2017急性缺血性脑卒中静脉溶栓.ppt

急性缺血性脑卒中静脉溶栓 脑卒中是严重危及生命的急症 脑组织对缺血缺氧损害非常敏感 30秒 脑代谢发生改变1分钟 神经元功能活动停止5分钟 脑梗死 近期研究显示 约20 的患者于发病3小时之内到达急诊室 12 6 的患者适合溶栓治疗 只有2 4 的患者进行了溶栓治疗 其中使用rt PA静脉溶栓治疗为1 6 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是 大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟 近期研究显示 约20 的患者于发病3小时之内到达急诊室 12 6 的患者适合溶栓治疗 只有2 4 的患者进行了溶栓治疗 其中使用rt PA静脉溶栓治疗为1 6 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是 大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟 近期研究显示 约20 的患者于发病3小时之内到达急诊室 12 6 的患者适合溶栓治疗 只有2 4 的患者进行了溶栓治疗 其中使用rt PA静脉溶栓治疗为1 6 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是 大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟 绿色通道 科学的流程 争分夺秒 应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物 直接或间接的使血栓中纤维蛋白溶解 从而使被堵塞的血管再通的治疗方式 静脉溶栓治疗 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 常用 爱通力 规格 20mg 50mg 溶栓常用药物 尿激酶 规格 1万单位 10万单位 20万单位 溶栓药物 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制PLT聚集降低血管阻力改善微循环的作用 分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t PA的作用 尿激酶 UK 非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物 院前处理 1 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能 1 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 2 一侧面部麻木或口角歪斜 3 说话不清或理解语言困难 4 双眼向一侧凝视 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 眩晕伴呕吐 7 既往少见的严重头痛 呕吐 8 意识障碍或抽搐 现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理 主要包括 1 处理气道 呼吸和循环问题 2 心脏监护 3 建立静脉通道 4 吸氧 5 评估有无低血糖 6 有条件时可进行院前卒中评分 应避免 1 非低血糖患者输含糖液体 2 过度降低血压 3 大量静脉输液 应迅速获取简要病史 包括 1 症状开始时间 若于睡眠中起病 应以最后表现正常的时间作为起病时间 2 近期患病史 3 既往病史 4 近期用药史 诊断和评估 a 是否为脑卒中 根据起病形式 发病时间 辅助检查等排除脑外伤 中毒 瘤卒中 高血压脑病 血糖异常 脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查 以便排除类脑卒中或其他病因 所有患者都应做的检查 平扫头颅CT 尽可能在到达急诊室后30 60min内完成 或MRI 血糖 血脂 肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 凝血酶原时间 PT 国际标准化比率 INR 和活化部分凝血活酶时间 APTT 部分患者必要时可选择的检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 胸部X线检查 若怀疑肺部疾病 腰椎穿刺 怀疑蛛网膜下腔出血 颅内感染性疾病 脑电图 怀疑痫性发作 b 是缺血性还是出血性脑卒中 所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 CT MRI 检查 以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中 c 是否适合溶栓治疗 发病时间是否在3h 4 5h或6h内 有无溶栓适应证 3h内溶栓适应症 1 年龄 18岁 2 临床考虑为缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 3 症状出现 3H 4 患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书 3h内静脉溶栓禁忌症 1 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2 可疑蛛网膜下腔出血3 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4 