重性精神疾病管理讲座.ppt

重性精神病管理 濮阳市精神卫生中心副主任医师孙海俊13030338208 几组数据能说明什么 根据世界卫生组织的估计 全球有约4亿人患有神经精神疾病 每年有100万人死于自杀 自杀未遂的达1000万人以上 造成功能残最大的前10位疾病中有5个属于精神障碍 精神疾病占全球疾病负担的近11 中国目前精神疾病患者约1600万人 不包括神经症 15岁以下者的情绪行为问题 还有约600万癫痫患者 精神疾病在中国疾病总负担中排名首位 约占疾病总负担的20 这是危言耸听吗 2010年7月 一场围绕 精神病 数量的争论在国内爆发 据报道 中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年初公布的数据显示 我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上 另有研究数据显示 我国重性精神病患人数已超过1600万 这一系列数据在一些普通民众看来已经到了 骇人听闻 的地步 这些数字与他们的 常识 明显不符 身边13个人里面就有一个是 精神病 我们生活在一个什么样的环境中呢 随之而来的不解和不安掀起了此起彼伏的声浪 特别是在网络之上一时各方激辩喧嚣异常 然而似乎只有一点我们无可否认 中国人的 精神疾病 问题被尖锐地提了出来 以一种令人不愿接受的方式 1个亿包括了谁 精神卫生服务需求重性精神疾病患者1 1600万常见精神障碍15岁以上成年人14 心理行为问题例如 互联网使用问题灾后心理援助 13亿人口 这样算下来 1个亿的数字是可靠的 之所以 在社会上引起巨大的争议 源自社会对精神疾病概念的理解比较狭隘 大众所理解的精神病患者 或许仅仅指的是占总人口1 的重性精神疾病患者中的 疯疯傻傻 打人肇事 的那一小部分人 个人问题 家庭问题 还是社会问题 精神障碍患者是社会上最痛苦的群体 也是社会中的弱势群体精神病人 特别是精神分裂症病人往往是在年轻时发病 很早就丧失了劳动能力 许多患者没有医疗保险 获得医疗救助等社会支持也有限 治疗费用对他们和他们的家庭来说 是沉重的负担一些精神病人由于没有得到很好的治疗和监护 精神病患者在社会上肇事的案例明显增多 严重危害公共安全 据中国疾病预防控制中心提供的材料称 随着社会进入转型期 各种矛盾增多 竞争压力加大 人口和家庭结构变化明显 精神障碍和精神卫生问题已经成为重要的公共卫生问题和较为突出的社会问题 公共安全 仅2001年全国共发生精神病患者杀人 伤人案件604起 造成372名无辜群众的死亡 伤残 2010年3月23日上午7时20分许 一名中年男子在福建省南平市实验小学门口手持砍刀 连续砍杀正在排队进校门的无辜学生 造成9名学生死亡 4名学生重伤 后查实行凶的是一名社区医院医生 因为精神疾病遭辞退后为报复制造了这起惨案 精神病人暴力犯罪的危害 侵害目标随意 精神病人暴力行为所针对的受害人是非常随意的 受害人猝不及防报复心理极强 精神病人由于疾病的原因 对有矛盾的人不计后果 不择手段报复 而且不达目的不罢休人身危险性大 精神病人犯罪以凶杀为最多 他们作案的一大特点就是凶残 且行凶的主要对象是自己的家人再次危害社会的现象多 众多的精神病患者在犯罪后 出于种种原因 并没有被送到指定的医院强制治疗 而是重新回到社会上 致使精神病人再次危害社会的现象日益增多受害人的权益得不到充分 及时 全面保护群众安全感低 社会上流传一句民谣 软的怕硬的 硬的怕不要命的 不要命的怕有精神病的 民谣折射出在我们的现实生活中 精神病人暴力犯罪后求法无助的现状和群众对这种状况的无奈 我国有16000名暴力犯罪精神病人 已经严重影响了群众的安全 破坏了社会稳定 精神病防治重要不重要 思考 一起起惨剧让我们惊心动魄 然而更让我们感到沉重的是 当精神病人引发的惨案作为新闻渐渐淡出人们的视线后 精神病人监管无序的现状没有任何改变 危害还在继续发生 精神病人暴力犯罪不仅是司法问题 也是亟待解决的社会问题 怎样判定某一种精神活动是属于病态或属正常 纵向比较 即与其过去一贯表现相比较 精神状态的改变是否明显 横向比较 即与大多数正常人的精神状态相比较 差别是否明显 持续时间是否超出了一般限度 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断 在观察精神症状时 不但要观察精神症状是否存在 而且要观察其出现频度 持续时间和严重程度 精神症状一般并不是随时随地都表现出来的 因此必须进行仔细的观察和反复检查 精神检查的方法主要是交谈和观察 能否发现患者的精神症状 特别是某些隐蔽的症状常取决于医患关系及检查技巧 根据短暂 片面观察所做出的结论 很容易造成漏诊和误诊 精神症状均有其明确的定义 特点 症状的出现不受病人意识的控制 症状一旦出现 难以通过转移令其消失 症状的内容与周围客观环境不相称 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害 精神症状的表现受到以下因素影响 个体因素 如性别 年龄 文化程度 躯体状况以及人格特征均可使某一症状表现有不典型之处环境因素 如个人的生活经历 目前的社会地位 文化背景等都可能影响病人的症状表现 因此 在检查 发现和分析症状时 须考虑上述因素的影响 