血液科疾病常见症状护理.ppt

血液系统疾病病人常见症状体征的护理 桂林医学院 2020 2 14 1 2020 2 14 2 2020 2 14 3 教学目标 熟悉 血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发生机制 掌握 出血与发热的护理评估 常用护理诊断 问题 护理措施与依据 2020 2 14 4 一 概述 造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血液病的分类 概述 血液系统由血液和造血器官组成 血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病 简称血液病 2020 2 14 5 包括骨髓 脾 淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核 吞噬细胞系统 骨髓是人体最主要的造血器官 2020 2 14 6 胚胎期24周前 肝 脾为主要造血器官出生后4周 骨髓为主要造血器官髓外造血 肝脾造血功能在出生后基本停止 但在造血功能应激情况下 如出血或溶血 又重新恢复部分造血功能 称为髓外造血 造血器官的组成 2020 2 14 7 骨髓位于骨髓腔内占体重的4 5 红骨髓 造血组织婴幼儿所有骨髓均为红骨髓成人除四肢长骨的骨骺端及躯干骨 其余骨髓腔内的红骨髓逐渐被黄骨髓取代黄骨髓 脂肪组织 造血器官的组成 造血干细胞是各种血细胞的起始细胞 具有不断自我更新 多向分化与增殖的能力 又称多能或全能干细胞 2020 2 14 8 血细胞的生成过程 2020 2 14 9 淋巴系统 2020 2 14 10 血细胞的生成过程 2020 2 14 11 蛋白质 酶 电解质 抗体 补体凝血及抗凝血因子 红细胞血小板白细胞 血细胞的组成及其生理功能 2020 2 14 12 正常成人约有4000毫升血液 红细胞 结合O2 输送CO2 白细胞 吞噬 参与免疫 具有变形 趋化 游走 吞噬生理特性 血小板 止血 粘附 释放 聚集 收缩与吸附生理特性 血浆 血浆 55 为淡黄色的透明液体 血液 血细胞 45 红细胞 表面积大 利于气体交换 有可塑变形性 渗透脆性 悬浮稳定性等生理特性 血小板 参与机体的止血与凝血过程 白细胞 有变形 趋化 游走与吞噬等生理特性 是机体防御系统的重要组成部分 当白细胞减少时易诱发感染 中性粒细胞 吞噬异物 尤其是细菌 是机体是第一道防线 单核细胞 清除死亡或不健康的细胞 是机体的第二道防线 嗜酸性粒细胞 抗过敏和抗寄生虫作用 嗜碱性粒细胞 可释放组胺和肝素 T淋巴细胞 参与细胞免疫 排异 抗肿瘤 B淋巴细胞 参与体液免疫 产生抗体 2020 2 14 13 三 血液病的分类 1 红细胞疾病如贫血 溶血等 2 粒细胞疾病如白细胞减少 粒细胞缺乏等 3 单核细胞和巨噬细胞疾病如单核细胞增多症 组织细胞增多症等 4 淋巴细胞和浆细胞疾病如各类淋巴瘤 急 慢性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤等 5 造血干细胞疾病如再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合症等 6 脾功能亢进 7 出血性及血栓性疾病如血管性紫癜 血小板减少性紫癜 DIC等 2020 2 14 14 诊断 1 外周血象检查2 骨髓细胞学检查3 止血 凝血功能检查 2020 2 14 15 五 护理评估 1 病史 患病及治疗经过 既往史 家族史及个人史 一般状态 皮肤黏膜 浅表淋巴结 五官检查 胸部检查 腹部检查 其他检查 2 身体评估 2020 2 14 16 血液系统疾病常见症状及体征 出血或出血倾向发热 继发感染 贫血骨 关节疼痛 2020 2 14 17 出血或出血倾向 特点 部位 原因 自发性出血或轻度受伤后出血不止 遍及全身皮肤 牙龈 鼻腔多见内脏 颅内出血 血小板数目减少及功能异常毛细血管的脆性或通透性增加凝血因子缺乏及抗凝物质增多 2020 2 14 18 常见出血性疾病的临床鉴别 2020 2 14 19 2020 2 