《Cushing综合征》PPT课件.ppt

Cushing综合征 安徽医科大学第一附属医院内分泌科陈明卫 定义 Cushing综合征 Cushing ssyndrome 是由各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素 主要是皮质醇 所致病症的总称 其中最多见者为Cushing病 Cushing sdisease 垂体促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌亢进所引起的临床类型 特点 游离皮质醇增多 下丘脑 垂体 肾上腺正常反馈消失 皮质醇分泌昼夜节律消失 Cushing于1912首次报道 Cushing综合征病因分类 一 依赖ACTH的库欣综合征 可分为1 Cushing病 ACTH 肾上腺皮质增生 垂体多有微腺瘤 少数为大腺瘤 也有未能发现肿瘤2 异位ACTH综合征 垂体以外肿瘤分泌大量ACTH 伴肾上腺皮质增生 Cushing综合征病因分类 二 不依赖ACTH的库欣综合征 包括1 肾上腺皮质腺瘤2 肾上腺皮质腺癌3 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生4 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生 Cushing综合征临床表现 有数种类型1 典型病例2 重型3 早期病例4 以并发症为主就诊5 周期性或间歇性 假性Cushing综合征 典型病例临床表现 一 向心性肥胖 满月脸 多血质二 全身及神经系统 肌无力 常有不同程度的精神 情绪变化 三 皮肤表现 瘀斑 紫纹 手 脚 指 趾 甲 肛周常出现真菌感染 部分患者皮肤色素沉着加深 典型病例临床表现 四 心血管表现 高血压 心衰和脑血管意外 易并发动静脉血栓 五 性功能障碍 女性月经减少 不规则或停经 常见痤疮 明显男性化者要警惕肾上腺癌 男性性欲降低 阴茎缩小 睾丸变软 典型病例临床表现 六 对感染抵抗力减弱 免疫功能减弱 肺部感染多见 化脓性感染病灶不易局限 七 代谢障碍 糖耐量减低 部分类固醇性糖尿病 骨质疏松及电解质紊乱 高尿钙 肾结石 明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征 儿童生长发育受抑制 10 各种类型的病因及临床特点 一 依赖垂体ACTH的Cushing病最常见 约占Cushing综合征的70 多见于成人 女性多于男性 垂体病变多为ACTH微腺瘤 直径 10mm 约见于80 Cushing病患者 约10 患者为ACTH大腺瘤 少数为恶性肿瘤 少数患者垂体无腺瘤 可被大剂量外源性DXM抑制 双侧肾上腺皮质弥漫性增生 主要为束状带 有时网状带 一部呈大结节性增生 结节直径一般在0 4cm以上 各种类型的病因及临床特点 二 异位ACTH综合征 由垂体以外的肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生 分泌过量的皮质类固醇 常见的肿瘤 小细胞性肺癌 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌等 临床分为二型缓慢进展型 肿瘤恶性程度低 如类癌 病史可数年 临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTH的Cushing病 迅速进展型 肿瘤恶性程度高 发展快 临床不出现典型Cushing综合征表现 血ACTH 血 尿皮质醇明显升高 各种类型的病因及临床特点 三 肾上腺皮质腺瘤约占Cushing综合征的15 20 多见于成人 男性 女性腺瘤呈圆形或椭圆型 直径大多3 4cm 包膜完整起病缓慢 病情中等 多毛及雄激素增多表现少见 各种类型的病因及临床特点 四 肾上腺皮质癌占Cushing综合征5 以下瘤体大 直径5 6cm或更大 可伴浸润和转移 腹部有时可及包块 病情重 进展快 重度Cushing综合征表现 伴有高血压 低血钾 多毛及雄激素增多表现明显 女性男性化 各种类型的病因及临床特点 五 不依赖ACTH的双侧小结节性增生又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 患者多为儿童或青年一部分患者临床表现同一般Cushing综合征 另一部分为家族性 又称Carney综合征 血ACTH明显降低 大剂量地塞米松不能抑制 肾上腺体积正常或轻度增大 含许多结节 显微镜 5mm 发病机制可能与遗传 免疫有关 各种类型的病因及临床特点 六 不依赖ACTH的大结节性增生双侧肾上腺增大 含有多个结节 直径 5mm 血ACTH低 大剂量DXM不能抑制 垂体CT或MRI无异常发现 病因不明确 可能与兴奋性G蛋白 Gs 的 亚基突变 