以便于对具体情况作具体分析 管理现状 一是 精神卫生工作力量不足 医务人员缺乏 社会资源没有充分利用 与日益增长的需求之间存在很大差距 二是 传统的治疗方法比较单一 方式比较封闭 主要靠专业机构和药物 缺少综合防治康复措施 三是 由于歧视 偏见依然存在 缺乏对精神疾患的科学认识 精神病患者难以平等参与社会生活 甚至被关锁和禁锢 严峻的形势 迫使我们探索新的途径和更有效的方法 目前中国有精神病院600多所 床位11万张 精神科医生近1 3万人 每年仅能收治住院精神病患者30万人次 当前中国精神卫生工作的首要任务 使广大精神病患者能够得到基本的治疗康复服务 因此 应将工作重心放在发展社区精神病防治康复工作上 建立政府为主导 有关部门各尽其责 社会各界广泛参与的组织管理体系 完善医疗机构为骨干 社区为基础 家庭为依托的精神病防治康复工作系统 宣传普及精神卫生知识 采取药物治疗 心理疏导 康复训练和社会服务等综合防治措施 推行体现人道 有利于患者参与社会生活的开放式管理 促进精神病患者康复 预防精神疾患 国家精神卫生政策 2002年4月 卫生部 公安部 民政部 中残联联合颁布 中国精神卫生工作规划 2002年 2010年 2004年9月 国务院办公厅转发 关于进一步加强精神卫生工作的指导意见 2006年11月 国务院批准成立 精神卫生工作部际联席会议制度 2008年1月 卫生部等17部门颁发 全国精神卫生工作体系发展指导纲要 2008年 2015年 2009年11月 卫生部颁发 重性精神疾病管理治疗工作规范 2011年国务院颁发了 精神卫生法 草案 相关政策 农村贫困患者医疗救助 2003年 民政部 卫生部 财政部 城市贫困患者医疗救助 2005年 国务院办公厅 城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见 2006年 民政部 公安部 财政部 劳动和社会保障部 建设部 卫生部 精神疾病社区管理和居民心理健康指导工作纳入社区公共卫生服务 政府承担补助经费 2006年 财政部 国家发改委 卫生部 重性精神疾病患者管理服务规范 2009年 卫生部 国家基本公共卫生服务规范 我市精神卫生现状 濮阳市覆盖人口40多万 按国家精神疾病流行病学资料统计15岁以上青壮年中精神疾病发病率约为10 濮阳市重症精神疾病约4000人 其中不乏有肇事肇祸的精神病患者 省卫生厅要求加强重症精神疾病的管理 提高社区重症精神疾病的防治能力 建立完整的防治体系 使精神疾病的肇事肇祸率得到有效控制 重性精神疾病概述 重性精神疾病 psychosis 发病时 患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力 并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为 长期患病者可以造成社会功能严重损害 重性精神疾病概述 重性精神疾病 psychosis 精神分裂症 起病于青壮年 思维 情感 行为等多方面的障碍 及精神活动不协调 偏执性精神病 以系统妄想为主要症状 若有幻觉则历时短暂且不突出 双相障碍 抑郁 心境低落为主 躁狂 心境高涨为主 严重时可有幻觉 妄想等精神病性症状 分裂情感障碍 分裂症状和情感症状 躁狂或抑郁 同时存在又同样突出 重性精神疾病概述 疑似精神疾病患者 病人本人 家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者精神疾病患者 已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者 精神疾病的常见症状 感知觉障碍感觉障碍 感觉过敏 感觉减退 感觉倒错 内感性不适知觉障碍 错觉 如把墙上的影子看成妖魔鬼怪 幻觉 常常能听到 看到 嗅到 尝到客观上根本不存在的东西 包括 幻听 幻视 幻嗅和幻味 幻触 内脏性幻觉感知觉综合障碍 视物变形 时间感知综合障碍 空间感知综合障碍 精神疾病的常见症状 思维障碍思维形式障碍 思维奔逸 思维散漫和思维破裂 病理性赘述 思维迟缓 思维贫乏 思维中断 思维云集思维内容障碍 妄想 病人凭空产生一些不切实际 甚至是荒诞无稽的想法 尽管与事实不符 其本人却坚信不疑 常见有被害妄想 关系妄想 夸大妄想 罪恶妄想 疑病妄想 嫉妒妄想 钟情妄想 影响妄想思维逻辑障碍 病理性象征性思维 语词新作 逻辑倒错性思维 精神疾病的常见症状 情感障碍情感高涨 情感低落 情感淡漠 情感脆弱 情感倒错意志行为障碍意志活动障碍 病理性意志增强 病理性意志减退 意志缺乏行为障碍 精神运动性兴奋 精神运动性抑制 违拗 刻板言语 模仿言语 判断精神障碍康复的金标准 自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力 即能否判断自己有病和精神状态是否正常 能否正确分析和识辨 并指出自己既往和现在的表现与体验中 哪些属于病态 自知力又称内省力 一个自知力完整的病人 通常能认识到自己患了病 知道哪些症状是病态 并要求治疗 如神经官能症病人 大多数具有完整的自知力 他们主动就医 主动向医生诉说自己的不适 要求给以诊治 并积极配合医生治疗 精神病人一般均有程度不同的自知力缺陷 