慢性疼痛发病机制与治疗方法.ppt

慢性疼痛发病机制与治疗 分类分析疼痛类别比较困难 往往难于清晰地划分生理性痛和病理性痛 精神性痛和器质性痛等 从临床角度看 一般可将疼痛分为急性和慢性两类 急性疼痛 发生率极高 几乎每个人一生中都有急性疼痛的感受 慢性疼痛 相对较少 但其发生率也占有相当的比例 分类急性疼痛有明确的伤害性刺激 有疾病或损伤所致的生物学症状 疼痛可高度局限 亦可呈放射性 其性质常为锐痛 并伴随组织的病理过程而存在 疼痛一般不超过3个月 如未接受正确治疗 则可转变为慢性 慢性疼痛是一种持续的病理过程 通常超过急性疾病期或损伤病程 即疾病痊愈后疼痛仍继续存在 但也可仍伴有病理过程 疼痛的部位常难以明确指出 其性质多为持续性钝痛 植物神经系统相关应答反应常常消失 可出现抑郁 怠倦和退缩等精神症状 分类 美国疼痛发病率 对一般人群的发生率的研究显示 急性疼痛头痛 下肢痛最常见 慢性疼痛腰背痛为最多见症状 国际上对疼痛的处理极为重视 疼痛的研究和治疗机构逐年增多 卫生部2007年7月16日文件 设立疼痛科 治疗的效果如何 取决于临床医生及治疗师对疼痛复杂性的理解以及对影响疼痛的非神经因素的认识 治疗方法物理治疗多学科的综合措施 定义疼痛是患者的主观感觉 由各种感受器将其信息传至中枢并进行综合分析后产生 其产生机制相当复杂 包括心理 神经解剖 神经化学和神经生理等因素以及个体对过去疼痛的体验 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 WHO 1997年 疼痛的神经传导途径 伤害感受器的痛觉传感 transduction 上行束的痛觉传递 transmission 包括 传入纤维 脊髓后角 脊髓丘脑束等皮层和边缘系统的痛觉整合 interpretation 下行控制和神经介质的痛觉调控 modulation 理论上 阻断上述任何环节都可以使疼痛缓解 痛觉传感 痛觉感受器伤害感受器 皮肤 躯体组织 小血管和毛细血管旁的结缔组织 内脏器官神经末梢 痛觉上行传递周围神经中有两种神经纤维向中枢传导 有髓鞘A 纤维 直径为l 4 m 传导速度12 30m s无髓鞘C纤维 传导速度为1 2m s组织损伤后产生的刺激由伤害性感受器感受后 沿A 或C纤维传入脊髓后角各自交换神经元 主要上行通路为脊髓丘脑束和脊髓网状束 两束内含有少突触和多突触神经元 少突触通路传导伤害性信息的部位 传导速度快 定位精确 该通路通过丘脑腹后侧向大脑皮质的后部传导躯体感觉 并由脊髓丘脑侧束的新脊髓丘脑部和后索的非本体部位对各种躯体感觉进行辨别 多突触通路属慢速度传导 定位不精确 且只传导钝痛和灼痛 伤害性冲动通过该系统传导并产生上节段反射性反应 如呼吸 循环 内分泌的功能改变 该系统包括脊髓网状束 脊髓丘脑前束 脊髓丘脑侧束和脊髓中脑束等 多突触通路形成脑干网状激动系统 经几次中继后到丘脑板内核和正中核 由此再放射至大脑皮质 边缘系统和基底核 疼痛的控制和修饰在伤害性信息传导至大脑皮质的上行径路中 有多个层次对其进行聚集和处理 另外 也有多个下行疼痛控制系统控制和修饰上行痛觉通路 中脑导水管周围的灰质 PAG 刺激该部神经元可导致中缝巨核 NRM 和色素核 NIC 释放内源性肽类物质 又反过来刺激分泌血清素和去甲肾上腺素 这些单胺类物质随相应的神经元轴突在背外侧索内下行至脊髓后角与中间神经元联接 无论A 或C纤维均在后角中受这些下行束的抑制 这些中间神经元可通过突触前抑制的方式阻止初级感觉纤维末梢释放P物质 也可通过突触后抑制的方式对二级神经元产生影响 疼痛的发生机制关于疼痛发生机制的研究 迄今仍未臻完善 只对疼痛本质的某些侧面有了进一步的了解和阐明 