抑胃肽促皮质醇分泌 Cushing病的转变等有关 诊断 一 功能诊断1 临床表现2 糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多 血浆皮质醇 尿17 羟皮质类固醇 24h尿游离皮质醇 昼夜节律消失不能被小剂量地塞米松抑制 皮质醇分泌的昼夜节律 皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3 4时开始上升 晨7 9时为一天的高峰 下午渐低 午夜最低 Cushing综合征 早晨高于正常 晚上不明显低于清晨 19 小剂量DXM抑制试验 1 小剂量DXM抑制试验 由Liddle在1960年描述 48小时2mg 天 0 5mg Q6h 目前仍有很大的诊断价值 是一个筛选试验 第2天尿17 羟不能被抑制到到对照值50 以下 或游离皮质醇不能被抑制在55nmol 24h以下 2 1mgDXM午夜一次法 诊断要依据血皮质醇 不是尿皮质醇 次日晨血浆皮质醇不低于对照值50 常 10 g L 若血皮质醇 1 8 g L 50nmol L 可排除皮质醇增多症 3 与48h2mg 天的抑制试验特异性97 100 相比 1mgDXM午夜一次法的特异性为87 5 诊断 二 病因诊断临床特点影像学检查血 尿皮质醇增高程度血ACTH水平动态试验 大剂量DMX抑制试验 CRH兴奋试验等 22 影像学检查 B型超声波检查 CT扫描 用薄层扫描直径 cm以上肿瘤不会漏诊 对直径 5mm的垂体微腺瘤CT扫描检出率约36 50 肾上腺131I 胆固醇扫描 对区别双侧肾上腺是增生还是单侧肿瘤有益 是发现肾上腺意外瘤中亚临床型库欣综合征的敏感方法 垂体磁共振 MRI 检查 优于CT扫描 线检查 大剂量DXM抑制试验 1 2天法大剂量DXM抑制试验 2mgDXM Q6h 2天 第2天尿17 羟或尿游离皮质醇降至对照值50 以下 表示抑制 2 8mg午夜一次法DXM抑制试验 次日晨血浆皮质醇低于对照值50 表示抑制 3 垂体性 抑制率 50 肾上腺性或异位性 抑制率 50 24 25 26 27 28 静脉导管分段取血测ACTH或ACTH相关肽 对异位ACTH综合征和垂体库欣病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义 病因诊断 不同病因Cushing综合征的实验室及影象学鉴别诊断 不同病因Cushing综合征的实验室及影象学鉴别诊断 鉴别诊断 1 单纯性肥胖 尿游离皮质醇不高 血皮质醇昼夜节律保持正常 部分患者血皮质醇增高 但可被小剂量DXM抑制 2 2型糖尿病 无Cushing综合征的临床表现 皮质醇昼夜节律正常 鉴别诊断 3 酗酒兼肝功能损害 假性Cushing综合征 临床症状 血 尿皮质醇分泌增高 不能被小剂量DXM抑制 戒酒一周后 生化异常消失 4 抑郁症 血 尿皮质醇 游离皮质醇 17羟 17酮 增高 不能被小剂量DXM抑制 但无Cushing综合征临床表现 33 治疗 治疗目标 纠正高皮质醇血症 解除原发病因 治疗 1 Cushing病 经蝶窦切除垂体微腺瘤 首选疗法 垂体大腺瘤患者 开颅手术治疗 术后辅以放疗 部分患者可作一侧肾上腺全切 另一侧肾上腺大部分切除或全切除 术后垂体放疗 避免Nelson综合征发生 病情较轻以及儿童病例 可作垂体放疗 在放疗前 用药物治疗 控制肾上腺皮质激素分泌过度 影响神经递质的药物 作辅助治疗催乳素 溴隐亭赛庚啶 氨基丁酸 Cushing病 Nelson综合征 上述治疗疗效不满意 可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 必要时作双侧肾上腺切除术 术后激素替代治疗 治疗 2 肾上腺瘤 手术切除腺瘤 术后需较长期使用糖皮质激素替代 3 肾上腺癌 尽可能早期手术 未能根治或已有转移者用药物治疗 4 对不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生 作双侧肾上腺切除术 术后作激素替代 治疗 5 异位ACTH综合征 应治疗原发肿瘤 视病情作手术 放疗和化疗 6 Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理 麻醉前静脉注射氢化可的松100mg 以后100mg Q6h 次日剂量渐减 5 7天后可改口服生理维持量 剂量以及疗程酌情而定 7 阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 双氯苯二氯乙烷 米托坦 使肾上腺束状带及网状带萎缩 出血 坏死 主要用于肾上腺癌 美替拉酮 SU4885 抑制肾上腺皮质11 羟化酶 皮质醇合成 氨鲁米特 抑制胆固醇转变为孕烯醇酮 皮质激素合成 酮康唑 可使皮质类固醇产生量 但可出现严重肝功能损害 谢 谢