根本原因分析RCA进行步骤.ppt

根本原因分析進行步驟 PSI王博彥2006 05 13 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 為回溯性之失誤分析 已於工業界運用近20年 特別是在高風險產業如核電 飛安界等以往醫療界仰賴量性流病調查 但此對鮮少發生的不良事件不適用醫療界起步較晚 以美國為例 JCAHO1997年才引用至醫院調查不良事件 行為模式與犯錯理論 進行RCA的好處 改善傳統只針對單一事件做解決 治標不治本的缺點 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點 並採取正確的行動 藉由組織間經驗分享 使分析後得到的資訊 經驗及知識得以被同業間參考 可先做事前的防範 預防未來不良事件的發生 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎 包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集 以建構完整的資料庫 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事 事情為什麼會進行到此地步 如何可預防再發生類似事件 進行RCA的時機 異常事件嚴重度評估準則 SAC 嚴重度評估準則 SAC 結果表格 1 嚴重度評估準則 SAC 結果表格 2 嚴重度評估準則 SAC 結果表格 3 第四階段發展改善行動 Developanactionplan 進行階段 第三階段根本原因的確認問為什麼 如何引起 第二階段尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析因應的時效 第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集 第一階段 進行RCA前的準備 步驟一 組織一個小組 Organizeateam 相關流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關係人最好不超過十人 必要時可多加開放成員的特質 具批判性觀點 並有優秀的分析技巧Facilitator RCA運作的主要負責人Teamleader 具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作 第一階段 進行RCA前的準備 步驟二 情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現 做錯了什麼事 及 造成的結果 而不是直接放在 為什麼會發生 第一階段 進行RCA前的準備 步驟三 事件相關資訊收集作為之後分析的佐證 事件相關資訊最好是能盡快收集 以免重要的細節隨著時間就淡忘了 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料 物證及書面文件證明三大部分 必須收集哪些資料 記錄 人員 設備 地點 如何讓事實重現 RCA地圖工具 Cause Effect要因圖 Time PersonGrids人事表格 NarrativeChronology記事法 要因圖 記事法 潔西卡 17歲墨裔小女生 因先天性心臟病 心肺移植為唯一的希望入境US 等候移植三年 動員多方愛心2 6某一大人的器捐個案出來 幾經輾轉 最後找上潔西卡 經手的所有相關人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2 7 移植手術直到最後才發現她的血型為 型 捐贈者為 型2 22 二週後潔西卡病逝 時序法 第二階段 找出近端原因 步驟四 以更細節具體的方式敘述事情的發生始末 包括人 時 地 如何發生 並確認事件發生的順序先後 可藉由畫出時間線及流程圖 來確認事件發生的順序先後 協助小組成員將焦點放在事件的事實上 而不是一下子就跳到結論 第二階段 找出近端原因 步驟五 列出可能造成事件的病人照護程序及比對執行過程是否符合規範 醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程 需評估 1 當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎 2 當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎 藉此確認操作程序有無問題 如何找到問題所在 RCA問題確認工具 Brainstorming Changeanalysis差異分析 Nominalgroup無記名團體法 