现简述几种比较成熟的学说 一 闸门学说闸门学说 gatecontroltheory GCT 是1965年Melzack和Wall共同提出的一个称为 闸门控制系统 的后角神经回路模型 a c A 疼痛刺激 作用系统 脊髓 脑 中枢控制 T细胞 SG 二 生物化学理论自啡肽类物质被发现以来 疼痛的生物化学理论有了很大发展 内源性阿片系统包含阿片肽三大家族 即 内啡肽 脑啡肽及强啡肽 内啡肽主要集中在垂体和下丘脑基底部 脑啡肽和强啡肽则分布于尾状核 杏仁核 中脑导水管周围灰质和脊髓后角内 内源性阿片除镇痛外 还参与调节其它的生理与病理过程 目前发现至少有七种阿片受体 与镇痛 呼吸 食欲 幻觉 焦虑 免疫功能 体温调节 记忆 血压等有关 三 慢性疼痛理论慢性疼痛包含了与之相关的躯体 情感 动机和认知等多方面的机制 由于伤害性刺激与个人的概念判断 社会文化背景以及动机和情感等因素互相交融 而使疼痛发生机制更为复杂 它包括损伤性疼痛 中枢性疼痛 心理性疼痛以及夸张性疼痛 这些机制的综合即形成了人对疼痛的感受和反应 伤害性疼痛源于组织损害 疼痛传导径路如前所述 这类疼痛有癌痛 退行性关节痛 肌筋膜炎痛以及创伤痛等 中枢性疼痛由脑血管意外 脊髓损伤或截肢后神经通路被阻断所致 中枢失去周围神经对其调节后 A 和C纤维的上行冲动失去抑制可能是中枢性疼痛的重要原因 心理性疼痛患者将情绪上的苦恼释放为肉体上的痛苦 这种疼痛是一种复杂的心理状态 包括焦虑 抑郁 神经质 癔病和压抑 在慢性疼痛患者中 这种心理性疼痛机制常被忽视 夸张性或经验获得性疼痛尽管产生疼痛的疾病很轻或已痊愈 但由于家庭 社会或其它原因而使疼痛不能缓解 疼痛行为可直接为家庭 医师的关心或用药而强化 也可因身体或精神上的需要而加重 疼痛学相关术语 痛觉异常或触摸痛 allodynia 系在非伤害性刺激作用下产生疼痛 灼痛 causalgia 系指创伤性神经损伤后出现的一组综合症 包括烧灼疼痛 痛觉异常和痛觉过敏 通常伴有血管运动和汗腺分泌功能异常以及后期的营养改变 中枢痛 centralpain 疼痛系由原发于中枢神经系统的损伤或功能异常所致 感觉不良 dysesthesia 一种自发性或诱发性的不愉快感觉 特殊的病人包括痛觉过敏和痛觉异常 痛反应过度 hyperalgesia 对伤害性刺激产生过强的疼痛反应 感觉过敏 hyperesthesia 对刺激的敏感性增加 不包括特殊感觉 神经痛 neuralgia 神经分布区域的疼痛 通常指突发性疼痛 当然不仅限于突发性疼痛 疼痛学相关术语 神经源性疼痛 neurogenicpain 末梢或中枢神经系统原发性损伤 功能失常或短暂的紊乱引发或导致的疼痛 神经病变 neuropathy 神经功能紊乱或病理改变 发生在单个神经称为单发性神经病 发生在双侧神经或弥漫性称为多发性神经病 伤害性受体 nociceptor 是1种对组织损伤或对长时间存在可引起组织损伤的刺激具有特异敏感性的感受器 损伤刺激 noxiousstimulus 指可激活组织损伤性感受器的刺激 疼痛 pain 是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 痛阈 painthreshold 受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量 疼痛耐受水平 paintolerancelevel 受试者由于疼痛将刺激去除或要求停止刺激时的最小刺激量 疼痛的病理过程 急性疼痛与慢性疼痛的区别 疼痛的转归 损伤程度 伤害程度 疼痛是一种保护性的反应 身体不适期 卧床休息失用综合症疼痛持续肌无力或肌萎缩药物治疗多次多处反复治疗行动受限出现自虐行为 