在疾病的不同阶段 自知力也随之发生变化 这种变化有一定的规律性 精神病的初期 有些病人的自知力尚保存 能够觉察到自己的精神状态发生了变化 随着病情的发展和加重 病人往往对自己的精神症状丧失了判断力 否认自己是不正常的 甚至拒绝治疗 此时称为自知力缺损 精神病的治疗 精神病的治疗要采取药物治疗 行为治疗 物理治疗 娱乐治疗 心理治疗及各方面的辅导 以减轻病者的种种障碍 发现得越早 治疗越及时 治疗效果就越好 精神药物治疗 精神药物是指主要作用于中枢神经系统 影响精神活动的药物 一类使正常精神活动变为异常 称拟精神药物 也称致幻药 另一类使异常精神活动转为正常 称抗精神异常药 包括抗精神病药 抗抑郁药 抗躁狂药和抗焦虑药等 精神药物治疗 抗精神病药物分为典型与非典型抗精神病药物两大类典型抗精神病药物包括 氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇 舒必利等非典型抗精神病药包括 氯氮平 利培酮 奥氮平 阿利哌唑等主要作用机理是对中枢神经系统多巴胺 去甲肾上腺素 五羟色胺 组织胺等中枢性神经递质阻滞作用 抗精神病药物常见不良反应及处理 过度镇静 治疗初期可见 处理措施 药物减量 药源性精神障碍 可有兴奋 意识障碍 抑郁和紧张综合症 处理措施 药物减量或换药 癫痫发作 抽搐 处理措施 换药 直立性低血压 头晕或站立不稳 易跌倒 跌伤 处理措施 在炎热天气 改变体位起床或起立时 应动作缓慢 稍坐片刻再起立 锥体外系副反应 EPS 类帕金森症 静坐不能 急性肌张力障碍 兔唇综合症 处理措施 药物减量 处理措施 应用抗胆碱能 受体阻滞剂 心得安 苯二氮卓类药物 必要时减药或换药 对自主神经系统的影响 视物模糊 肠麻痹 尿潴留 处理措施 换药 对内分泌影响 女性月经紊乱 闭经 泌乳 男性乳房发育 体重增加 性功能障碍 处理措施 应用益母草 乌鸡白凤丸等调经药物 建立人工周期 换药 类细胞减少症 发热 头痛 咽喉痛 乏力 实验室检查白细胞减少 严重者缺乏 以氯氮平最常见 处理措施 应用升白药 抗炎对症支持 停药 其他 心电改变 肝功能损害 恶性症候群 抗精神病药物禁忌症 严重心血管疾病如心力衰竭和重症高血压等 严重肝脏疾病 肾脏疾病如急性肾炎 肾功能不全 严重中枢性抑制或昏迷 严重血液病或造血功能不良 抗精神病药物过敏 急性感染 老人 孕妇 儿童 慎用 抗精神病药物治疗注意事项 精神病人多数因精神症状和缺乏自知力而不能主动配合治疗 也不能正确反映疗效和不良反应 因此药物应由家属或监护人妥为保管 按医嘱发放 防止患者顿服自杀 服药时应不离视线 并注意观察有无藏药行为 同时密切注意药物不良反应 抗躁狂药物 主要为锂盐 碳酸锂 抗精神病药不良反应 多尿 烦渴 体重增加 震颤 镇静或嗜睡 共济失调 胃肠道症状 脱发 良性白细胞增多等 锂中毒 治疗量与中毒量接近 早期征象为恶心 呕吐 腹泻 厌食等消化道症状 继而出现肌无力 震颤 共济失调 嗜睡 意识模糊或昏迷 中毒后处理 立即停药 注意水电解质平衡 用茶碱和甘露醇利尿排锂 必要时行血液透析 抗抑郁药治疗 三环类抗抑郁药 氯丙咪嗪 阿米替林 多虑平等 选择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRI 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏草胺 西酞普兰等 不良反应 口干 便秘 视物模糊 心血管影响 胃肠道反应 性功能影响 诱发躁狂等 重性精神疾病分类 精神分裂症双相障碍偏执性精神病分裂情感障碍主要包括精神分裂症 双向障碍 偏执性精神病 分裂情感障碍等 发病时 患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力 并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为 长期患病者可以造成社会功能严重损害 基本概念 治疗 精神分裂症本症是一组病因未明的精神病 多起病于青壮年 常缓慢起病 具有思维 情感 行为等多方面障碍 及精神活动不协调 通常意识清晰 智能尚好 有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害 自然病程多迁延 呈反复加重或恶化 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 分为偏执型 青春型 紧张型 单纯型等 精神分裂症 症状标准 至少有下列2项 并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 单纯型分裂症另规定 1 反复出现的言语性幻听 2 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏或思维内容贫乏 3 思想被插入 被撤走 被播散 思维中断 或强制性思维 4 被动 被控制 或被洞悉体验 5 原发性妄想 包括妄想知觉 妄想心境 或其他荒谬的妄想 6 思维逻辑倒错 病理性象征性思维 或语词新作 7 情感倒错 或明显的情感淡漠 8 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为 