新生儿窒息复苏流程(北京2018版).ppt

新生儿窒息复苏 乳源县妇幼保健院张理淼 一背景 1 新生儿出生的一刻也是他生命里最危险的一刻 据世界卫生组织数据显示 每年约有1000万婴儿在出生后不能马上呼吸 其中600万婴儿需要最基本的窒息复苏 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 2 新生儿窒息是产科常见的危象 重度窒息是新生儿出生后24h内死亡的重要原因之一 窒息新生儿死亡率为无窒息的45倍 新生儿窒息的死亡率受重度窒息发生率及复苏条件等因素影响 死亡率为3 0 16 0 认为新生儿窒息死亡或致残主要不是疾病本身 而多是复苏不当或复苏不力所致 据统计全世界每年死亡的500万新生儿中约20 死于新生儿窒息 3 在我国 新生儿窒息的发生率为5 10 在2016年7月中国新生儿复苏项目10周年总结会上 据国家卫计委妇幼健康服务司副司长宋莉介绍 妇幼卫生监测数据显示 2004年 我国婴儿死亡率为21 5 其中25 是出生窒息引起的 这是中国城市5岁以下儿童死亡的首要原因 中国新生儿复苏项目实施10年来 2003年 2014年 全国婴儿出生窒息死亡率 新生儿因出生窒息24小时内死亡率和因出生窒息7天内死亡率呈逐年下降趋势 下降幅度分别达到75 1 81 3 76 9 最新版的指南是 中国新生儿复苏指南 2016年北京修订 参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南 结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状 中国新生儿复苏项目专家组制定本指南 指南目标和原则 一 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 二 加强产 儿科合作 儿科医师参加高危产妇分娩前讨论 在产床前等待分娩及实施复苏 负责复苏后新生儿的监护和查房等 产 儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡 三 在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化 以进行不断的培训 复训 定期考核 并配备复苏器械 各级医院须建立由行政管理人员 产科 儿科医师 助产士 师 及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组 四 在ABCD复苏原则下 新生儿复苏可分为4个步骤 快速评估 或有无活力评估 和初步复苏 正压通气和脉搏血氧饱和度监测 气管插管正压通气和胸外按压 药物和 或扩容 哪些新生儿需要复苏 至少90 的新生儿毫无困难就能完成宫内到宫外环境的过渡 需要少许帮助或无需帮助 他们就能开始自主和规律的呼吸及完成胎儿至新生儿循环模式的转变 大约10 的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸 少于1 的新生儿需要更有力的复苏手段才能存活 窒息的常见原因 母亲 糖尿病 高血压 妊高征 先兆子痫 药物 免疫性疾病 RH溶血 宫内感染 高龄产妇 骨盆狭窄等胎盘 胎盘早剥 前置胎盘等胎儿 IUGR 宫内发育迟缓 MAS 胎粪吸入 败血症 低血压 脐带绕颈 先天畸形 膈疝 食道闭锁 复杂型先心 气胸 脐膨出 脐疝等 临床表现 紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下 复苏前准备 1 人员 每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 其职责是照料新生儿 高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队 多胎妊娠孕妇分娩时 每名新生儿都应有专人负责 提前了解病情 筛查高危因素 组建团队 2 物品 新生儿复苏设备和药品齐全 单独存放 功能良好 3 器械和设备的配备 必要的设备打开辐射保暖台检查复苏设备 听诊器 一次性吸痰管和胎粪吸引管 吸引器 复苏囊 面罩 新生儿喉镜 气管插管 胃管 药物 1 10000肾上腺素 NS 碳酸氢钠等 复苏的过程应评估以下3个体征 呼吸 心率 肤色此程序应循环贯穿复苏的整个过程 复苏基本程序 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效 其中 心率对于决定进入下一步骤是最重要的 参与复苏的人员间应该进行闭环式沟通 包括 1 清晰的传达任务2 明白的接收任务3 准确理解并分析任务4 及时的反馈情况 互相提醒错误 发生新生儿窒息后的复苏过程 生后立即快速评估4项指标 足月吗 羊水清吗 肌张力好吗 有哭声或呼吸吗 如4项均为 是 应快速彻底擦干 进行常规护理 和母亲皮肤接触 强调母婴同室 体位 鼻吸气位 如4项中有1项为 否 则需复苏 进行初步复苏 如羊水有胎粪污染 