制酸剂氢氧化铝 饥饿 恶液质等 吸收不良综合症 腹泻呕吐 维生素D缺乏均使肠道重吸收磷酸盐减少 4 磷向细胞内转移 糖摄入或使用胰岛素 以及急性碱中毒 二 高磷血症磷 1 45mmol L儿童生长发育期间血磷较成人高1 肾排磷能力下降 如急慢性肾功能衰竭2 甲状旁腺功能低下 尿排磷减少 3 维生素D中毒4 磷酸盐摄入过多 口服或静脉给予过多磷酸盐制剂5 细胞内磷酸盐向细胞外转移 如乳酸酸中毒 呼酸 酮症酸中毒等 三 临床意义 1 生理性变化 食入或注射大量维生素D或者重体力劳动后血清无机磷也可升高 正常妊娠妇女无机磷可降低 2 病理性改变 1 血清无机磷降低 常见于甲状旁腺功能亢进 佝偻病活动期 骨质软化症及糖尿病等 2 血清无机磷增高 常见于甲状旁腺功能减退 多发性骨髓瘤 骨折愈合期 艾迪生病 肾功能衰竭并发酸中毒 急性肝坏死 粒细胞白血病等 第四节血清铁及其代谢物检测一 血清铁及总铁结合力检测血液中的铁能与一种特殊蛋白 即转铁蛋白 结合 进行铁的转运 正常情况下血清铁仅能与1 3的转铁蛋白结合 把每升血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量 饱和铁 称为总铁结合力 大约2 3的转铁蛋白未与铁结合 未与铁结合的转铁蛋白称为未饱和铁结合力 总铁结合力等于未饱和铁结合力加上血清铁 一 主要功能 在呼吸和生物氧化过程中起着重要作用 并参与氧及二氧化碳的运转过程 三 临床意义 不同疾病时血清铁及总铁结合力变化 1 血清铁降低 常见于缺铁性贫血 慢性失血或恶性肿瘤 慢性感染 肝硬化等 也可见于饮食中长期缺铁或铁的吸收障碍 2 血清铁增高 见于再生障碍性贫血 溶血性贫血 急性肝炎 铅中毒等 3 血清铁降低而总铁结合力增高提示缺铁 血清铁及总铁结合力均增高 提示慢性感染 肾脏疾病或肝硬化的可能 贫血病人若血清铁升高而总铁结合力降低 则为血红蛋白合成障碍 二 转铁蛋白饱和度及转铁蛋白测定转铁蛋白是一种能结合三价铁的糖蛋白 机体内有转铁蛋白受体 具有识别和结合转铁蛋白的能力 血清铁与总铁结合力的百分比称为转铁蛋白饱和度 一 主要功能 转铁蛋白是铁的转运和传递者 对铁的利用尤其是对细胞及网织红细胞利用铁起着重要作用 二 临床意义 1 转铁蛋白增高 妊娠中 晚期及口服避孕药 反复出血 铁缺乏等 尤其是缺铁性贫血 均可使转铁蛋白升高 2 转铁蛋白降低 遗传性转铁蛋白低下症 营养不良 严重蛋白质缺乏 腹泻 肾病综合征 溶血性贫血 类风湿性关节炎 心肌梗塞 某些炎症及恶病质等 可使转铁蛋白降低 三 血清铁蛋白测定 一 主要功能 具有强大的结合铁和贮备铁的能力 以维持体内铁的供应和血红蛋白的相对稳定性 二 参考值 男性 15 200 g L女性 12 150 g L 三 临床意义 1 生理变化SF在出生后一个月最高 男 女相同 3个月后开始下降 9个月时最低 十几岁时开始出现男 女差别 女性低于男性 妊娠时也有不同程度降低 2 病理变化 1 增高 体内贮存铁增加 如原发性 特发性 血色病 继发性铁负荷过大 如依赖输血的贫血患者 铁蛋白合成增加 如炎症或感染 恶性疾病 如急性粒细胞白血病 肝肿瘤 胰腺癌 甲状腺功能亢进 组织内铁蛋白释放增加 如肝坏死 慢性肝病 镰刀细胞瘤 恶性肿瘤等 2 降低 体内贮存铁减少 缺铁性贫血 妊娠 铁蛋白合成减少 维生素C缺乏等 熟悉表4 7 3小细胞低色素性贫血的鉴别 第五节心肌酶和心肌蛋白检测 1979年WTO提出急性心肌梗死诊断标准1 典型的持续的胸痛史2 典型的心电图改变 包括ST段抬高和Q波出现3 心肌酶学的改变以上三项中有二项阳性可诊断为急性心梗 2000年欧盟心脏病学会 ESC 