9 明显的意志减退或缺乏 精神分裂症 严重标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月 单纯型另有规定 2 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准 当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时 分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上 方可诊断为分裂症 排除标准 排除器质性精神障碍 及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 尚未缓解的分裂症病人 若又罹患本项中前述两类疾病 应并列诊断 早期识别 预防本病重点放在早期识别 早期干预 有人研究精神分裂症患者出现早期精神病性症状到第一次治疗平均为1 2 5年 早期识别精神病前驱期 在精神病性症状明显之前的时期 这些症状包括 情感变化 猜疑 抑郁 焦虑 情绪不稳 紧张 易激惹 愤怒 认知变化 奇怪的想法 记忆力障碍 注意力障碍 自我感知的变化 对他人感知的变化以及对外界感知的变化 躯体方面感知变化 睡眠障碍 个性改变 各种躯体不适的主诉 无精打采 无所所事 认知障碍 尽管患者为上述症状苦恼 但很少向他人谈及这些症状 亦不会主动寻求帮助 偶有在综合医院求诊躯体不适问题 早期干预 生物学 亦属临床随访探查时期 适当治疗患者焦虑症状 或给予低剂量抗精神病药物 且缓慢加药 避免产生副作用 心理学方面 获得病人的信任 向病人做出保证 如保密 不住院 不会有严重副作用等 应用心理教育 促进患者接受抗精神药物治疗的依从性 要考虑病人患有精神病的心理创伤 社会学方面 家属成员的心理卫生知识教育 并参与对患者的心理治疗 或同伴朋友同时参与心理教育 特别关注那些对病人高度注意的家庭 病人发病率明显增高 消除家属的心理危机感和过份的情感卷入 会减轻病人日常的压力 对防复发是有益的 精神分裂症的干预策略 精神分裂症的疾病自然史可分为3期前驱期 其干预主要策略是提醒其亲属引起警觉 加强沟通 仔细观察 保持联络 只要符合症状指征可预防性地投用小剂量抗精神病药早期或急性期的策略为尽快控制精神症状 减少伤害行为 兼顾康复措施 抗精神病药是主要治疗手段 经过确诊的多数病人需住院治疗晚期或慢性期 以消除病人的病耻感及病后抑郁在内的各种残留症状 促进功能恢复 开展生物 心理 社会综合干预措施为主要策略 绝大多数病人须转介到社区服务系统中去 在抗精神病药长期维持治疗的前提下 可实行认知重建治疗 集体心理社会教育为主的家庭干预和职业康复 帮助病人树立战胜疾病 重返社会的信心 药物治疗 转诊条件 药物治疗 某些精神病性症状早期已存在 若早期治疗效果很好 常用药 奋乃静 氯丙嗪 氯氮平 奥氮平 氟哌啶醇 维思通 舒必利 转诊条件 一旦确诊患者已在疾病发作期 无论初发或者复发 如失去自知力 无治疗要求 对治疗不合作 或对社会秩序有影响应立即考虑送专科医院住院治疗 由家属或监护人陪同办理入院手续 负责提供病史等 双向情感障碍 发作符合某一型躁狂或抑郁标准 以前有相反的临床相或混合性发作 如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作 躁狂发作诊断标准 症状标准 以情绪高涨或易激惹为主 并至少有下列3项 若仅为易激惹 至少需4项 1 注意力不集中或随境转移 2 语量增多 3 思维奔逸 语速增快 言语迫促等 联想加快或意念飘忽的体验 4 自我评价过高或夸大 5 精力充沛 不感疲乏 活动增多 难以安静 或不断改变计划和活动 6 鲁莽行为 如挥霍 不负责任 或不计后果的行为等 7 睡眠需要减少 8 性欲亢进 躁狂发作诊断标准 严重标准 严重损害社会功能 或给别人造成危险或不良后果 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断标准 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足躁狂发作标准至少1周 抑郁发作诊断标准 症状标准 以心境低落为主 并至少有下列4项 1 兴趣丧失 无愉快感 2 精力减退或疲乏感 3 精神运动性迟滞或激越 4 自我评价过低 自责 或有内疚感 5 联想困难或自觉思考能力下降 6 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 7 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多 8 食欲降低或体重明显减轻 9 性欲减退 抑郁发作诊断标准 严重标准 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足抑郁发作标准至少2周 双向情感障碍的干预策略 对病人及其家庭开展教育性和结构性心理社会教育的同时 针对不同临床现象采用不同治疗方案 急性躁狂发作首选药物治疗 包括心境稳定剂和新型抗精神病药 电抽搐治疗可作为后备方案 急性抑郁发作可选用新型抗抑郁药 传统抗抑郁药或电抽搐治疗 ECT 