进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪 一 快速评估 喘息样呼吸除外 喘息是在缺氧或缺血的情况下出现的单次或多次的深吸气 预示着患儿有严重的神经和呼吸抑制 需要采取像无呼吸一样的复苏措施 健康 足月新生儿应四肢屈曲并有活动 而病儿及早产儿肢体伸展且松弛 保温摆正体位 通畅气道 必要时 擦干 刺激 重新摆正体位 二 初步复苏 一 保暖 产房温度设置为25 28辐射台提前预热1 无窒息 36 5 37 5 2 早产儿 中性温度 2500g33 1500 2500g34 1500g35 胎龄 32周塑料袋塑料薄膜3 高体温 38 避免 注意点 1 保暖 将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾 二 通畅气道体位 轻度仰卧 鼻吸气 体位使咽后壁 喉和气管成直线 3 吸引 清理气道 没有胎粪存在 吸引口腔和鼻子 M 在 N 之前 必要时 分泌物量多或有气道梗阻 用吸球或吸管 12F或14F 先口咽后鼻清理分泌物 注意 使用吸引管时 不可吸力过大 过深 刺激咽后壁有可能发生迷走神经反应 出现严重心动过缓或呼吸暂停 应限制吸管的深度和吸引时间 10s 吸引器负压不超过100mmHg 1mmHg 0 133kPa 4 羊水胎粪污染时的处理 2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪 无论有无活力 根据我国国情和实践经验 本指南做如下推荐 当羊水胎粪污染时 仍首先评估新生儿有无活力 新生儿有活力时 继续初步复苏 新生儿无活力时 应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪 图3 如果不具备气管插管条件 而新生儿无活力时 应快速清理口鼻后立即开始正压通气 吸引胎粪 使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 5 擦干和刺激 快速彻底擦干头部 躯干和四肢 拿掉湿毛巾 彻擦干和吸引对许多新生儿足以诱发呼吸 如果以上刺激未能使新生儿建立正常呼吸 可予额外 短暂的触觉刺激以诱发呼吸 如仍无呼吸 用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 需要正压通气 注意点 5 刺激新生儿呼吸的可行的方法 如图 有潜在危害的刺激方法 拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷 冷敷 沐浴 摇动 记住 如果患儿处于继发性呼吸暂停 再多的刺激也无效 反而浪费时间 触觉刺激后仍无呼吸 应立即给予正压通气 三 常压给氧 经初步复苏后评估心率 呼吸和肤色如有皮肤紫绀 则常压给氧 加热并湿化 如果较长时间给氧 气流5L min提供足够的氧气直到新生儿肤色红润 充气式气囊flow inflatingbag氧气面罩 三 正压通气肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的 唯一的 也是最有效的一个步骤 1指征 呼吸暂停或喘息样呼吸 心率 100次 min 评估心率 可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳 计数6s 乘10即得出每分钟心率的快速估计值 近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏 可以测量心率和血氧饱和度 心率评估方法改变 脉搏氧饱和度 三导联心电图氧饱和度评估方法 脉搏氧饱和度为了更准确地评估心率 2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率 考虑到我国国情 本指南建议有条件的单位可以试用 并总结经验 对有以上指征者 要求在 黄金一分钟 内实施有效的正压通气 如果新生儿有呼吸 心率 100次 min 但有呼吸困难或持续紫绀 应清理气道 监测脉搏血氧饱和度 可常压给氧或给予持续气道正压通气 特别是早产儿 早产儿持续气道正压通气 CPAP或T组合 新生儿无中心性发绀 肤色转红 或氧饱和度在85 90 以上 应逐渐减少氧气量 保持在能维持肤色红的最低浓度 直至不吸氧情况下能维持氧饱和度正常 肤色仍红为止 停氧 如果在常压给氧后仍有持续发绀或氧饱和度低于85 可能有严重肺部疾病 应进行正压通气 足够正压通气后 仍有持续发绀或氧饱和度低于85 应考虑有紫绀型先天性心脏病或持续肺动脉高压 气囊面罩正压通气 1 压力 通气压力需要20 25cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 少数病情严重的初生儿可用2 3次30 40cmH2O压力通气 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊 250ml 使用前要检查减压阀 