美国学院心脏病组织 ACC 发布的新的AMI诊断标准 以下二者具备其一 心肌损伤标志物 如cTnI 的增高 同时伴有以下几种情况一条或以上 临床胸痛缺血症状 心电图出现病理性Q波 或有缺血改变 ST段抬高或压低 冠状动脉导管检查发现异常 心电图诊断AMI阳性率为81 其余20 必须依靠生物化学标志物理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外 还要具备以下特性 1 具有高度的心脏特异性 2 心肌损伤后迅速增高 并持续较长时间 3 检测方法简便快速 4 其应用价值已有临床证实 历史演变 1954年AST诊断AMI 1955年LDH诊断AMI 1963年CK诊断AMI 1972年CK MB诊断AMI 1979年WHO急性心梗诊断标准 1985年CK MB质量法 免疫学 1989年CTnT诊断AMI 同时出现CTnI 1996年CTnT CTnI发表临床使用报告 传统的心肌酶谱 肌酸激酶 CK 羟丁酸脱氢酶 HBDH 门冬氨酸氨基转移酶 谷草转移酶 AST GOT 乳酸脱氢酶 LD 乳酸脱氢酶同工酶 肌酸激酶同工酶 一些单位未开展 目前最常见的心肌标志物肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 乳酸脱氢酶 LDH 及其同工酶肌红蛋白 Mb 心肌钙蛋白T CTnT 心肌钙蛋白I CTnI 肌酸激酶 CK 分布 骨骼肌细胞和心肌细胞中 也存在于脑和其它组织细胞 亚类 由M和B亚基组成的二聚体 有三种同工酶 CK MM CK BB CK MB CK MB1CK MB2 CK MM1CK MM2CK MM3 1 急性心肌梗死 AMI AMI时CK水平在发病3 8h即明显增高 其峰值在10 36h 3 4d恢复正常 2 心肌炎和肌肉疾病 心肌炎时CK明显升高 各种肌肉疾病时CK明显增高 3 溶栓治疗 AMI溶栓治疗后出现再灌注 导致CK活性增高 使峰值时间提前 4 手术 心脏手术或非心脏手术后均可导致CK增高 CK测定的临床意义 CK由M和B亚基组成的二聚体 有三种同工酶 CK MM CK BB CK MB CK MB1CK MB2 CK MM1CK MM2CK MM3 CK MM 骨骼肌和心肌中CK MB 主要存在心肌中CK BB 脑 前列腺 肺 肠等组织中 分布 肌酸激酶同工酶 1 诊断AMI 1 CK MB对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK 其阳性检出率达100 且具有高度的特异性 2 CK MB一般在发病后3 8h增高 9 30h达高峰 48 72h恢复正常水平 与CK比较 其高峰出现早 消失较快 对心肌再梗死的诊断有重要价值 3 CK MB高峰时间与预后有一定关系 CK MB高峰出现早者较出现晚者预后好 CK MB测定的临床意义 2 其他心肌损伤 心绞痛 心包炎 慢性心房颤动 安装起搏器等 CK MB也可增高 3 肌肉疾病及手术 外科和骨骼肌疾病时CK MB也增高 但CK MB CK常小于6 以此可与心肌损伤鉴别 CK MB测定的临床意义 CK的评价 优点 1 快速 经济 有效 准确 2 浓度和AMI面积相关 可判断梗死范围 3 测定心肌再梗死 4 判断再灌注 缺点 1 特异性较差 2 6h前和36h后灵敏度低 亚型可用于早期诊断 3 对心肌微小损伤不敏感 注意事项 CK的时效性AMI时总CK活性升高显著 约在梗死后4 6h即升高 24h达峰值 如无并发症3 4日恢复正常 避免溶血 RBC中腺苷酸激酶 AK 对CK测定的干扰 乳酸脱氢酶测定 乳酸脱氢酶分布 