14 20 2020 2 14 21 2020 2 14 22 2020 2 14 23 2020 2 14 24 一 出血的护理评估 病史 身体评估 实验室检查 出血的时间 部位范围 出血量 原因或诱因 有无内脏出血 临床表现及伴随症状 有无颅内出血 家族史 皮肤黏膜出血伤口渗血关节有无肿胀颅内出血的征象 血小板出凝血时间束臂试验阳性凝血因子缺乏 2020 2 14 25 二 出血的主要护理诊断 有损伤的危险 出血与血小板减少 血管的脆性增加 血管壁异常有关 恐惧 与出血量大或反复出血有关 2020 2 14 26 三 出血的护理目标 病人不发生出血或出血被及时发现 并得到及时而有效的处理 恐惧程度减轻或消除 2020 2 14 27 四 出血的护理措施及依据 1 病情观察 出血的观察有无诱发或加重出血的各种危险因素存在病人的自觉症状实验室检查结果 PLA 20 x109 L 自发性出血 2020 2 14 28 四 出血的护理措施及依据 2 活动 出现仅限于皮肤黏膜且较为轻微者 原则上无需限制 PLT 50X109 L 应减少活动 增加卧床休息时间 PTL 20X109 L 必须绝对卧床休息 保持大便通畅 协助做好各种生活护理 2020 2 14 29 四 出血的护理措施 3 饮食 易消化软食或半流质 禁食过硬 过于粗糙的食物防止便秘 腹内压增高 2020 2 14 30 四 出血的护理措施及依据 4 出血的预防与护理 皮肤出血的预防与护理 重点在于避免人为的外伤保持床单元平整 衣服被褥轻软注意保持皮肤清洁 避免皮肤抓痒静脉穿刺时止血带不宜扎得太紧或拍打皮肤各种穿刺完毕局部 局部要按压至不出血为止发生出血时 注意观察出血点的生长与消退情况高热病人禁用酒精或温水擦浴 2020 2 14 31 四 出血的护理措施及依据 鼻出血的防护 保持环境湿度指导病人勿用力擤鼻和用手抠鼻孔 鼻腔干燥者滴入液体石蜡或涂抗生素软膏 每日3 4次 以增加鼻黏膜的韧性 以防干裂出血 少量鼻出血 用1 1000的肾上腺素棉球填塞 并局部冷敷 出血严重时 油纱条后鼻道填塞 加强口腔护理 病人常张口呼吸 2020 2 14 32 四 出血的护理措施及依据 口腔 牙龈出血的防护 指导患者软牙刷刷牙 忌用牙签剔牙鼓励病人进食清淡 少渣饮食 避免食用油炸 坚硬的食品 以防牙龈口腔黏膜损伤 牙龈渗血时 可用冷开水漱口或局部涂止血粉或0 1 肾上腺素棉球 明胶海绵片牙龈帖敷或局部压迫止血 保持口腔清洁 进食前后要漱口 N S 口灵 2020 2 14 33 四 出血的护理措施及依据 关节腔出血或深部组织血肿的防护 防止外伤避免打架斗殴 不做剧烈的接触性和过度负重劳动 如 拳击 穿硬底鞋 使用锐器等工具要外小心 应戴手套 尽量避免手术注意口腔卫生 预防龋齿 避免拔牙 观察全身症状 一旦出现出血 立即处理 立即停止活动 卧床休息抬高患肢并固定于功能位 加压包扎 冷敷 出血停止 热敷 2020 2 14 34 四 出血的护理措施及依据 眼底及颅内出血的护理 避免情绪激动 剧烈咳嗽和过度用力排便等眼底出血 卧床休息 嘱病人不要柔眼睛 颅内出血 做好急救配合工作 立即去枕平卧 头偏向一侧吸氧快速静点20 的甘露醇注意观察生命体征 意识状态及瞳孔的大小 2020 2 14 35 四 出血的护理措施及依据 5 输血或成分输血的护理输血前严格执行三查八对制度血小板取回 应立即输新鲜血浆于采集后6小时内输入冷沉淀融化后立即输入凝血酶原复合物用5 GS50 100ml稀释 半小时输完 避免震荡抗血友病球蛋白浓缩剂用生理盐水稀释 勿冲击或震荡 以免形成泡沫影响注射密切观察有无输血反应 2020 2 14 36 出血倾向的护理措施 病情观察活动饮食出血的预防与护理输血或用药的护理心理护理 2020 2 14 37 发热 发热是继发感染最常见的症状原因 部位 正常粒细胞缺乏或功能缺陷免疫抑制剂的应用贫血 营养不良 呼吸道 泌尿道 口腔黏膜肛周皮肤 2020 2 14 38 一 发热的护理评估 病史 身体评估 实验室检查 诱因 部位 症状及伴随症状 热度及热型 体温皮肤的完整性黏膜的完整性咽 扁桃体肛周皮肤女性外阴 血常规尿常规药物敏感结果分泌物的涂片 2020 2 