慢性疼痛 损伤程度 伤害程度 抱怨增加药物滥用主诉不确定症状与体征不符其他问题 接受患者角色抑郁 焦虑愤怒无助感关系紧张社会孤独感 心理不适期 开始抑郁压抑怀疑害怕激动担忧焦虑颓废激惹 急性疼痛 疼痛的评估与诊断 患者 采集病史 临床检查 疼痛评估 诊断 体格检查影像学检查实验室检查心理精神 疼痛病因机理部位性质病程 工作特点生活习惯 慢性疼痛的治疗方法目前 对急性疼痛应用药物 心理和手术等方法进行治疗 取得了很好的疗效 但对慢性的治疗则仍是个难题 由于引起慢性疼痛的因素是多方面的 故理想的医生应具备心理学 社会学 法律学 医学和运动学等专业知识来处理慢性疼痛患者 一 物理因子治疗1 冷疗常用于止血或减慢出血速度 并产生低温 缓解痉挛和减轻疼痛 治疗中 常用冰块敷于局部疼痛区域以缓解疼痛 亦可将疼痛肢体浸于含有冰块的水中减轻疼痛 急性骨骼 肌肉损伤后 可用冰块直接置于受伤部位 以减缓出血和减轻血管扩张 阻滞局部炎性反应 抑制水肿的产生和缓解疼痛的感受 休息 rest 冰敷 ice 加压 compression 和抬高 elevation 患处是临床治疗急性运动器官创伤的有效方法 并称之为RICE 冷疗对慢性疼痛也同样有效果 直接作用 降低局部温度 间接作用 降低神经纤维和痛觉感受器的敏感性 使肌梭的激活率降低 从而使疼痛肌的张力下降 临床显示 应用冰袋按摩后可缓解下腰痛和慢性炎症性关节疾病疼痛 改善僵硬和关节活动范围 冷疗的注意事项 感觉过敏 Raynaud病和外周血管病变应为冷疗的禁忌 对冷刺激的反应过度者或局部感觉障碍者也不宜冷疗 在作局部治疗时对非治疗部位应给予遮盖 如由于治疗不当而发生冻伤 一般只要将局部擦干 保暖 无需特殊处理 可自愈 2 热疗多用于亚急性或慢性疼痛 作用机制延伸胶原纤维的长度 增加血流量和代谢率 缓解炎症反应 改善关节僵硬 肌肉痉挛 对肌梭的影响 局部组织的升温可直接降低肌梭的敏感性 而皮肤表浅性升温可间接降低肌梭的兴奋性 直接或间接提高痛阈而发挥镇痛作用 浅表热 湿热敷 石蜡疗法 蒸汽 坎离砂 可见光 红外线深部热 超短波 微波适应症 多种疼痛及其伴随的相关病症 慢性炎症致使四肢关节僵硬者 浅表热疗能缓解疼痛 改善关节活动范围和功能 亚急性和慢性滑膜炎 腱鞘炎和髁上炎 深部热能缓解疼痛 减轻炎症 肌肉挛缩时用深部热疗加长时间牵张治疗 3 经皮肤电神经刺激疗法 TENS 应用TENS治疗是在Melzack和Wall提出闸门学说以后开始的 TENS可兴奋周围神经粗纤维 关闭闸门而阻抑疼痛冲动向中枢传递 TENS止痛的确切机制目前仍未完全明确 1 TENS波型各种TENS可产生不同电流波型 但至今尚未确定何种波型最有效 因此 在临床上如某一患者对一种TENS的波形疗效不佳时 可试用其它波形的TENS治疗 2 电极置放初期首先选择最痛部位 支配病区的皮神经位置 肌肉运动点 触发点和针灸穴位 电极置放可以竖向 横向 三角状 亦可交叉 电极间距离为2 3cm 目前临床上将传统的短时间高频率TENS与低频率中长时间TENS联合应用 称为针灸样TENS 治疗疼痛 其机制可能为刺激感觉神经粗纤维 抑制痛觉感受 或者通过释放内源性阿片样物质而镇痛 电流强度 调至患者感到明显的振颤时止 约为15 30mA不等 频率可在100Hz 治疗时间 灼性神经痛2 3min 其它神经痛可持续20min以上 3 适应证广泛用于慢性疼痛的治疗 反射性交感神经营养障碍 幻肢痛 周围神经损伤 关节炎 颈痛 粘液囊炎症 肩痛 腰痛 腕管综合征 头痛 某些急性疼痛和手术后的切口痛等 4 TENS的不良反应与禁忌症相对较少 主要为局部皮肤过敏 装有心脏起搏器的患者禁用 