严重创伤ppt课件

知识回顾 1 心搏骤停发生后应立即实施 和 等心肺复苏措施 对提高患者的生存机会和改善复苏后生活质量具有重要的意义 是避免生物学死亡的关键 胸外心脏按压 电击除颤 P83 2 2 心搏骤停时常见心律失常有哪些 引起心搏骤停的常见心律失常1 室颤 ventricularfibrillation VF 2 无脉性室性心动过速 pulselessventriculartachycardia PVT 3 心脏停搏 asystole 4 无脉性电活动 pulselesselectricalactivity PEA 3 3 以下哪种波形是室颤 A B C D A 4 A 心脏B 肝脏C 肺部组织D 脑组织E 肾脏 4 心搏骤停后 最先受到损害的脏器是 D 5 5 心搏骤停 三联征 心搏骤停 三联征 1 意识丧失2 呼吸停止3 大动脉搏动消失 意识突然丧失 可伴有全身短暂性抽搐和大小便失禁 随即全身松软 大动脉搏动消失 触摸不到颈动脉搏动 呼吸停止或先呈叹息样呼吸 继而停止 面色苍白或青紫 双侧瞳孔散大 6 6 CPCR主要由三部分组成 即 的治疗 基础生命支持 高级心血管生命支持 心搏骤停后的治疗 7 7 BLS的基本步骤 1 在安全情况下快速识别和判断心搏骤停 2 启动急救反应系统 3 胸外按压 有效胸外按压可产生60 80mmHg的收缩期动脉峰压 4 开放气道 airway A 5 人工通气 breathing B 6 早期除颤 defibrillation D P88 8 A 8 关于成人胸外按压的陈述 正确的是 A 按压频率每分钟至少100次B 胸骨下陷不超过5cmC 停止胸外按压看心电监护D 胸骨下压时间长于放松时间E 按压与通气之比为15 2 9 9 终止室颤最迅速 最有效的方法是 A 胸外心脏按压B 除颤C 气管插管D 球囊面罩通气法E 建立静脉通路给予抢救药物 B 10 10 下列关于除颤的陈述 正确的是 C A 如果施救者目睹发生院外心搏骤停应从开始心肺复苏5分钟后除颤B 对于院内心搏骤停 有心电监护的病人 从心室颤动到给予电击的时间可超过3分钟C 对非目击的心搏骤停 应先进行5个循环30 2 大约2分钟 的心肺复苏 然后再除颤D 使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为360JE 使用单向波除颤仪时除颤能量为150 200J 11 早期除颤 defibrillation D 除颤的能量选择双相方形波 120J 200J单相波 360J 12 11 高级心血管生命支持可分为 高级心血管生命支持可归纳为开放气道 A airway 氧疗和人工通气 B breathing SaO2 94 循环支持 C circulation 建立液体通道使用血管加压药物及抗心律失常药寻找心搏骤停原因 D differentialdiagnosis 13 12 心肺复苏时静脉首选药物是 A 肾上腺素B 阿托品C 利多卡因D 异丙肾上腺素E 胺碘酮 A 14 13 列举高级心血管生命支持控制气道的方法 a 口咽气道b 鼻咽气道c 气管插管d 其他可选择的声门上部高级气道 包括食管 气管导管 喉罩气道 喉导管等 15 急危重症护理学 第八章严重创伤 教学内容 第一节概述一 创伤分类二 创伤机制三 创伤后的病理生理变化四 创伤评分系统第二节多发性创伤 17 教学目标 识记 1 能准确复述创伤 损伤 创伤严重程度评分 多发伤等主要概念2 能正确描述创伤的分类和病理生理变化理解 1 能解说多发伤就值得护理措施2 能归纳不同创伤机制所导致的损伤特点运用 能使用不同的创伤评分对创伤患者的严重程度进行判断 18 导入病例 处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D处理泌尿系损伤E最后处理骨折 车祸致多发性损伤 现场发现该伤者同时存在窒息 脑血肿 尿道断裂 肝破裂伴腹腔内大出血 股骨闭合性骨折 病人血压低 脉细速 请问 急救时首先要处理什么 以后依次序如何处理 19 前言 创伤死亡 