既往有颅内出血5 颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤6 近期有颅内或椎管内手术7 血压升高 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg8 活动性内出血9 急性出血倾向 包括血小板计数低于100 109 L或其他情况10 48小时内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围上限 11 已口服抗凝药者INR 1 7或PT 15S12 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂 各种敏感的实验室检查异常 如APTT INR 血小板计数 ECT 蛇静脉酶凝血时间 TT 凝血酶时间 或恰当的Xa因子活性测定等 13 血糖 2 7mmol L14 CT提示多脑叶梗死 低密度影 1 3大脑半球 3h内静脉溶栓相对禁忌症 1 轻型卒中或症状快速改善的卒中2 妊娠3 癫痫发作后出现的神经功能损害症状4 近2周内有大型外科手术或严重外伤5 近3周内有胃肠或泌尿系统出血6 近3个月内有心肌梗死史 3 4 5h内溶栓适应症 1 年龄 18岁 2 缺血性脑卒中神经功能缺损3 症状持续3 4 5h4 患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书 3 4 5h内溶栓禁忌症 同3H内RT PA禁忌症 3 4 5h内溶栓相对禁忌症 在3h的基础上补充如下 1 年龄大于80岁2 严重卒中 NIHSS评分 25分 3 口服抗凝药物 不考虑INR水平 4 有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS 美国国立卫生研究院卒中量表INR 国际标准化比率 6h内尿激酶静脉溶栓适应症 1 缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2 症状出现 6H3 年龄18 80岁4 意识清楚或嗜睡5 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6 患者或家属签署知情同意书 6h内尿激酶静脉溶禁忌症 同3H内RT PA禁忌症 rt PA剂量和使用方法 剂量与给药方法 rt PA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 其中10 在最初1min内静脉推注 其余90 药物溶于100ml的生理盐水 持续静脉滴注1h 用药期间及用药24h内应严密监护患者 尿激酶使用方法 给药方法 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30min 用药期间应严密监护患者 2 静脉溶栓前 中 后的观察及护理 溶栓前的相关处理 应密切监护基本生命功能 包括T P R BP和意识状态 需紧急处理的情况有颅内压增高 严重血压异常 血糖异常和体温异常 癫痫等 1 呼吸与吸氧a 必要时吸氧 应维持氧饱和度 94 气道功能严重障碍者应给予气道支持 气管插管或切开 及辅助呼吸 b 无低氧血症的患者不需常规吸氧 2 心电监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查 根据病情 有条件时进行持续心电监护24h或以上 以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变 避免或慎用增加心脏负担的药物 3 体温控制a 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因 如存在感染应给予抗生素治疗 b 对体温 38 C的患者应给予退热措施 4 血压控制 准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 约70 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低 监测血压的同时 不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的患肢血压降低的可能 因而溶栓过程中要测双上肢的血压 降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢体为准 即血压较高侧为准 5 血糖控制a 高血糖 约40 的患者存在脑卒中后高血糖 对预后不利 血糖超过l0mmol L时给予胰岛素治疗 应加强血糖监测 血糖值可控制在7 7 10mmol L b 低血糖 血糖低于3 3mmol L时 可给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖 3 静脉溶栓的流程及注意事项 并发症处理 急性脑梗死静脉溶栓流程 评估与记录 1 适应症 禁忌症 2 发病时间 以最后看起来正常的时间为准 卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准 日时分患者到达医院时间 日时分头颅CT时间 日时分知情同意书签署时间 日时分rtPA UK开始时间 日时分患者体重 Kg 拟用rtPA UK治疗剂量 mg 协议使用剂量 mg 如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓 则rtPA剂量在0 6 0 9mg Kg体重 如果病人有溶栓意向执行如下医嘱 1 建立静脉通道 使用0 9 氯化钠生理盐水持续ivdrip9 心梗三项2 测指尖血糖10 乳酸脱氢酶3 血细胞计数11 电解质4 凝血机制 D 二聚体12 急查脑CT 开立申请单5 肝功13 急查心电图6 肾功14 评估或测体重7 心肌酶15 签署知情同意书8 氧饱和度16 开立rt PA UK医嘱 溶栓前相关项目结果记录 静脉溶栓前确认颅脑影像结果 颅脑CT或MRI 心电图确认化验结果 血常规 凝血机制 肝功能 肾功能 血糖 心肌酶3 确认向患者及家属交代病情 签知情同意书溶栓前1分钟评估 血压mmHg NIHSS评分 rt PA计量与给药方式 1 总量 体重 Kg 0 9 mg 最大剂量不得超过90mg 每支剂量为50mg或20mg剂型 2 配药 药品中自带溶剂 3 静注过程 10 总量 ml 缓慢推注时间 60秒钟执行人签字 年月日时分 4 静滴过程 90 总量 ml 静滴时间 60分钟 ml hr 使用微量泵 执行人签字 年月日时分 血压监测 自10 阿替普酶 rt PA 1min静推 1min 开始计时 溶栓开始后2h评估 血压mmHg NIHSS评分溶栓开始后24h评估1 颅脑CT或MRI复查 时间和结果 2 溶栓24h后影像复查未显示出血转化 可应用抗血小板药物3 溶栓后24h评估 BPmmHgNIHSS评分BImRS 溶栓后7天评估 BPmmHgNIHSSBImRS出院前1天 BPmmHgNIHSSBImRS rt PA给药之前注意事项 1 禁食 不放置鼻饲管2 插尿管 针对意识不清 排尿困难 前列腺炎 老年患者 最好于溶栓前进行 3 不用有创血压及中心静脉压监测4 不用阿司匹林 肝素 低分子肝素 氯吡格雷 华法林或NSAIDs5 避免 吸痰 抽血气分析 肌注药物6 可以使用皮下胰岛素 7 血压升高时的处理措施 控制血压目标值 SBP180mmHg或DBP 110mmHg 5 10分钟后重测仍超过此值时 乌拉地尔10 50mg 静脉注射 然后4 8mg h 静脉泵注也可酌情应用硝普钠 硝酸甘油 尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平 rt PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置 怀疑有大出血 或颅内 时的处理措施 新的症状 体征或NIHSS增加 4分 1 如仍在滴注rt PA 立即停止给药2 急查 血细胞计数 凝血机制 血型3 检查有无消化道或泌尿道出血4 如高度怀疑颅内出血 急查颅脑CT5 如证实为颅内出血 紧急请神经外科会诊 备血浓缩红细胞4U 当Hb 100g L时给予 冷沉淀物6U 当纤维蛋白原 100mg dL时给予 融化后6h内输完 输速不低于200ml h 新鲜冰冻血浆2U及血小板12U 如果需要扩容 可酌情应用羟乙基淀粉注射液 2 出血征象 皮肤及粘膜 有无皮下出血牙龈出血 鼻出血注射部位有无渗血消化道系统 胃出血 便血等泌尿系统 血尿颅内出血 意识加深等 头颅CT检查 用药24小时后复查 溶栓后的用药指导 给药后避免不必要的注射 急性脑梗死静脉溶栓的护理 熟悉适应症 禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容 一 溶栓前准备 护士 病情评估 意识状态 生命体征 抽血 建立静脉通道心电监护患者 家属的宣教及心理护理 选择血管 避开下肢深静脉栓塞选择粗大血管应用深静脉留置针 GCS评分注意R通畅 二 溶栓用药 1 rt PA 6小时内 剂量 0 9mg Kg 次最高剂量不超过90mg用法 加入生理盐水中10 剂量在1 2分钟内立即iv 其余90 在60分钟iv drip完毕输注完毕后生理盐水冲管 二 溶栓用药 2 UK 6小时内 剂量 100万 150万u 次途径 加入100mlNSiv drip时间 30分钟内滴完 用药注意事项 用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏 避光保存药液应现配现用保证药物的剂量 用法正确保证药物在规定时间内输注 加强巡视用调速器计算滴速 三 溶栓时及溶栓后的观察及护理 生命体征NIHSS 意识 肌力等 出血征象血常规 凝血功能监测头颅CT 1 生命体征监测 15minutes 2hours30minutes 6hours60minutesuntil24hours 4 并发症 颅内出血 脑实质血肿 出血性脑梗死 全身出血再闭塞药物过敏 皮肤黏膜出血 便血 血尿 牙龈出血或女病经期延长等 发热 寒战 皮疹 瘙痒及过敏性休克 溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血 避免不必要的搬动病人 尽量减少肌肉 动静脉注射次数 药物注射完毕局部按压5 10分钟 注意注射部位有无发红 疼痛 如有应及时处理 溶栓后护理的注意事项 24小时内绝对卧床 避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉 如腹痛 肠系膜上静脉栓塞 四肢局部疼痛 肿胀 周围静脉阻塞 做好健康宣教 健康宣教 提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3 6h治疗时间窗内溶栓 病残率死亡率 降低 健康宣教 脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施 Thankyou