广泛存在于机体的各种组织中 其中以心肌 骨骼肌和肾脏含量最丰富 其次为肝脏 脾脏 胰腺 肺脏和肿瘤组织 红细胞中LD含量也极为丰富 乳酸脱氢酶特点 1 灵敏度较高2 特异性较差3 持续时间长 1 心脏疾病AMI时LD活性增高较CK CK MB增高出现晚 8 18h开始增高 24 72h达到峰值 持续6 10d 如果AMI病程中LD持续增高或再次增高 提示梗死面积扩大或再次出现梗死 2 肝脏疾病3 恶性肿瘤4 其他贫血 肺梗死 骨骼肌损伤 进行性肌营养不良 休克 肾脏病等LD均明显增高 乳酸脱氢酶测定临床意义 分型 根据亚基组合不同形成5种同工酶 LDl LD2 LD3 LD4和LD5 LD1 LD2主要来自心肌 LD3主要来自肺 脾组织 LD4 LD5主要来自肝脏 其次为骨骼肌 乳酸脱氢酶同工酶测定 临床意义AMI发病后12 24h有50 的病人 48h有80 的病人LD1 LD2明显增高 且LD1增高更明显 LDl LD2 1 0 特异性不高 无法评估溶栓效果 LD应用原则 1 不作常规检查 只用于排除AMI诊断2 胸痛发作24h测LD同工酶3 CK MB cTn AMI诊断明确 不必测LD及其同工酶 二 心肌肌钙蛋白 cardiactroponin cTn Tn存在于心肌和骨骼肌细胞胞浆的细丝中 由钙介导调节肌动蛋白和肌球蛋白之间相互反应而使肌肉收缩 肌钙蛋白有三种亚单位 肌钙蛋白C TnC 肌钙蛋白I TnI 肌钙蛋白T TnT 肌钙蛋白复合物 CTn是心肌特有的 正常人血清几乎测不到CTn 特异性高 对AMI有较好分辨能力 是AMI诊断的敏感指标 AMI4 8h CTn升高 持续4 10天 甚至可达3周诊断AMI病人 一般入院后3h 6h 9h各测一次CTn和肌红蛋白 二 心肌肌钙蛋白T cTnT 1 cTnT检测自1986年推出cTnT试剂盒世界上已广泛用cTnT诊断AMI 单克隆抗体法 最低检测限为0 02ug L 电化学发光最低检测限为0 01ug L 快速用于UP病人监测可发现小范围轻度的心肌损伤 cTnT临床意义 1 诊断AMIcTnT是诊断AMI的确定性标志物 AMI发病后3 6h的cTnT即升高 10 24h达峰值 其峰值可为参考值的30 40倍 恢复正常需要10 15d 其诊断AMI的灵敏度为50 59 特异性为74 96 故其特异性明显优于CK MB和LD 2 判断微小心肌损伤不稳定型心绞痛 UAP 病人常发生微小心肌损伤 这种心肌损伤只有检测cTnT才能确诊 3 预测血液透析病人心血管事件4 其他心肌受损和判断AMI后溶栓治疗是否出现冠状动脉再灌注等的较好指标 cTnT临床意义 三 心肌肌钙蛋白I cTnI 1 特性 主要存在于心肌肌纤维细丝中 具有较好的心肌特异性 是继cTnT以后发现的心肌损伤的新标志物 AMI患者外周血中90 以上以cTnI TnC复合物形式存在 仅见5 的cTnI cTnT 心肌肌钙蛋白I cTnI 临床意义 1 心肌受损之后3 6h释放入血 14 20h达高峰 可持续5 7天 2 cTnI对心肌高度特异 特异性为93 99 在骨骼肌损伤者中测不到 正常人中水平很低 3 可用于溶栓后再灌注的判断 复通30 60 cTnI升高 4 测出小灶性可逆心肌损伤 不稳定心绞痛5 相对cTnT来说 cTnI具有较低的初始灵敏度和较高的特异性 其诊断AMI的灵敏度为6 44 心肌肌钙蛋白的评价优点 1 敏感性高 可测AMI 微小损伤2 特异性高 选择抗原决定簇3 窗口期长 诊断迟到AMI 不稳定心绞痛及心肌炎一过性损伤4 判断灌注效果 双峰出现5 损伤范围 cTn与损伤范围有较好相关性缺点 1 6h前敏感性低 是否确定早期溶栓治疗价值较小2 