我国第5位死因及44岁以下居民的1位死因 死亡原因 道路交通事故和高空坠落导致脑损伤 大出血 颅内血肿 血气胸 肝脾破裂 严重感染和多器官功能不全 降低创伤死亡率的关键 提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防 20 第一节概述 创伤 广义 狭义 物理性 化学性 生物性 机械性因素致伤 人体 组织结构的破坏和或功能障碍 22 严重创伤 是指危及生命或肢体的创伤 它常为多部位 多脏器的多发伤 病情危重 伤情变化迅速 死亡率高 23 创伤死亡三峰分布 第三死亡高峰 20 第二死亡高峰 30 第一死亡高峰 50 现场 急诊科 重症监护室 黄金小时 24 新黄金时间 是指把重度创伤患者从院外转运至急诊科 到出现生理极限之前的一段时间 其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间 实现早期确定性救治 25 一 创伤分类 一 按致伤因素分类刺伤 坠跌伤 火器伤 冷武器伤 挤压伤 烧伤等 二 按损伤类型分类开放性损伤 闭合性损伤 三 按损伤部位分类颅脑伤 颌面颈部伤 胸部伤 腹部伤 脊柱伤等 四 按受伤组织与器官的多少分类单发伤 多发伤 26 二 创伤机制 创伤机制是指能量从外界转移到人体上造成损伤的过程 损伤的程度取决于外界能量类型 钝性 穿透性 热力等 传递的速度和传递到人体的部位 27 二 创伤机制 根据不同的致伤因素和损伤类型可分为 1 闭合性损伤 交通伤 殴打 坠落2 爆炸伤 军事 恐怖袭击 烟花爆竹 天然气3 坠落及跳落伤4 烧伤5 刀伤 长度 力度及角度 头着地 头部及颈椎损伤足着地 四肢远端及脊柱的骨折 28 三 创伤后的病理生理变化 局部反应创伤的局部反应主要表现为局部炎症反应 即局部红 肿 热 痛 全身反应1 神经内分泌系统变化2 代谢变化3 免疫功能抑制 SIRS 4 体温变化 中枢性吸收热5 易发生多器官功能不全 MODS 29 四 创伤评分系统 创伤严重程度评分 traumascaling 简称创伤评分 是将患者的生理指标 解剖指标和诊断名称等作为参数并予以量化和权重处理 再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度及预后的多种方案的总称 30 1 修正的创伤记分 RTS 2 CRAMS计分法3 简明损伤分级法 AIS 4 损伤严重度评分 ISS 四 创伤评分系统 院前创伤评分系统 院内创伤评分系统 31 1 修正创伤评分 revisedtraumascore RTS 可用于院前 是目前较常采用又简便的创伤严重度评分 RTS 11分诊断为轻伤 RTS 11为重伤 RTS评分愈低伤情愈重 修正创伤评分表 RTS 一 院前评分 32 例 患者车祸后1小时 GCS评分为12分 血压80 52mmHg 脉搏116次 分 呼吸32次 分 计算该患者RTS值 3 3 3 9 33 2 CRAMS计分法是比较常见的院前创伤评分系统 评定范围包括循环 circulation C 呼吸 respiration R 腹部 abdomen A 活动 motor M 和语言 speech S 五个方面 CRAMS分值 7分属轻伤 6分为重伤 CRAMS评分 一 院前评分 34 二 院内评分AIS ISS编码系统 3 简明创伤评分 AIS 是单发伤编码定级的方法 4 损伤严重度评分 ISS 是多部位 多发伤和复合伤的编码定级方法 35 四 创伤评分系统 3 简明损伤分级法 abbreviatedinjuryscale AIS AIS计分形式为 小数点前的6位数为损伤的诊断编码 小数点后的1位数为伤情评分 有效值1 6分 如果还包括损伤定位和损伤原因编码的话 其完整编码是15位 36 身体区域 解剖结构类别 具体的解剖结构 特殊性质的损伤 损伤程度 AIS分值 1 2 3 4 5 6 7 例 上肢尺骨粉碎骨折AIS为 753204 3胸部乳房撕脱伤AIS为 411000 2 诊断编码 伤情严重性 37 身体区域 解剖结构类别 具体的解剖结构 