有条件最好配备压力表 2 频率 40 60次 min 3 用氧 推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪 空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪 无论足月儿或早产儿 正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行 1 脉搏血氧饱和度仪监测下用氧2 足月儿开始用空气进行复苏3 早产儿开始给21 40 浓度的氧4 胸外按压时给氧浓度要提高到100 脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 在传感器与仪器连接前 先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号 无法配备脉搏血氧饱和度仪 可在出生后1 2min内提供可靠的读数 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位 可利用自动充气式气囊复苏如无脉搏血氧饱和度仪监测下用氧4种氧浓度可用 自动充气式气囊不连接氧源 氧21 空气 连接氧源 不加储氧器 40 氧连接氧源 加储氧器得100 袋状 连接氧源 加储氧器得90 管状 新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气 成功复苏的首要信号为心率增加原则上仍用90 100 氧进行正压通气 如不能得到氧可用空气 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊 250ml 要达到高浓度氧 90 100 需要连接储氧器 复苏囊的使用 是否感觉到压力作用在手上 压力计是否工作 减压阀是否打开 预检和使用 正确选择面罩型号 紧贴面部形成一个密闭的空间 正确使用 加压给氧时胸廓必须同步随气体进出而起伏 型号正确的面罩覆盖嘴 鼻子和小部分下颌 不覆盖眼 T 组合复苏器 T Piece复苏器 是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置 尤适于早产儿应用 优点 单手操作预设恒定压力控制 预设PIP和PEEP 可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压可延长供气时间可常压给氧 氧浓度可调至100 操作者不易疲劳 本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用 对早产儿的复苏更能提高效率和安全性 1 指征 用于足月儿和早产儿正压通气 2 用法 需接上压缩气源 气体由T 组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端 与面罩或气管导管相连 预先设定吸气峰压20 25cmH2O 呼气末正压5cmH2O 最大气道压 安全压 40cmH2O 操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口 控制呼吸频率及吸气时间 使气体直接进入新生儿气道 由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压 维持功能残气量 更适合早产儿复苏时正压通气的需要 本装置操作容易 使用灵活 压力输出稳定 操作者不易疲劳 T组合复苏器的应用 1 调节氧气流量计5 10L min2 氧气入口导管连接氧气装置3 氧气出口导管末端连接模拟肺4 用拇指堵住PEEP帽 将PIP顺时针旋至尽头 设置Max气道压 安全压 30 40cmH2O 再逆时针旋转设置PIP5 移开堵住PEEP帽的手指 观察PEEP压力调节PEEP帽到所需设定值 缺点 需要压力气源必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀使用过程中不易改变压力有延长吸氧时间的风险 进入气道压力压力表 吸气压力控制按钮 压力调节 首先用前检查压力表读数是否为0起始PIP 1 早产儿 20 25cmH2O2 足月儿 开始2 3次30 40cmH2O 以后 1 在保障肺有效通气下 逐渐降低20cmH2O2 有效通气的指征 心率 血氧 肤色 肌张力改善注意 清理气道 通气时口稍张开 正确的放置面罩 准备正压通气 选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置在面部放置面罩 不要在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部 气管 为了面罩与面部更好的密闭 轻轻地下压面罩 可以轻柔地把下颌向上推向面罩密闭是获得有效正压的基础 速度和压力速度 40 60次 分 压力 通气压力需要20 25cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 