二 运动治疗在骨骼肌肉系统的急性损伤阶段 可因疼痛而产生肌肉保护性缩短 痉挛 这时应限制活动 同时辅以加压和冷敷 随着疼痛的缓解 应逐步恢复活动 当软组织发生挛缩时也可使肌肉长期缩短 该阶段应循序渐进地进行肌肉牵张练习同时训练肌力 给予热疗 冷疗以及按摩等 运动疗法的形式被动运动 助力运动 主动运动 牵张运动和放松训练等 可根据患者的具体情况选择一种至数种方法 运动疗法可用于治疗慢性疼痛 其治疗机制是 通过恢复正常肌张力 肌力 肌长度或理想的关节活动度等方法 即破坏疼痛一痉挛一压迫一疼痛恶性循环来控制疼痛 通过改善局部和全身血液 淋巴循环 从而消除或减少慢性损伤部位的致痛物质 通过中枢性效应 释放内啡肽而达到止痛目的 通过运动还可产生良好的心理效应 消除因疼痛而怕动所带来的失健现象 提高积极性 重建自我形象 从而从根本上消除慢性疼痛 三 针刺镇痛1 作用机制按中医理论 疼痛是由于经络阻滞 气血不畅所致 针刺在于激发经气 疏通经络 通调气血 平抑阴阳失衡 以达镇痛目的 近年来 许多学者对针剌镇痛的机制 通过电镜 荧光技术 突触传递的生物电观察及亚细胞水平的分析等进行了大量的研究 并对镇痛机制勾划出初步轮廓 经研究证实 经络穴位 触发点和神经肌肉运动终板之间呈现明显的相关性 由针刺所产生酸胀传导感 可能产生与触发点作局部注射相类似的治疗作用 2 适应证针刺镇痛临床上应用广泛 适用于各类头痛 颈肩及上肢疼痛 胸背部及腹部疼痛 各种原因所致的腰腿痛 各类手术镇痛等等 四 行为治疗疼痛治疗的目标之一是控制病态行为 如减少用药量和就诊次数 促进健康行为 如增加体能锻炼及日常活动 逐步恢复工作等 要达到这一目标 可通过阻断伤害性刺激的输入 缓解紧张和压抑 减少增加疼痛的因素以及培养患者新的健康行为 常用的行为治疗方式有生物反馈 认知行为治疗 催眠疗法和放松训练等 1 生物反馈已证明对部分慢性疼痛有疗效 是通过有意识的学习 调节血压 心跳 胃肠蠕动 皮肤温度 脑电波等功能 从而达到消除或缓解疼痛的一种训练方法 肌电生物反馈临床较为常用 可将肌肉活动的电流转化为声或光并显示给患者 患者可通过此项训练使肌肉得到充分的放松 另外 亦可利用脑电生物反馈的训练 提高脑电a节律来抑制强注意 焦虑 从而中断疼痛周期来进行治疗 2 认知行为调整疗法通过改变患者对疼痛的认知构成和处理过程来帮助患者学习自我控制和自我处理疼痛的能力 临床上常采用注意力转移 疼痛想象移除 意念集中 意念分离等方法 3 放松训练包括肌肉的完全放松 腹式深呼吸 意念 瑜珈功和自律练习等 亦可教会患者自我催眠术 五 药物治疗临床上将慢性疼痛的患者分为两类 一类是由慢性疾病而导致急性和反复发作性疼痛 如类风湿性关节炎 癌肿 烧灼伤等 其主要治疗是针对原发病 通常应用非甾体消炎镇痛药 NSAIDs 必要时可用麻醉药 但应短期应用以防出现心理依赖 二类是无明确器质性病变的慢性疼痛 对慢性疼痛通常应用的药物有三类 即NSAIDs 麻醉性镇痛药和辅助性药物 1 非甾体消炎镇痛药本类药物包括阿司匹林 扑热息痛和各种新型NSAIDs药物 这类药物的作用是外周性的 并不改变疼痛冲动的传入 其镇痛作用是通过抑制前列腺素的合成 而前列腺素和某些化学介质可致敏组织引起疼痛 一些NSAIDs还可降低组织对缓激肽的敏感性 抑制组织胺释放 降低血管通透性而达到镇痛作用 除扑热息痛外 这类药物还有退热 消肿 改善僵硬等消炎作用 NSAIDs一般用于控制轻 中度急慢性疼痛 临床上首选NSAIDs是因其不良反应很小 如无便秘 无镇静作用 无精神和躯体依赖 亦无耐药性 NSAIDs中最常用的是阿司匹林和扑热息痛 NSAIDs有其各自的最大镇痛效果 