慢性维持期治疗碳酸锂等心境稳定剂和 或新型抗精神病药均具有防复发作用 可用于维持治疗 各种心理治疗及社会技能训练作为重要的康复手段可因人而异地开展 双向情感障碍治疗 以抗躁狂药物或抗抑郁药物治疗为主 重症或急性期病人必须住院治疗 促进心理康复 偏执性精神病 偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状 而病因未明的精神障碍 若有幻觉则历时短暂且不突出 在不涉及妄想的情况下 无明显的其他心理方面异常 30岁以后起病者较多 症状标准 以系统妄想为主要症状 内容较固定 并有一定的现实性 不经了解 难辨真伪 主要表现为被害 嫉妒 夸大 疑病 或钟情等内容 严重标准 社会功能严重受损和自知力障碍 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续3个月 分裂情感性精神病 指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出 常有反复发作的精神病 分裂症状为妄想 幻觉 及思维障碍等阳性精神病性症状 情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状 症状标准 同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准 严重标准 社会功能严重受损和自知力不全或缺乏 病程标准 符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上 并且出现与消失的时间较接近 重性精神疾病管理治疗工作规范 卫生部关于印发 重性精神疾病管理治疗工作规范 的通知重性精神疾病主要包括精神分裂症 双向障碍 偏执性精神病 分裂情感障碍等 发病时 患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力 并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为 长期患病者可以造成社会功能严重损害 根据 中国精神卫生工作规划 2002 2010年 和 全国精神卫生工作体系发展指导纲要 2008年 2015年 的相关要求 制定本工作规范 重性精神疾病管理服务要求 规范 要求社区卫生服务中心和乡镇卫生院应组织在辖区常住人口中开展疑似精神疾病患者调查并上报情况 由县级精神疾病防治机构组织诊断 确诊患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统 规范 要求县级精神疾病防治机构应将明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者 以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者 纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象 指导基层医疗卫生机构承担患者社区 乡镇管理 根据 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 要求 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理 包括危重情况处置 病情评估与分类干预 并对分类干预中的 病情基本稳定患者 开展个案管理 重性精神疾病管理服务对象 管理规范服务的对象 常住重性精神疾病患者 指在本辖区内有固定居所 包括家庭 康复与照料机构等 除外精神专科医院 并且连续居住时间在半年以上的患者 户籍人口 指公民依照 中华人民共和国户口登记条例 已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人 不管其是否外出 也不管外出时间长短 只要在某地注册有常住户口 则为该地区的户籍人口 流动人口 为暂时离开住地而没有实现户口迁移的各种移动人口 考核指标 规划 指标 提高精神分裂症治疗率到2010年 达到60 基线 2005年部分地区调查为15 30 纲要 建设目标 建立重性精神疾病管理治疗网络的县 市 区 的比例到2010年达到70 2015年达到95 以上 纲要 工作目标 在建立重性精神疾病管理治疗网络的县 市 区 中 重性精神疾病患者获得有效管理治疗的比例到2010年达到60 2015年达到80 工作措施 推动落实 重性精神疾病管理治疗工作规范 卫生部2009年11月卫疾控发 2009 104号文件电子版 卫生部网站可以下载 工作规范 特点政府的工作制度 规范性文件着重工作流程和基本要求在全国范围实施 管理流程图 全国精神卫生防治技术管理和指导网络社区卫生服务的结构与人员管理部门个案管理 全国精神卫生防治技术管理和指导网络 1 新发病人报告2 病人管理 治疗随访 康复指导3 家属教育4 心理咨询 辅导 社区卫生服务的结构与人员 乡镇 街道 村 居委会 管理部门 指导部门实施部门 个案管理 说明 地方各级精神卫生领导协调组织县级以上人民政府建立的精神卫生工作领导协调组织负责组织协调各部门精神卫生工作任务的落实与督导 地市卫生局主要职责 负责区域工作的组织领导与协调 