连续诊断效果差 窗口期长 肌红蛋白 myoglobin Mb Mb是一种氧结合蛋白 存在于骨骼肌和心肌中 分子小 心肌受损直接进入血循环 AMI后最早可测标志物 由肾脏代谢清除 因分子小 清除很快 20世纪80年代 Mb诊断AMI 但无溶栓治疗 直到近10年才被重视 临床意义 1 AMI发作后 30min 2h即升高 5 12h达高峰 18 30h恢复正常水平 2 判断再梗死 3 Mb评价优点 1 最早AMI标志物 AMI12h内诊断敏感性高 2 胸痛发作2 12h内 Mb阴性可排AMI 3 用于判断灌注是否成功 4 用于预测再梗死 缺点 1 其它肌肉组织也含有Mb 特异性较差 2 窗口期太短 AMI发作后16h测定存在假阴性 脂肪酸结合蛋白 FABP Fattyacidbindingprotein 1 与脂肪酸结合 在心肌代谢中起重要作用 2 AMI发病后30nim 3h血中出现FABP 12 24h消失 FABP诊断早期AMI较Mb CK MB更有价值 蛋白标志物的动力学曲线 急性缺血性心脏病的各标志物特点 心功生化 第六节其他血清酶检测一 酸性磷酸酶检测ACP主要来自前列腺 男性ACP一半来自前列腺 女性ACP主要来自肝 红细胞 血小板 临床意义 主要用于诊断前列腺癌 二 淀粉酶及其同工酶检测淀粉酶 AMS 为水解酶 主要水解淀粉 糊精和糖原 来源于胰腺的为淀粉酶同工酶P P型 来源于腮腺的为淀粉酶同工酶S S型 临床意义 1 胰腺疾病 急性胰腺炎一般于发病后6 12小时血清AMS开始升高 持续3 5天后恢复正常 尿液AMS于发病后12 24小时开始升高 持续3 10天恢复正常 其灵敏度为70 95 特异性为33 34 慢性胰腺炎急性发作 胰腺癌 胰腺囊肿 胰管阻塞等也见AMS升高 三 脂肪酶检测胰腺是人体脂肪酶的主要来源 当胰腺疾病时 脂肪酶可大量释放至血液 致使血清脂肪酶水平升高 临床意义 急性胰腺炎明显增高 灵敏度可达82 100 与AMS同时测定可使敏感性达95 可持续10 15天 其特异性较AMS为高 胰腺癌 慢性胰腺炎 空腹脏器穿孔 肠梗阻 腹膜炎 以及胆总管结石 胆总管癌 十二指肠溃疡患者也可增高 四 胆碱酯酶检测胆碱酯酶 cholinesterase ChE 分两类 一类称真性或特异性胆碱酯酶 存在于红细胞 神经灰质 交感神经节和运动终板中 用于诊断有机磷农药及化学毒剂中毒 另一类称假性或非特异性胆碱酯酶 存在于血清 肝脏和腺体中 用于诊断肝脏疾病 临床意义1 降低主要见于 1 有机磷中毒有急性接触史 而无明显临床症状者 常降至正常平均值的70 急性轻度中毒的全血胆碱酯酶活性一般在50 一70 急性中度中毒一般在30 50 急性重度中毒一般在30 以下 2 肝实质性损害 肝实质损伤时胆碱酯酶合成降低 随着肝功能的改善而逐渐恢复正常 多见慢性肝炎 肝硬化和肝癌 第七节内分泌激素检测一 甲状腺激素检测 一 血清T3 T4测定一 原理和主要功能 T3 T4是甲状腺分泌的甲状腺激素 其生理功能是促进体内物质与能量的代谢以及机体的生长和发育过程 它们在血液中有两种形式存在 一种是与蛋白质 主要是甲状腺结合球蛋白 TBG 结合 为结合型T3 T4 一种是呈游离状态 即游离型T3 FT3 T4 FT4 两型可互相转化 游离型与结合型之和为血清总T3 TT3 T4 TT4 二 临床意义 1 T3 T4 一般情况下T3 T4在血清中的含量是平衡的 即甲状腺功能亢进时两者均升高 甲状腺功能减低时两者均降低 增高 甲状腺功能亢进 亚急性甲状腺炎 局限性垂体小腺瘤及急性肝炎 妊娠 新生儿或应用雌激素 碘化物治疗等 降低 甲状腺功能减低症 垂体前叶功能减低症等 二 