某些NSAIDs的最大镇痛效果要高于阿司匹林 NSAIDs不良反应发生率约5 10 最常见的是胃肠道反应 其次是对造血系统 肾脏 肝脏也有不同程度的毒性反应以及变态反应 2 麻醉性镇痛药多用于治疗急性 反复发作性或癌性 手术后疼痛等 其作用短暂 但可解除难以忍受的疼痛 据大量研究报道 很多基层医师高估了可能成瘾性的发生 因此常用量过小 这样反而又增加了成瘾性 导致不完全镇痛而造成体验制约 operantconditioning 忧郁和依赖行为 而心理依赖对急性疼痛和癌性疼痛患者并非为主要问题 因为他们常接受合适的治疗量 应注意对慢性疼痛患者必须尽量避免使用麻醉类镇痛药 尤其无器质性的慢性疼痛 这些人如长期采用麻醉镇痛药后所产生的麻烦远比单纯慢性疼痛多 所产生的耐受性紊乱 躯体依赖 心理依赖成为主要问题 认知的 运动功能缺失以及掩盖了的心理障碍很常见 所以对慢性疼痛患者应用麻醉镇痛药只会加重慢性疼痛行为 所有麻醉镇痛药应用至相当于止痛剂量时都有类似的不良反应 最常见的是对中枢神经系统的不良反应 如不必要的镇静 意识模糊 注意力不能集中 嗜睡 心理和行动障碍 便秘 恶心呕吐 耐药性 躯体依赖 心理依赖和呼吸障碍 这些不良反应均明显限制了慢性疼痛患者的正常生活方式 3 辅助性镇痛药常用药物有三类 即三环类抗抑郁药 抗惊厥药和抗痉挛药 三环抗抑郁药如阿米替林 多虑平 去甲替林 对慢性疼痛的治疗机制是阻断中枢神系统内神经递质 5 羟色胺的再吸收 提高去甲肾上腺素和5 羟色胺能神经的传导作用 加强对后角上行性损伤刺激的抑制 同时其催眠作用也可增强镇痛效果 抗惊厥药苯妥英纳 卡马西平常用于三叉神经痛 带状疱疹后神经痛 烧灼性神经痛和幻肢痛等慢性疼痛 其镇痛的确切机制尚不明了 可能与稳定细胞膜的兴奋性 抑制初级和二级上传通路神经元的活动有关 其它有丙戊酸 Valproicacid 氯硝安定 可加强GABA在突触前和后抑制中的效应 同时对神经痛和神经病变有效 抗痉挛药可通过r 氨基丁酸 受体而抑制兴奋性氨基酸的释放和在r 受体部位对介质再吸收的作用而达到解痉 与丙戊酸和氯硝安定的作用类似 其它辅助性镇痛药有甲氧异丁嗪 冬眠灵 氟奋乃静 抗组胺类的安非他明 类固醇等 也具有镇痛效应 类固醇类如泼尼松 地塞米松等被认为可干扰前列腺素致敏伤害性感受器 5 羟色胺拮抗剂 阻滞剂 抗组胺类 均有拮抗直接激活伤害感受器介质的功能 这些药已广泛用于治疗偏头痛和丛集性头痛 锂和钙拮抗剂被认为具有干扰疼痛过程中介质的释放 六 神经阻滞治疗1 腰和骶管硬膜外激素注射醋酸泼尼松龙50mg 用等渗盐水或2 利多卡因2 5m1稀释后注入 每周1次 3 6次为一个疗程 适用于诊断明确而其它方法治疗效果欠佳的腰腿痛患者 2 神经阻滞疗法星状神经节阻滞 颈 头面部疼痛及血管性疼痛臂丛阻滞 上肢痛及血管性疾病 肋间神经阻滞 胸痛 尤其适用于带状疱疹后遗症椎旁神经节阻滞 腹腔 盆腔及下肢疼痛 3 关节腔封闭骨性关节炎 类风湿性关节炎 肩周炎等 4 腱鞘内封闭狭窄性腱鞘炎等 5 痛点封闭适用于各种软组织病痛 七 神经毁损术有以下三种方法 1 化学法常用6 一7 酚甘油注入蛛网膜下腔 由于其比重大于脑脊液 故可治疗顽固性下腰痛 亦可用无水乙醇注射神经干 一般仅用于恶性疾患疼痛 2 低温冷冻疗法多用于周围神经顽固性疼痛 如肋间神经痛 慢性顽固性腰背痛等 3 高频热凝法也称射频疗法 使用高频交流电 250MHz 不会产生运动和感觉反应 目前主要用于周围神经 椎体小关节 脊神经节及三叉神经节等所致的慢性顽固性疼痛和恶性疾患 八 外科手术镇痛周围神经切断术 高选样性脊神经后根切断术 脊神经前根切断术 三叉神经分支切断术 脑白质切断术丘脑切开术 交感神经部分切除术