少数病情严重的初生儿可用2 3次30 40cmH2O压力通气 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 判断有效通气 心率 肤色 肌张力改善新生儿病情好转的表现 心率 肤色 呼吸 肌张力和氧饱和度改善矫正通气步骤 如达不到有效通气 需矫正通气步骤 包括 检查面罩和面部之间是否密闭 再次通畅气道 可调整头位为鼻吸气位 清除分泌物 使新生儿的口张开 及增加气道压力 矫正通气后如心率 100次 min 可进行气管插管或使用喉罩气道 每几次呼吸逐渐增加压力直到每次呼吸都能看到胸廓运动 听到呼吸音 开始的5 10次呼吸没有有效通气表现 开始矫正通气步骤 纠正通气的6步记忆法 正压人工呼吸 胸外按压 复苏囊的应用 停用及其他 1 心率 100次 分 有自主呼吸 停用 2 心率 60次 分 改用气管插管 加用胸外按压 评估及处理 经30s有效正压通气后 如有自主呼吸且心率 100次 min 可逐步减少并停止正压通气 根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧 如心率 100次 min 纠正通气步骤 考虑气管插管 或者喉罩 正压通气 比2011版该步骤提前 如心率 60次 min 持续正压通气并开始胸外按压 其他 持续气囊面罩正压通气 2min 可产生胃充盈 应常规经口插入8F胃管 用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态 在继续正压通气的同时开始心脏按压支持循环 再评估 如心率 60次 min 则果断插管 考虑应用药物 五 正压人工呼吸 胸外按压充分正压通气30秒后心率仍 60次 min 气管内插管1 指征 根据新版教程有6点 需要气管内吸引清除胎粪时 气囊面罩正压通气无效或要延长时 胸外按压时 经气管注入药物时 需气管内给予肺表面活性物质 特殊复苏情况 如先天性膈疝或超低出生体重儿 气管内插管2 设备 选择直式喉镜 使用前须预检镜片型号 0号用于早产儿 1号用于足月儿3 插管步骤 体位 平卧 鼻吸位关键 充分暴露声门 手握喉镜的正确方法 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 指南中强调小指的3个用处 1 插入喉镜时将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间 镜片朝前 小指靠在新生儿颏部 小手指的第1个用处 提供稳定性 2 暴露声门 插入喉镜后如未完全暴露 操作者用自己的小指 小手指的第2个用处 或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门 3 判断气管导管位置的方法 胸骨上切迹摸管法 操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上 小手指的第3个用处 当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端 则表示管端已达气管中点 气管内插管插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根 至会厌软骨谷 寻找解剖标记 声带看起来象声门两侧的垂直条纹 或象反向的字母 V 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野 5 55 会厌软骨谷小指的两个用法 气管内插管固定 用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜 及金属芯 如果有的话 气管插管 第七步 固定导管 将两条约1 5cm宽的胶布从中剪开 末端2cm不剪开 剪开的两条胶布一宽一窄 未剪开这一端贴于患儿面颊部 将剪开的宽胶布固定于下颌皮肤 将窄胶布绕导管呈螺旋式的缠绕后固定在导管上 再反方向同理固定另一条胶布 气管内插管深度 管端声带线平声带水平 X线下管端不超过第二胸椎 气管内插管5 导管位于正确位置的体征 胸廓起伏对称 听诊双肺呼吸音一致 尤其是腋下 且胃部无呼吸音 无胃部扩张 呼气时导管内有雾气 心率 血氧饱和度和新生儿反应好转 有条件可使用呼出气CO2检测器 可快速确定气管导管位置是否正确 气管内插管6 并发症 A 操作过长致低氧血症B 刺激迷走神经C 加压给氧压力过大致气胸D 口腔器官损伤E 继发感染 气管内插管 影像学确认 通过气管导管吸引胎粪 连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管 边继续吸引在气管内的胎粪 边慢慢撤出导管 必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气 通过气管导管吸引胎粪 当撤出气管导管时 导管内吸引时间不要超过3 5s 如未发现胎粪 进行复苏 如再发现胎粪 检查心率 