肾上腺皮质激素检测 一 尿内17 羟皮质类固醇尿内17 羟皮质类固醇 17 OH 来源于肾上腺皮质激素及其代谢产物 其含量高低可反映肾上腺皮质功能 临床意义 1 17 羟皮质类固醇 增高 常见于肾上腺皮质功能亢进 肾上腺性变态综合征及垂体前叶功能亢进症等 降低 常见于慢性肾上腺皮质功能减低如addison病等 二 17 酮皮质类固醇测定 尿内17 酮类固醇 17 KS 在女性几乎全部来自肾上腺皮质 而在成年男性约有2 3的17 KS来自肾上腺皮质 1 3来自睾丸 儿童则主要来自肾上腺皮质 尿17 KS含量高低在女性或儿童反映肾上腺皮质功能 在成年男性则反映肾上腺皮质或睾丸的功能状态 临床意义 增高 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺性变态综合征或睾丸癌 垂体前叶功能亢进及女子多毛症等 降低 肾上腺皮质功能减低 垂体前叶功能减低 男性性功能减低等 二 血 尿皮质醇与醛固酮测定皮质醇和醛固酮是肾上腺皮质分泌的最主要的类固醇激素 一 主要功能 皮质醇具有调节机体内糖 蛋白质及脂肪三大物质代谢的作用 醛固酮能促进肾远曲小管潴钠排钾 维持体液容量和渗透压的平衡 二 参考值 皮质醇的分泌有明显的昼夜周期性变化 所以其血浆浓度也有相应的昼夜周期性波动 早晨6 8点最高 以后逐渐降低 夜间12点至次日2点最低 醛固酮的分泌立位比卧位增多 其血浆浓度也有相应变化 三 临床意义 1 皮质醇 增高 肾上腺皮质功能亢进等疾病时皮质醇升高且失去昼夜变化规律 降低 肾上腺皮质功能减低 垂体前叶功能减低等2 醛固酮 增高 原发性 由肾上腺皮质增生 腺瘤或癌所引起 继发性 心力衰竭 肾病综合征等 降低 肾上腺皮质功能减低 高钠饮食及植物神经功能紊乱等 某些产科病变也可引起醛固酮增多 如流产等 三 肾上腺髓质激素检测尿内儿茶酚胺及其代谢产物 VMA 测定儿茶酚胺是肾上腺素的代谢产物 经肾脏随尿液排泄 3 甲氨基 4羟苦杏仁酸 VMA 是儿茶酚胺的代谢产物 临床意义 嗜铬细胞瘤患者发作期尿内儿茶酚胺含量升高 但在发作间歇期可正常或轻度升高 VMA在嗜铬细胞瘤发作期明显升高 在发作间歇期多数病人也高于正常人 四 性腺激素检测 一 血浆睾酮测定睾酮 testesterone T 是男性最重要的雄激素 睾酮的主要生理功能是促进精子的发生和成熟 刺激男性性征的发育 促进蛋白质合成 促进生长 临床意义 1 降低男性睾丸发育不全 类无睾综合征 下丘脑或垂体性性腺功能减低 2 增高男性性早熟和不完全性性早熟 男性多毛症 肾上腺男性化肿瘤 睾丸间质细胞瘤 多囊卵巢综合征 注射睾丸酮等 二 血浆雌二醇测定雌二醇 estradiol E2 是雌激素中的主要成分 主要生理功能是促进卵细胞的生成和发育 维持卵巢和女性性器官的发育和功能 促进女性第二性征的出现 临床意义 1 增高见于女性性早熟 男性乳房发育 妊娠 尤其双胎或多胎 雌激素分泌瘤 男性女性化 卵巢肿瘤 无排卵性子宫功能出血和肝硬化等 2 减低见于各种原因所致的原发性性腺功能减退 如卵巢肿瘤 葡萄胎 宫内死胎 妊娠高血压综合征等 三 血浆孕酮测定孕酮 progesterone 由黄体和卵巢分泌 起调节月经周期和维持妊娠的作用 还有使子宫内膜增厚 促进乳腺发育和调节黄体功能的作用 临床意义 1 升高见于葡萄胎 妊高症 糖尿病孕妇 多胎妊娠 原发性高血压 卵巢瘤等 2 降低见于原发性和继发性闭经 无排卵型功能性出血 黄体功能不全 多囊卵巢综合征 妊娠胎盘功能不良 胎儿发育迟缓 死胎等 五 垂体激素检测 一 促甲状腺激素 TSH 测定 促甲状腺素 TSH 是调节甲状腺功能的主要激素 