1 制订实施计划 保障工作经费 2 组建区域重性精神疾病管理治疗网络 开展疾病诊疗 双向转诊 社区 乡镇管理和康复工作 3 设立地市级精防机构 4 组织开展社区卫生和乡村卫生等基层医疗机构的人员培训 5 负责工作质量控制 开展督导 绩效考核 评价 6 维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转 区县卫生局主要职责 负责区域工作的组织领导与协调 1 制订实施计划 保障工作经费 2 促进建立区域内精神疾病社区康复机构和网络 3 设立县级精防机构 4 组织基层医疗机构 街道和乡镇相关部门工作人员培训 5 负责工作质量控制 开展督导 绩效考核 评价 6 维持区域内重性精神疾病管理治疗信息系统的正常运转 机构与职责 医疗机构精神卫生医疗机构包括 精神专科医院 综合医院精神科地市级及以上 国家 省级 地市级 县级基层医疗机构社区卫生服务中心 服务站乡镇卫生院 村卫生室其他医疗机构 地市级及以上精神卫生医疗机构任务 A 提供门诊和急诊住院服务 慢性住院治疗服务 B 为其他机构转诊的急诊患者提供诊疗服务 C 在知情同意下 向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况 D 按要求 建立社区管理治疗组 对责任区域内基层医疗机构上报的疑似患者进行诊断或复核诊断 定期派员到社区 乡镇 工作 包括 检查管理的患者状况 处理疑难患者 调整药物治疗方案 指导个案管理 E 组建应急医疗处置组 承担应急医疗处置任务 设立应急医疗处置专用电话 F 派人员协助精防机构工作 根据情况 疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上机构承担 县级精神卫生医疗机构任务 A 门诊诊疗 应急状况处置 慢性住院治疗服务 B 对初诊普通患者 上级机构和基层医疗机构转诊的患者等提供诊疗服务 C 在知情同意下 向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况 D 按要求 建立社区管理治疗组 对责任区域内基层医疗机构上报的疑似患者进行诊断或复核诊断 定期派员到社区 乡镇 工作 包括 检查管理的患者状况 处理疑难患者 调整药物治疗方案 指导个案管理 E 派出专业人员协助精防机构工作 社区卫生服务中心主要职责 A承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作 开展重性精神疾病患者线索调查并登记 上报县级精防机构 登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案 B 在精神卫生医疗机构指导下 定期随访患者 指导患者服药 向患者家庭成员提供护理指导 有条件的地方 可开展社区患者危险行为评估 实施个案管理计划 C 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置 D 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者 E 参与重性精神疾病防治知识健康教育工作 社区卫生服务站主要职责 协助社区卫生服务中心开展相关工作 指导监护人落实对患者的护理 康复措施 3 乡镇卫生院主要职责 A 协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训 并对其工作进行绩效考核 B 承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作 开展重性精神疾病患者线索调查并登记 上报县级精防机构 登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案 C 在精神卫生医疗机构指导下 定期随访患者 指导患者服药 有条件的地方 可开展社区患者危险行为评估 实施个案管理计划 D 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者 农村卫生服务机构主要职责 乡镇卫生院A 协助开展村医培训和绩效考核 B 承担患者信息收集与报告 开展患者线索调查并登记 上报 登记已确诊的患者并建立健康档案 C 定期随访患者 指导服药 有条件的地方 可开展患者危险行为评估 实施个案管理计划 D 转诊复发患者 农村卫生服务机构主要职责 村卫生室A 协助开展患者线索调查 登记 报告和患者家庭成员护理指导工作 B 协助开展患者应急医疗处置 C 定期随访患者 指导监护人督促患者按时按量服药 督促患者按时复诊 D 参与健康教育工作 其他医疗机构主要职责 患者双向转诊联络会诊 与精神卫生医疗机构联系 精防机构 机构性质 专业公共卫生机构 设置依据 国务院办公厅转发关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知 国办发 2004 71号 各市 地 应根据实际情况建立专门机构或指定综合医院承担本地区精神疾病和心理行为问题的预防 治疗与康复以及技术指导与培训工作 精防机构 设置要求 地市级及以上 包括省级 国家级 精防机构设在政府部门举办的精神专科医院中 