特殊性质的损伤 损伤程度 AIS分值 1 2 3 4 5 6 7 头1 面2 颈3 胸4 腹5 脊柱6 上肢7 下肢8 未特别指明的部位9 例 上肢尺骨粉碎骨折AIS为 753204 3胸部乳房撕脱伤AIS为 411000 2 38 身体区域 解剖结构类别 具体的解剖结构 特殊性质的损伤 损伤程度 AIS分值 1 2 3 4 5 6 7 全区域1 血管2 神经3 器官 包括肌肉 韧带 4 骨骼 包括关节 5 头 意识丧失 LOS 6 例 上肢尺骨粉碎骨折AIS为 753204 3胸部乳房撕脱伤AIS为 411000 2 39 身体区域 解剖结构类别 具体的解剖结构 特殊性质的损伤 损伤程度 AIS分值 1 2 3 4 5 6 7 02 99 该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序 例 上肢尺骨粉碎骨折AIS为 753204 3胸部乳房撕脱伤AIS为 411000 2 40 身体区域 解剖结构类别 具体的解剖结构 特殊性质的损伤 损伤程度 AIS分值 1 2 3 4 5 6 7 代表具体的损伤程度 类型或性质 例 上肢尺骨粉碎骨折AIS为 753204 3胸部乳房撕脱伤AIS为 411000 2 41 身体区域 解剖结构类别 具体的解剖结构 特殊性质的损伤 损伤程度 AIS分值 1 2 3 4 5 6 7 轻伤1 中度伤2 较严重伤3 严重伤4 危重伤5 极重伤6 例 上肢尺骨粉碎骨折AIS为 753204 3胸部乳房撕脱伤AIS为 411000 2 42 二 院内评分 4 损伤严重度评分 ISS 是多部位 多发伤和复合伤的编码定级方法 计算ISS的一般原则 本法把人体分为6个区域 ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和 ISS AIS12 AIS22 AIS32 43 例 某伤员诊断为 右3 5肋骨骨折 AIS 2 右气胸 AIS 3 肝破裂 AIS 4 骨盆粉碎性骨折 AIS 3 右手挫伤 AIS 1 求该伤员的ISS值 ISS 32 42 32 34 44 第二节多发性创伤 多发性创伤 multipletrauma 是指在同一致伤因素作用下 人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤 且其中至少有一处是可以危及生命 46 区别以下概念 1 多处伤 同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的伤 2 复合伤 两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 47 48 肩关节脱位合并肱骨粉碎性骨折车祸致头面 前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高空坠落致颅骨 骨盆多处骨折合并肝脾破裂 多处伤 复合伤 多发伤 49 病例介绍 患者男 55岁 因车祸致头 胸 腹 肢体外伤40分钟后救护人员到达现场 伤员当时意识丧失 呼吸微弱伴口唇严重发绀 脉搏摸不到 手足发冷 血压测不到 左上胸有一气体漏出的伤口 右大腿有骨外露伴出血 50 1 该患者是否属于多发伤 是 51 病因与临床特点 多发伤的病因多种多样 可为钝性损害和锐器伤 平时多发伤以交通事故最常见 其次是高处坠落 还有挤压伤 刀伤 塌方等 一 病因 52 病因与临床特点 生理紊乱严重 死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊和误诊感染发生率高MODS发生率高伤情复杂 治疗困难并发症发生率高 脂肪栓塞 二 临床特点 53 病情评估与判断 高级创伤生命支持 ATLS 初级评估 primaryassessment 进一步评估 secondaryassessment 54 病情评估与判断 初级评估 ABCDE A Airwaywithcervicalspineprotection 气道与颈椎保护 B Breathing 