近端原因 Proximatecause 與根本原因 Rootcause 之差異 近端 直接 原因指造成事件中較明顯或較易聯想到 最接近 的原因 根本原因則是找出事件的潛在錯誤 也可說是造成近端原因的原因 即是組織中系統的問題 第二階段 找出近端原因 步驟六 列出事件的近端原因近端原因可分為幾類 如下 人為因子設備因子可控制及不可控制之外在環境因子有無其他因子直接影響結果 第二階段 找出近端原因 步驟七 再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況 指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效 由資料中找出的指標 需具備 穩定性 資料可持續收集 不會中斷 可量測性 測量的單位容易表達 醫院容易使用 可靠性 可精確完整的識別事件 對過程或結果的測量 測量活動或執行結果是否符合目標 第二階段 找出近端原因 步驟八 針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成 若已先找出近端原因 便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應 減少事件造成的影響 Pro 未及時安排回診 Check CR班表人力配置 Pro 醫師未及時訪視病人 Check 門診預約系統病人初診病歷門診追蹤流程 羅太太至醫院回診報到 櫃臺人員告知電腦顯示與醫師預約最快的日期是7 12 在向羅氏夫婦說明後 便幫羅太太約7 12看診 6 18 於產房 護士J分身乏術 只得將病人交給另一名護士B 羅先生想找醫師 人員告知醫師有空會過來看 護士B為羅太太作完身體評估後 請新來的產科護士P幫病人打靜脈輸液 護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上 病人可能有脫水現象 護士B接手 此時宮縮圖仍顯示為平線 羅太太有宮縮現象 CR剛結束今天的第4台刀 護士B請CR去看看羅太太 並告知胎兒有心跳減速現象 此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理 CR告知護士B自己已24小時未休息 分身乏術 請他找醫學生處理 護士B對此有些意見 但CR表示太忙了 故仍由醫學生診視 7 718 00 7 720 50 羅太太因背部疼痛入院 櫃臺人員請其先至候診區等候並填寫資料表格 羅太太至A醫師產科門診看診 羅氏夫婦是外國人 在英文溝通上有些許障礙 超音波顯示羅太太比很緊張 醫師請羅太太一週後回診 6 23 7 720 23 病人紀錄39週 但超音波顯示為42週 見紅 但子宮頸緊閉 且胎兒頭位高 子宮收縮不正常 護士J將羅太太移至產房 7 721 30 7 722 30 範例 第三階段 確認根本原因 步驟九 列出與事件相關的組織及系統分類人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他 如何尋找近端原因與根本原因 RCA工具 RCATools FiveWhysTechnique問題樹 Brainstorming Brainwriting NGT RunCharts推移圖 FishboneDiagrams魚骨圖 第三階段 確認根本原因 步驟十 從系統因子中篩選出根本原因篩選標準 可問以一下問題 辨別是根本原因還是近端原因 當此原因不存在時 問題還會發生嗎 若原因被矯正或排除 此問題還會因相同因子而再發生 原因矯正或排除後還會導致類似事件發生 答 否 者為根本原因 答 是 者為近端原因 JCAHO 2003 確認根本原因之秘訣 能清楚看出與錯誤的 因果關係 儘量不要用負面的字眼 而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執行的失敗 可進一步探討是否原來的設計造成的結果 VHAHandbook1050 1 Jan 2002 異常事件決策樹 IDT IDT是根據流程圖 公平且一致的檢視相關的個人 把焦點集中於組織系統而非指責個人 其中包含四個tests 1 Thedeliberatetest 是指此傷害是否為蓄意造成2 Theincapacitytest 是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害3 Theforesighttest 是否違反安全規範或標準作業規範而造成錯誤4 Thesubstitutiontest 換成另 個人是否會犯同樣的錯誤 確認根本原因 步驟十一 確認根本原因間的關係避免只排除其中一個根本原因 