无精神专科医院的 地市 省 卫生行政部门 指卫生局 可以委托同级疾病预防控制中心承担管理责任 并应同时委托一所政府举办的设精神科的综合医院承担技术责任 区县级卫生局可根据情况 在政府举办的精神专科医院 或者同级疾病预防控制机构中设立县级精防机构 地市级精防机构主要职责 A 协助地市卫生局规划并建立重性精神疾病管理治疗网络 起草相关工作要求 实施方案等文件 开展健康教育和宣传 B 对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持 C 指导县级精防机构工作 定期统计 分析 评估和报告相关数据和工作信息 完成年度工作报表 D 承担基层医疗机构人员培训 E 承担地市卫生局交办的任务 县级精防机构主要职责 A 协助区县卫生局起草实施方案等文件 协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络 开展健康教育和宣传 B 组织诊断或者复核诊断基层医疗机构筛查上报的疑似患者 C 出院患者的信息登记录入 通知基层医疗机构开展患者管理 D 指导基层医疗机构制定社区 乡镇管理工作方案 开展工作效果评估 定期统计 分析 评估和报告基层医疗机构患者管理的相关数据和工作信息 完成年度工作报表 E 承担基层医疗机构 街道和乡镇相关部门工作人员培训 F 承担区县卫生局交办的任务 疾病预防控制机构主要职责 A 承担同级卫生行政部门委托的工作 B 参与本地区重性精神疾病防治健康教育活动 C 参与本级重性精神疾病管理治疗信息系统平台的建立与维护 保障条件 根据各类机构承担的工作任务 参照国家有关标准提供工作用房安排人员和工作经费配置相应仪器设备 管理适宜技术及相关常识 疾病监测疾病监测是长期地 连续地收集 核对 分析疾病的动态分布和影响因素的资料 并将信息及时上报和反馈 以便及时采取干预措施 非传染病的慢性公共卫生疾病的监测 患者报告 社区卫生服务中心和乡镇卫生院 社区卫生服务站和村卫生室 以及街道办事处和居民委员会 乡镇政府和村民委员会 发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时 应立即拨打 110 向当地公安机关报警 由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断 必须由精神科执业医师依据 临床诊疗指南 精神病学分册 中国精神障碍分类与诊断标准 第3版 及相关诊疗规范 结合患者精神状况检查 既往病史 体检和辅助检查等进行 精神卫生医疗机构在人员资质 诊断条件具备的情况下 可以作出诊断或复核诊断 条件不具备 或者不能确定诊断的 请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断 精神专科诊断与诊断复核 危重情况处置 询问和检查有无出现暴力 自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病 若有 对症处理后立即转诊 检查评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况 分类干预依据 病情稳定患者 指精神症状基本消失 自知力基本恢复 社会功能处于一般或良好状态 无严重药物不良反应 躯体疾病稳定的患者 要求 若无其他异常 基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案 3个月时随访 分类干预 病情稳定者 分类干预 病情基本稳定者 精神症状 自知力 社会功能状况至少有一方面较差 处于 病情不稳定 和 病情稳定 之间干预要求 基层医疗卫生机构医生实施 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后 可连续观察4 6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转 可维持目前治疗方案 3个月时随访转诊要求 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后 可连续观察4 6周 分类干预 病情不稳定患者 病情不稳定患者 指精神症状明显 自知力缺乏 社会功能较差 有影响社会或家庭的行为 有严重药物不良反应或躯体疾病的患者 要求 基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院 2周内随访转诊情况 其他要求 随访时对患者及其家属进行健康教育 康复指导 心理支持和帮助 每年应至少进行1次躯体健康检查血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和视力 听力 活动能力等有条件的地区建议增加血常规 尿常规 血脂 眼底 心电图 便潜血 B超等 有条件的地方建议增加随访次数和工作内容 个案管理计划的制定 精神科执业医师指导 个案管理组负责和患者共同制定用药方案由精神科执业医师制定 ISP分医疗和康复计划两部分医疗计划 包括病史 危险性 服药依从性和药物不良反应 治疗方案等康复计划 包括患者个人日常生活 家务劳动 家庭关系 社会人际交往 社区适应 职业与学习状况 