TSH主要功能是促进甲状腺细胞的增生及甲状腺激素 T3 T4 的合成和释放 临床意义 增高 原发性甲状腺功能减低症 降低 常见于甲亢 二 促肾上腺皮质激素测定促肾上腺皮质激素 adreno corticotropinhormone ACTH 其生理功能是刺激肾上腺皮质束状带及网状带的增生和糖皮质激素 皮质醇 和醛固酮的分泌 糖皮质激素又反馈抑制ACTH的释放 临床意义 1 鉴别皮质醇增多症2 鉴别肾上腺皮质功能不全 原发性肾上腺皮质功能减低和先天性肾上腺皮质增生 ACTH含量增高 下丘脑或腺垂体功能减低所致继发性肾上腺功能不全 则ACTH含量降低 三 血浆生长激素测定生长激素 growthhormone GH 其生理功能是促进骨和软组织生长 促进蛋白质合成 糖原异生 脂肪分解和钙磷吸收 临床意义 1 降低垂体性矮小症和腺垂体功能减低症 GH基础值常低下 其动态观察显示GH的储备功能低下 2 增高肢端肥大症和巨人症 其GH常高达正常值数10倍或更高 经手术 放疗 药物治疗缓解者可降至正常水平 故可用来诊断该病及判断疗效 四 血浆抗利尿激素测定抗利尿激素 anti diuretichormone ADH 其主要生理功能是增加肾远曲小管和集合管对水的重吸收 限制水的排泄 使尿量减少 临床意义 1 升高细胞外液渗透压高 体液容量减少 某些肿瘤 颅脑损伤 过多注射利尿激素 应激情况等 2 减低尿崩症 肾病综合征 烦躁多饮综合征 细胞外液渗透压下降 体液容量增加等 第八节治疗药物监测治疗药物监测 TDM 是通过监测血液中药物及其代谢物的浓度 指导临床用药 提高药物疗效 避免药物中毒 建立科学的个体给药方案的一种合理和实用的方法 传统的治疗方法是平均剂量给药 其结果是仅一些患者得到有效治疗 另一些则未能达到预期的疗效 而有一些则出现毒性反应 显然 不同的患者对剂量的需求是不同的 这一不同源于下列多种因素 个体差异 药物剂型给药途径及生物利用度 疾病状况 合并用药引起的药物相互作用等等 因此 只有针对每个病人的具体情况制定出给药方案 个体化给药方案 才可能使药物治疗安全有效 在没有TDM技术以前 很难做到个体化给药 因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标 也就无从找出上述因素中是哪些在起作用 比如 病人服药后未出现预期的疗效 除了药物选择不当之外 还可能由下列原因造成 剂量方案不合理 剂量偏小 给药间隔过大 生物利用度低 药物相互作用引起的酶诱导效应等 如 抗心律失常药普鲁卡因胺 其治疗浓度范围较窄 当过量时亦会引发心律失常 仅靠临床观察 有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应 难以确定安全有效的剂量 按常规剂量给药时 对有些人而言可能过低 导致治疗失败 而对另一些人而言 则可能引起毒性反应 前者常被误认为是药物无效 或选择不当 后者则被认为是病人对药物的耐受性太差 因此放弃使用 甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗 而实际上 患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度控制之下 多年来 国内外充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用 例如 通过TDM和个体给药方案 使癫痫发作的控制率从47 提高到74 在TDM之前 老年心衰患者使用地高辛时 中毒率达44 经TDM及给药方案调整后 中毒率控制在5 以下 常用需要监测的药物 地高辛 苯妥英钠 茶碱 庆大霉素等