呼吸 C Circulation 循环 D Disability 神经系统 E Expose Environmental 暴露与环境 注意 需要按照A E的顺序进行评估 55 病情评估与判断 A 气道评估 对于神志清醒 伴有颌面部及颈部损伤的患者 应特别重视其气道有无不畅或阻塞 观察口腔内有无舌阻塞 呕吐物 血液 食物或脱落牙齿 口腔软组织水肿等 评估方法 怎么了 什么不好 正常回答 无紧急气道问题无呼吸 声嘶 无反应 有紧急气道问题 最优先原则 56 三 病情评估与判断 A 颈椎保护 锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理 直至有证据排除 开放气道时需保护颈椎 而不是等待明确诊断后再开放气道 57 三 病情评估与判断 B 呼吸 观察有无自主呼吸胸廓起伏 呼吸频率和形态听诊双侧呼吸音情况查看是否存在气管移位颈静脉怒张胸廓塌陷反常呼吸等 58 59 三 病情评估与判断 C 循环 检查有无脉搏 是否正常 频率 节律强弱外出血毛细血管充盈时间皮肤颜色和温湿度 干湿冷暖 血压注意意识状态 循环不良 脑血流量灌注降低 意识改变 60 三 病情评估与判断 D 神经系统 AVPU瞳孔检查运动 感觉 61 三 病情评估与判断 E 暴露与环境控制 检查时需暴露完全 若患者曾暴露于污染或有害的环境中 需对患者进行去洗消清洁处理 暴露过程中要做好保温或复温 62 从头到足 一 精神 二 脑 三 眼耳鼻喉 四 心脏 五 胸肺 六 胃肠 七 泌尿系统 八 生殖系统 九 骨骼与肌肉 重点评估 病情评估与判断 63 1 头面部评估 观察头面部是否有裂伤 撕裂伤 挫伤 穿刺伤是否有出血 膨隆或血肿 淤青 疼痛或肌紧张是否有外来物或穿刺异物观察瞳孔大小 形状 活动 对光反应 病情评估与判断 64 2 颈部 有无血肿 肿胀 伤口 出血颈静脉充盈度 塌陷或者怒张 气管有无移位 并呼叫救援人员上颈托 病情评估与判断 65 3 胸部 胸廓呼吸运动是否对称是否有外伤 出血 压痛 胸部挤压实验是否阳性是否存在捻发音及皮下气肿 是否有外来物或穿刺异物听诊两侧呼吸音是否对称存在 消失 降低或异常 啰音 干啰音 哮鸣音 噼啪音 病情评估与判断 66 4 腹部 观察腹部整体形状 轮廓 是否有外伤 出血 异物等按压腹部有无压痛及反跳痛情况 4象限顺时针方向 叩诊是否存在移动性浊音评估腹痛和腹胀 腹膜炎的范围与程度 三 病情评估与判断 67 5 骨盆及外生殖器 是否有外伤 出血 失禁 异物 骨擦音尿道口是否有出血触诊骨盆 挤压和分离试验 若明确骨盆骨折 pelvicfracture 勿行该试验 病情评估与判断 68 是否有肿胀 畸形 压痛 出血 异物判断四肢肌力 活动度及其神经血管情况触诊双侧股动脉 腘窝动脉 足背动脉 肱动脉及桡动脉 病情评估与判断 6 四肢 69 使用轴线翻身的方法 避免将患者翻至已知损伤侧查看后背部 双侧季肋区及臀部 大腿后部是否有裂伤 擦伤 撕裂伤 挫伤 水肿及疤痕等触诊脊椎 后背部是否有畸形 肿胀 压痛 病情评估与判断 7 检查后背部 70 救治与护理 一 救治原则和程序 二 护理措施1 现场救护2 转运救护3 院内救护4 严重危及生命的创伤救治与护理 71 救治与护理 原则与程序 面对创伤患者的处理需要遵循时间原则 分秒必争 评估处理患者时遵循优先顺序原则 保障气道 呼吸 循环的安全 ventilation infusion pulsation controlbleeding operation 72 V ventilation 保持呼吸道通畅 通气和充分给氧I infusion 迅速建立2 3条静脉通路 快速输液 输血扩充血容量P pulsation 监测心电 血压C controlbleeding 紧急控制出血 内 外 O operation 急诊手术治疗 黄金1小时 73 救治与护理 护理措施 1 现场救护 尽快脱离危险环境 排除可能继续造成伤害的原因 对已经存在严重脊柱骨折 脊髓损伤或怀疑有脊柱损伤者应立即予以制动 颈托固定 注意保暖 保存好离断肢体 伤口处理 