14 39 二 发热或继发感染护理诊断 有感染的危险 与正常的白细胞减少 免疫功能下降有关 体温过高 与感染 肿瘤细胞的高度分化与增生有关 知识的缺乏 缺乏预防感染的有关知识 2020 2 14 40 三 发热的护理目标 体温能得到有效的控制 病人能描述引起感染的危险因素 并能有效预防或感染被及时发现和处理 2020 2 14 41 四 发热的护理措施 1 饮食指导注意饮食卫生 预防胃肠道反应 鼓励病人多进食 加强营养 提高机体的抵抗力 发热时鼓励病人多饮水 重症贫血 并发慢性心衰的病人 需限制液体摄入量并严格控制补液速度 2020 2 14 42 四 发热的护理措施 1 饮食2 环境预防感染保持病室的整洁 卫生 注意开窗通风 紫外线照射消毒病室严格执行陪探视制度 避免与有感染迹象的人接触监测血象WBC 2 0X1O9 L 不能随意外出 WBC 1 0X1O9 L 实行保护性隔离 2020 2 14 43 四 发热的护理措施 1 饮食2 环境3 病情观察体温变化 监测白细胞计数感染的病情变化 2020 2 14 44 四 发热的护理措施 1 饮食2 环境3 病情观察4 皮肤护理良好的个人卫生习惯高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等 预防压疮 女性会阴部的清洁 睡前 便后用1 5000高锰酸钾溶液坐浴 每次15min以上 发现肛周脓肿或感染及时通知医生并处理 2020 2 14 45 四 发热的护理措施 1 饮食2 环境3 病情观察4 皮肤护理5 口腔护理清洁 舒适 2020 2 14 46 四 发热的护理措施 1 饮食2 环境3 病情观察4 皮肤护理5 口腔护理6 用药的护理遵医嘱使用一些升白细胞的药物 如 吉粒芬 惠尔血 瑞白等 静脉点滴抗生素 2020 2 14 47 四 发热的护理措施 1 饮食2 环境3 病情观察4 皮肤护理5 口腔护理6 用药的护理7 发热的护理 2020 2 14 48 四 发热的护理措施 发热的护理 适宜的室温 卧床休息 减少机体的消耗 摄入足够的营养和水分防止脱水 注意观察体温的热型及变化 必要时做血培养 用退热剂后出汗较多 要及时擦干皮肤 更换衣服 以防受凉 物理降温 血小板低者禁用酒精或温水擦浴 2020 2 14 49 贫血 贫血是血液系统最常见的症状常见的原因为红细胞生成减少 红细胞破坏过多 出血 轻度多无症状中度以上贫血常出现头晕 耳鸣 疲乏 活动后有心悸 气短 贫血若为逐渐发生 贫血虽重 但自觉症状相较轻 生活仍然可以自理 贫血若发展迅速 病人表现极度乏力 生活自理困难 2020 2 14 50 一 贫血的护理评估 病史患病及治疗经过既往史 家族史和个人史目前状况心理与社会支持 病因 诱因或促成因素主要症状与体征 询问 2020 2 14 51 一 贫血的护理评估 身体评估皮肤黏膜的改变各系统缺血 缺氧的改变不同类型贫血的特殊体征实验室及其它检查 血常规 RBC和HGB下降的程度尿常规 注意观察尿质 量 色肝肾功能检查骨髓检查 骨髓的增生情况 2020 2 14 52 二 贫血的主要护理诊断 活动无耐力 与贫血导致机体组织缺氧有关 营养失调 低于机体的需要量与各种原因导致造血物质摄入不足 消耗增加或丢失过多有关 2020 2 14 53 三 贫血的护理目标 病人的缺氧症状得以减轻或消失 活动耐力恢复正常 造血营养素的缺乏得到纠正 2020 2 14 54 四 贫血的护理措施及依据 动态观察病情 注意观察病人贫血的程度 发生的速度 活动后有无呼吸困难 心晕 耳鸣 乏力 注意观察血常规 休息与活动制定适当的休息与活动计划妥善安排各种护理及治疗时间 使病人有充分的时间休息 2020 2 14 55 四 贫血的护理措施及依据 重度贫血伴缺氧症状者卧床休息 同时抬高床头避免突然起床或自蹲位站起 以免发生晕厥 医务人员要协助患者的日常活动 吸氧重度贫血给予持续吸氧 以改善机体缺氧输血或浓缩红细胞 饮食 高蛋白质 高维生素 高热量 易消化的饮食注意针对病因额外增加摄入量 2020 2 14 56 缺铁性贫血饮食 纠正不良的饮食习惯多食含铁丰富的食品促进食物铁的吸收多食富含V C和有机酸的食物 