如无明显的心动过缓 再次插管吸引 如有明显心动过缓 进行正压人工呼吸 胎粪吸引管 胸外心脏按压1 指征 有效正压通气30s后心率 60次 min 在正压通气同时须进行胸外按压 2 要求 此时应气管插管正压通气配合胸外按压 以使通气更有效 胸外按压时给氧浓度增加至100 什么是胸外心脏按压 由有节奏的按压胸骨构成 按压脊柱上方的心脏增加胸腔内压使血液循环到身体的重要器官包括大脑心脏在胸腔内胸骨下1 3和脊柱之间 通过对胸骨的压迫使心脏受压并增加胸腔内压使血液泵向动脉 当对胸骨的压迫放松时 血液由静脉进入心脏 胸部按压 需要两个人 一人按压胸部另一人继续正压通气 胸外按压 按压位置 按压位置在两乳头连线中点的下方 即胸骨下三分之一避开剑突 胸外按压的解剖标志 胸外心脏按压须与通气相配合 两人共同完成 方法 拇指法 A 和双指法 B 胸外心脏按压方法 胸外按压的位置为胸骨下1 3 两乳头连线中点下方 避开剑突 按压深度约为胸廓前后径的1 3 产生可触及脉搏的效果 按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间 放松时拇指或其他手指应不离开胸壁 拇指法 首选 不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药 胸外按压 拇指法 用拇指按压胸骨其他手指支撑背部 胸外按压 双指法 用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部 配合正压通气 由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因 因此胸外按压和正压通气的比例应为3 1 即90次 min按压和30次 min呼吸 达到每分钟约120个动作 每个动作约0 5s 2s内3次胸外按压加1次正压通气 45 60s重新评估心率 如心率仍 60次 min 除继续胸外按压外 考虑使用肾上腺素 并发症 肋骨骨折 气胸 出血 肝损伤 药物 气管插管前提下心脏按压有效通气 按压45 60s后仍心率 60 予以药物干预可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素 在新生儿复苏时 很少需要用药 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸 1 肾上腺素 1 指征在30s的正压人工呼吸和胸外按压后 心率持续 60次 min 2 首选静脉给肾上腺素 剂量为0 01 0 03mg kg 0 1 0 3ml kg 当正在建立静脉通道时 可考虑先经气管导管给较大剂量的肾上腺素 最大量至0 1mg kg 注意 充分的通气建立之前不要用肾上腺素 2 扩容剂 1 指征有低血容量的新生儿 已怀疑失血或新生儿休克 苍白 低灌注 脉弱 且对其它复苏措施无反应时考虑扩充血容量 2 扩容剂的选择可选择等渗晶体溶液 推荐生理盐水 3 方法 首次剂量为10ml kg 经外周静脉或脐静脉 10min 缓慢推入 在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次 给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症 如颅内出血 3 碳酸氢钠 在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠 应用碳酸氢钠能提高PH 但会加重细胞内酸中毒 使用之前 必须保证肺充分通气 因为碳酸氢钠遇到酸性物质后会产生二氧化碳 需要足够的通气将二氧化碳排出 碳酸氢钠常用剂量是2mmol Kg浓度为4 2 0 5mmol ml 速度不超过1mmol Kg min 4 钠络酮 纳洛酮不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏努力的药物 心率和氧合应当靠支持通气来恢复 剂量 0 1mg kg 次 选的给药途径是静脉或肌肉注射应用纳络酮需两个指征同时出现 1 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后 出现严重的呼吸抑制 2 母亲分娩前4h有注射过麻醉药史 疑似吸毒或持续使用美沙酮维持治疗母亲的新生儿不可用纳洛酮 否则有可能导致新生儿惊厥 复苏后处理 1 复苏后血糖应维持在正常水平2 监护多脏器的损害3 为保护神经降低体温 适度降低体温 将体温降低2 3 亚低温疗法 4 建议最好转往有条件的新生儿科进行进一步的监护 治疗 复苏后的问题 肺动脉高压肺炎 吸入或感染低血压液体管理惊厥 呼吸暂停低血糖喂养问题体温控制 心电监测和生命体征监护复苏后监护 包括 T R HR BP 肤色 抽搐 酸中毒 二便 喂养情况 重度窒息儿应在正规NICU监护至少3天 细节 1 通气是复苏的关键2 脐带延迟结扎不需要复苏的新生儿推荐延迟30s以上3 脐静脉插管 学习 开展 谢谢大家 请大家共同探讨