不要随意去除伤口内异物或血凝块创面中有外露的骨折断端 肌肉 内脏 严禁回纳入伤口脑组织脱出时 应先在伤口周围加垫圈保护脑组织 不可施压包扎 74 0 4 75 救治与护理 护理措施 3 院内救护 标准预防 创伤气道的建立 循环支持 控制出血 保温与复温 生命体征监测 辅助检查 家属陪伴 人性化关怀 防治感染 支持治疗 团队配合 76 创伤气道建立 保持气道通畅 确保有效的氧供 若气道已出现局部或全面阻塞 则在保护患者颈椎的同时开放气道 并清除口中异物或呕吐物 但要尽量避免刺激呕吐 77 循环支持 大部分多发伤患者都存在不同程度的休克 应尽快进行液体复苏以恢复有效血容量 迅速用16 18G留置针建立2条及以上静脉通路 常用复苏液体可分为晶体液 胶体液和晶胶混合液 常规以晶体液和胶体液2 1比例输入 机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时 如胸腹部活动性内出血尚未得到控制的患者 通过限制液体输注速度和输液量 使血压维持在相对较低的水平 直至彻底止血 即 限制性液体复苏 策略 78 控制出血 加压包扎伤口敷料 对大血管损伤经压迫止血后应迅速做好手术止血的准备 尽快备血及输血 补充有效循环血量 遵医嘱留置导尿 观察每小时尿量 若患者出现创伤性心搏或呼吸骤停 立刻进行心肺复苏术 若发现心脏压塞 协助进行心包穿刺 79 保温与复温 对已经低体温或高风险患者除进行被动复温外 应积极采取被动复温及主动复温相结合的综合性复温方法 帮助患者恢复到正常体温 80 救治与护理 护理措施 严重危及生命的创伤救治与护理 严重颅脑损伤 肺压缩90 以上的液气胸 张力性气胸 大量血胸 连枷胸与反常呼吸 腹腔脏器破裂出血 血流动力学不稳定性骨盆骨折与股骨骨折 81 1 严重颅脑损伤 易出现颅内压增高表现及瞳孔改变 甚至呼吸衰竭 立即吸氧 防止误吸 动态监测患者生命体征变化趋势 建立静脉通路 按医嘱给予药物治疗 严密观察意识改变 瞳孔变化 警惕脑疝发生 若已发生脑疝 迅速做好开颅术前准备 82 2 大量血胸 胸腔内出血 1500ml 影响循环 呼吸 出现低血容量休克 胸腔闭式引流的准备和操作配合工作 胸腔引流出血性液体量 1500ml或 200ml h 剖胸探查建立2条以上18G静脉通路 静脉液体复苏及大剂量输血 观察胸腔引流管引流的液体性质 量 密切关注有无出现心脏压塞 83 2 张力性气胸 有濒死感 呼吸窘迫 发绀 呼吸音消失 低血压等 吸氧 动态监测生命体征变化 立即穿刺放气 锁骨中线第二或第三肋间 建立2条以上18G静脉通路 严密观察患者呼吸及胸部运动 若患者已行胸腔闭式引流 观察胸腔引流管引流的液体性质 量及是否有气泡溢出等 密切关注有无出现心脏压塞 84 2 大量血胸 胸腔内出血 1500ml 影响循环 呼吸 出现低血容量休克 胸腔闭式引流的准备和操作配合工作 胸腔引流出血性液体量 1500ml或 200ml h 剖胸探查建立2条以上18G静脉通路 静脉液体复苏及大剂量输血 观察胸腔引流管引流的液体性质 量 密切关注有无出现心脏压塞 85 3 连枷胸与反常呼吸 多根多处肋骨骨折 患侧胸廓塌陷 反常呼吸严重肺通气换气功能障碍 严重呼吸困难 胸痛等气管插管补充血容量有效镇痛 胸部固定必要急诊开胸手术 86 4 腹腔脏器破裂出血 进展迅速 易发生低血容量性休克 多脏器功能衰竭 腹膜炎症状 甚至发生感染性休克 危及生命 立即吸氧 嘱患者禁食禁饮 建立2路以上18G静脉通路 慎用止痛药 抗休克 抗感染 做好紧急手术的准备 对有明显出血倾向的患者 在伤后3小时内遵医嘱尽早使用止血药 严密观察生命体征 关注腹部体征变化 87 5 血流动力学不稳定性骨盆与股骨骨折 疼痛比较剧烈 肿胀 有的可伴有局部或后腹膜血肿 出血 骨盆单处骨折时出血量可达500ml 粉碎性骨盆骨折出血量最多能达5000ml 吸氧 开放2路以上18G静脉通路 早期损伤控制 低体温积极复温 骨盆固定 监测血压 心率及血红蛋白的变化 观察下肢皮温 动脉搏动 警惕血管栓塞和破裂 肺栓塞的风险 88 作业 总结本章节 89