可促进铁的吸收如 西红柿 芹菜 油菜 杨梅 杏 红枣 沙棘等避免食浓茶 咖啡 牛奶 菠菜 口腔炎 舌炎者避免食过热 刺激性的食物 进餐前后予口腔护理 消化不良者应少量多餐 每日5 6次 如 动物的心 肝 肾 瘦肉 鸡蛋黄 鱼 紫菜 海带木耳等 2020 2 14 57 巨幼细胞性贫血的饮食 叶酸缺乏者多食物绿色蔬菜 菠菜 油菜 小白菜 西红柿 水果 谷类和动物的肝肾 V B12缺乏者多食动物的肝 肾 禽蛋类 肉类 海产品 改变不良的饮食习惯 偏食 挑食 素食 饮酒等 2020 2 14 58 巨幼细胞性贫血的饮食 改变烹调技术 蔬菜在烹调过程中不宜用酸处理 宜急火快炒 不宜时间过长 进食同时加服V C 钙片 以促进叶酸的吸收 饭后在耐受的范围内适当活动 有利于消化吸收 重度贫血者除外 2020 2 14 59 贫血患者用药的护理 口服铁剂的注意事项 宜饭后和餐中服避免与牛奶 茶 咖啡同服避免同时服用抗酸药及H2受体拮抗剂口服液体铁剂要用吸管 避免牙齿黄染服用铁剂期间大便会变成黑色强调按剂量按疗程服药 服药的时间 HGB正常后再服3 6月 2020 2 14 60 贫血患者用药的护理 应用叶酸 B12的注意事项 肌肉注射B12偶有过敏反应 应注意观察 注意观察药物的疗效 重症贫血病人在补充叶酸 B12的同时注意补钾 以免低血钾的发生 2020 2 14 61 四 贫血的护理措施及依据 输血 HGB 60g L可考虑认真做好三查八对工作 2020 2 14 62 贫血患者用药的注意事项 再障患者用药的注意事项 丙睾为油剂 不易吸收 需深部肌肉注射 注意检查局部有无硬结 发现硬结要及时理疗 司坦唑 达那唑治疗过程中要定期查肝功 嘱患者用热水洗脸 不要用手抓痤疮 2020 2 14 63 谢谢 2020 2 14 64 骨髓穿刺术 适应证 协助诊断各种贫血 造血系统肿瘤 血小板或粒细胞减少症 疟疾或黑热病 禁忌证 血友病等出血性疾病 方法 选择穿刺部位 消毒麻醉 穿刺抽吸 拔针 2020 2 14 65 护理 1 术前准备 用物准备 患者准备2 术中配合 协助患者取适当的体位选用髂前上棘 取仰卧位 选用胸骨 取仰卧位 后背垫枕头 髂后上棘部位 取侧卧位或俯卧位 选用腰椎棘突 取坐位 尽量弯腰 头俯曲于胸前使棘突暴露 协助常规消毒和局部麻醉 配合骨髓穿刺 穿刺结束后消毒穿刺部位 覆盖无菌纱布 局部按压 胶布固定 标本及时送检 3 术后护理平卧休息4小时 穿刺部位局部加压 观察穿刺部位有无出血 及时更换浸湿的纱布 3日内禁沐浴 2020 2 14 66 化疗用药的护理 常用的强刺激性化疗药 柔红素 阿霉素氮芥 长春新碱 左酰门冬酰胺酶等 化疗药物的并发症 静脉炎及组织坏死骨髓抑制消化道的反应口腔溃疡肝肾功能的损害其它 脱发 尿酸性肾病等 2020 2 14 67 化疗用药的护理 配置化疗药时要做好自我防护 戴手套 口罩 配完药后立即洗手避免喷溅到脸部 眼部孕妇尽量避免接触静脉炎及组织坏死的防护 合理使用血管避免药物外渗 用生理盐水建液路化疗药物外渗的处理一但外渗要立即停止输入 局部要处理 用50 的硫酸镁冷敷 外渗面积大局部要普鲁卡因封闭 静脉炎外渗的处理局部喜疗妥外敷 2020 2 14 68 化疗用药的护理 骨髓抑制的防护 从化疗开始到停止化疗2周内应加强贫血 感染和出血的预防 观察和护理 化疗期间必须定期查血象 以观察骨髓受抑情况消化道反应的防护 预防性地在治疗前1 2小时应用止呕药 良好的休息与进餐环境选择合适的进餐时间饮食宜清淡 可口 半流食为主 少量多餐 避免产气 辛辣高脂食物 鼓励病人尽量克制 寻求自我缓解的方法 2020 2 14 69 2020 2 14 70 化疗用药的护理 肝功能损害的防护 甲氨蝶呤 左旋门冬酰胺酶对肝脏有损害 要定期查肝功 用药期间要注意观察病人有无黄染同时予输注保肝药高尿酸肾病的防护 化疗期间患者每天饮水量要大于3000ml或遵医嘱24小时补液 保证每小时尿量 150ml 小时的出入量 其它化疗药的副作用 环磷酰胺可引起出血性膀胱炎 脱发长春新碱 可引起末梢神经炎而出现手足麻木 柔红 阿霉素 三尖杉 刺激心机细胞用药后要监测心率输液速度小于40滴 分 2020 2 14 71