而其他原因交互作用反而造成不同類型 但嚴重度相當的事件發生 未及時安排回診 人員 判斷未以病人安全為優先 缺乏相關教育訓練 資訊 未有以病人安全為核心之資訊溝通 設備 電腦預約門診系統彈性不足 RCA尋因示範 RCA尋因示範 未及時安排回診 櫃臺人員掛號未能依病人情況調整 櫃臺人員掛號未以病人安全為考量 醫院未提供給所有人員以病人安全為主之服務 教育訓練不足 蒐集資料 門診預約系統 門診追蹤流程 醫院病人安全教育訓練資料 Why Why Why Why 掛號規範 有無提供病人安全教育訓練 掛號規範無相關規定 掛號規範未以病人安全為考量 掛號規範不完善 掛號系統彈性不足 團隊及社交因素 工作狀況因素 病人因素 個人因素 溝通因素 工作因素 教育訓練因素 要因分析圖 魚骨圖 問題 組織一個了解該流程的團隊 闡明對該流程的認知 了解該流程產生變數的原因 選擇改善流程 第四階段 設計及執行行動計畫 擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集 進行改善 繼續資料收集及分析 檢查成果及由團隊中學習 建立措施以保持好的部分 並繼續做流程改善 第四階段 設計及執行行動計畫 RCA之應用 單一事件RCA案例 警訊事件 開刀房發生手術部位錯誤事件 單一事件RCA案例 RCA前準備 小組成員 臨床風險管理者 諮詢的產科醫師問題定義 一名應開右側膝關節置換術的病人 被開成左側 資料蒐集 原始病歷病人異常事件報告單檢查記錄開刀房記錄目前醫院已有與事件相關的指引 政策及原則開刀房配置圖人員輪班表 訪談對象 主刀醫師專科醫師II會診麻醉師開刀房護士I開刀房醫師醫師助理病房護理長病人 A病人背景介紹 1975年10月24日出生幼年即被診斷為風濕性關節炎 長時間由同一位醫師看診 彼此間有信任感 1992年做左膝TKR 1993 1996年右膝做過3次TKR及成形術 之後用其他方法都不穩定 2000年11月依據醫師報告建議 病人同意右膝做更進一步的手術治療 而排入等候名單 事件流程時間表 一 事件流程時間表 二 事件流程時間表 三 事件流程時間表 四 找出近端原因 1 在術前主刀醫師沒有在巡房時探視病人 2 主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤側的腿上 3 開刀部位的辨識錯誤 工具運用 運用工具 Asking Whys BarrierAnalysisFishboneDiagrams 問題一 在術前主刀醫師沒有在巡房時探視此病人 為什麼 病房護士因幾位急診病人而分身乏術 為什麼 送進病房的急症病患皆需一對一的照顧 只剩1位護士照顧其他18床的病人 其中還包括預約手術 需做術前準備的病人 為什麼 高工作負荷是此病房的常態 使得士氣不振 也因此常有病人延誤入院手續 而錯過主刀醫師當日的巡房 問題二 主刀醫師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上 BarrierAnalysis 問題三 開刀部位的辨識錯誤 溝通因素 工作因素 團隊及社交因素 工作狀況因素 病人因素 手術部位記號看不到 操作指南對左右膝置換術的步驟是一樣的 團隊成員常一起工作 工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感 完成連續好幾台刀是常見的工作超荷情形 教育訓練因素 指引未標明應由哪兩位人員做手術報到確認工作 開刀房對右腳及左腳的手術準備是一樣的 開刀部位辨識錯誤 leg 個人因素 病人可能脫下手術部位上的襪子而把標示弄掉 連續多日的滿檔工作 且沒有休息時間 使有些人感到疲倦 指引沒寫清楚 確認根本原因 以下原因為主要造成此事件之根本原因 對任務的瞭解及設計操作指南及指引的明確性工作負荷 設計及執行改善行動 一 記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位定時檢查手術照護計畫骨科固定巡房時間 且稍微延後巡房時間 如傍晚時巡房 護士較有時間事先做好入院手續 在工作前 確保所有代理人員對環境及設備操作是熟悉的 設計及執行改善行動 二 明確定義何時醫師需探視病人 及如何標示手術部位 明確列出開刀房人員查核病人的流程 並發展查核表 明確說明人員在開刀房如何以文件確認病人辨識的工作 發展 下刀前 的查核流程設計每個專科手術有其特殊手術標示方式的指引 並在新的醫師助理到任時宣導 設計及執行改善行動 三 審視病房及開刀房的工作量及人員配置 重新設計工作分派使效率提高 在可預期的忙碌時期增加人手在病房較不忙碌時再收新入院病人開刀房環境改變 如左側術式面對綠色牆 右側術式則為藍色牆 OK Let sGo