康复依从性与主动性检查评估 提出康复措施等 个案管理计划的实施 ISP首先从医疗计划开始制定与实施有条件的地方 逐步增加康复计划个案管理员负责指导 督促和帮助患者与家属执行 一级管理执行 危重情况紧急处理 和 病情不稳定患者 的随访时间要求二 三级管理执行 病情基本稳定患者 的随访时间要求四级管理执行 病情稳定患者 的随访时间要求 分级干预与报告随访时间要求 执行患者基础管理的随访内容和要求 评估患者危险性和各项心理社会功能 提出个案管理计划更改建议 提出管理等级更改建议 如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能 随时向组长报告 必要时向精神科执业医师报告 分级干预与报告随访内容要求 患者病情不稳定 要及时寻找可能原因 予以相应处理 包括提高治疗依从性措施 调整药物剂量 种类或者用药途径等等 发现患者和家属存在疾病的不良心理反应 要提供心理支持以及家庭教育 发现患者功能缺陷 提供具体的康复指导和训练 介绍到康复机构接受系统康复训练 对于已经恢复工作学习者 提供连续性支持 处理压力和治疗相关问题 与家属建立良好关系 积极争取家属参与个案管理 分级干预与报告个案管理注意事项 危险性行为与处置 参考 社区 乡镇管理中的药物治疗原则 社区 乡镇管理中的药物治疗原则 一 药物治疗依据 临床诊疗指南 精神病学分册 精神疾病诊疗指南 中国精神疾病防治指南 二 药物治疗注意事项处方 由精神科执业医师出具知情同意书 治疗前由患者或其监护人签署不良反应说明 精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用 可能发生的不良反应及对策依从性 争取患者和家属的主动配合 提高依从性 遵医嘱按时按量用药 社区 乡镇管理中的药物治疗原则 安全早期适量全程有效个体化 社区 乡镇管理中的药物治疗原则 安全性 1 全面考虑患者症状特点 年龄 躯体状况 药物的耐受性 有无合并症 2 考虑药物作用的特点 用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规 血生化 包含肝肾功能 和心电图检查 治疗过程中定期 每季度 对上述项目复查 3 排除用药禁忌证 注意药物之间配伍禁忌 4 及时识别和处理药物不良反应 5 必要时请上级医疗单位做血药浓度检测 社区 乡镇管理中的药物治疗原则 及时性一旦确定诊断 尽早治疗 争取最佳疗效 有效性根据疾病表现 选择正确药物种类和个体化经济性选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物 社区 乡镇管理中的药物治疗原则 个体化用药种类和剂型 考虑到患者的躯体特点 个人意愿 长期治疗的依从性 既往的疗效 用药剂量 应以达到最佳疗效和能耐受为目标 单一性除非有必要 抗精神病药之间 抗抑郁药之间最好不联用 急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用 社区 乡镇管理中的药物治疗原则 系统性在足够剂量 足长疗程 急性治疗期 巩固治疗期和维持治疗期 后评价疗效 有换药指征者合理换药 长期性坚持完成急性治疗期 巩固治疗期和维持治疗期全程治疗要特别注意功能恢复 社区 乡镇管理中的药物治疗原则 效果评估 个体效果评估患者治疗有效性 遵医嘱情况 患者心理功能 社会功能损害减轻情况 患者参与社会生活程度 能力改善或发展情况 患者客观处境和自我感受改善情况等方面 群体效果评估 1 患者管理率患者管理率 所有登记在册的确诊患者数 辖区内15岁及以上人口总数 患病率 100 注 按照浙江省 河北省调查15岁及以上人群中重性精神疾病患病率为1 在缺乏精神疾病流行病学调查的地区 建议使用此患病率 2 患者规范管理率患者规范管理率 每年按照规范要求进行管理的患者数 所有登记在册的确诊患者数 100 3 显好率显好率 最近一次随访时分类为病情稳定的患者数 所有登记在册的确诊患者数 100 4 社会活动参与率参与率 最近一次随访时参与社会活动患者数 每年按照规范要求进行管理的患者数 100 参与社会活动患者数 是指生活上能处理 参加家务劳动 社会中能够参加社会生产和社会活动的精神病患者数 5 管理患者轻度滋事率管理患者轻度滋事率 已管理患者中轻度滋事人次数 所有登记在册的确诊患者数 100 轻度滋事 是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情 例如患者打 骂他人或者扰乱秩序 但没有造成生命财产损害的 属于此类 6 管理患者肇事肇祸率管理患者肇事肇祸率 已管理患者中肇事肇祸人次数 所有登记在册的确诊患者数 100 7 患者肇事肇祸率患者肇事肇祸率 患者中肇事肇祸人次数 辖区内15岁及以上人口总数 患病率 100 肇事肇祸 包括 肇事行为 和 肇祸行为 二类 肇事行为是指患者行为触犯了我国 治安管理处罚法 但未触犯我国 刑法 例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻 重伤的 肇祸行为是指患者行为触犯了我国 刑法 属于犯罪行为的 总结 重性精神疾病管理治疗工作规范 必须按规定完成区域特色 在规定的基础上创新与发展 谢谢