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血标本采集注意事项 分析前质量控制 郑州大学第一附属医院检验科刘红春 学科建设永恒的主题 质量 质量是科室的生命质量是学科建设的根本质量是科室管理的要素 检验血液标本的采集工作是实验室质量管理的一个重要组成部分 合格的血液标本是获得准确的检验结果的先决条件 准确的检验结果是疾病诊治的重要依据 在护理人员所承担的所有工作中 检验血液标本的采集相当重要 影响这方面工作的因素有多种 完全消除虽不可能 但经过努力 尽量减少是可以做到的 分析前质量控制是国内外医学实验室管理的热点 是我国质量管理最薄弱的环节 是影响检验结果的重要因素 在实验误差中实验前误差占70 因而实验前质量保证对减少实验误差显得尤其重要 应了解和控制影响检验前质量的各种因素 有效保证检验前的质量 为实验室提供合格的原料和正确的信息 实验前质量保证包括标本采集 处理 贮存和运输等 因而能否正确地 规范化地采集和处理标本 是能否做到实验前质量保证的重要内容 在临床检验中 血液标本是最多应用的生物体液 血液标本因素是影响临床分析准确性和可靠性的最重要 最直接的因素 检验分析流程图 检测申请 标本收集 标本运送 标本接收 标本处理 标本转送到实验室或分析仪器 检验前变异 结果误差 生物变异 非生物变异 不可控制 可通过每一环节的标准化操作加以控制 检验科的产品是服务 这种服务通过报告单的形式来体现 我们追求的目标就是 快捷 准确和满意度 困惑 病人采样前的状态和护士的采血方式等难以控制启示 强化管理 培训 教育 授权和控制 检验与临床沟通现状 沟通是老大难问题 缺乏 单向 被动 不通畅 导致误解和埋怨集中体现在检验质量差错的责任认定上检验质量差错 有研究表明70 以上来源于分析前环节 临床护士在分析前检验质量中的作用 临床护士的配合和操作标准化 规范化是获得 真实 标本的基本保证 1 责任心 申请单 采血管 病人的查对2 技术操作 抽血部位 抽血技术 抽血量 抽血用具 抽血过程 标本的采集 标本采集 患者准备 标本采集时间 患者体位 采集部位 止血带的使用 穿刺技术 采血技术 静脉血是最常用的标本 常用的采血方法是静脉穿刺 采血步骤采血前核对病人姓名 性别 年龄 编号及检验项目等 按试验项目要求 准备好相应的容器 如空白试管 抗凝管或促凝管等 病人应取坐位或卧位 采血部位通常是前臂肘窝的正中静脉 若用普通采血法 采血后应取下针头 将血液沿管壁缓慢注人试管内 采集静脉血注意事项 1 大多数检验项目 生化 免疫 凝血 血培养 交叉配血等 采用静脉血标本 根据不同的检验目的 计算所需的采血量 选择试管 2 需空腹抽血时 应事先通知患者 避免因进食而影响检验结果 3 采集血标本应严格执行无菌技术操作 严禁在输液 输血的针头或皮管内抽取血标本 应在对侧肢体采血 急诊 抢救过程中在输液的同时采血 应在检验申请单上注明 4 如同时抽取几个项目的血标本 一般应先注入血培养瓶 其次注入抗凝管 最后注入干燥试管 动作要准确迅速 5 防止溶血 造成溶血的因素有 注射器和容器不干燥 不清洁 淤血时间过长 穿刺不顺利 组织损伤过多 抽血速度太快 血液注入容器时未取下针头或注入速度过快产生大量泡沫 震荡过于剧烈等 若用普通注射器采血后 未取针头直接将血注入真空管内 也易造成溶血 体内溶血属合格标本 但应在报告单上注明 采集动脉血注意事项 血气分析 血标本必须隔绝空气 血标本中若进入空气将产生误差 及时送检 标本采集后应立即送检 如要等待测定 应将标本置于0 4 冰箱内保存不得超过1h 以免影响检验结果 标本类型 临床化学检验血液标本分为血清 血浆和全血3种 血清和血浆为临床常用 除前者不含纤维蛋白原外 其余多数化学成分无差异 全血只有在红细胞内成分与血浆成分相似时才用 做血气分析 血红蛋白电泳等检查时用全血 一般临床化学分析多不用全血 现我院采血使用标准真空采血管 采用国际通用的头盖和标签颜色显示采血管内添加剂种类和试验用途 可根据需要选择相应的盛血试管 1 普通血清管红色头盖 采血管内不含添加剂 用于常规血清生化 血清蛋白电泳 血库和血清学相关检验 2 快速血清管橘红色头盖 采血管内有促凝剂 可激活纤维蛋白酶 使可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多聚体 进而形成稳定的纤维蛋白凝块 快速血清管可在5分钟内使采集的血液凝固 适用于急诊血清生化试验 3 惰性分离胶促凝管 金 黄头盖 采血管内添加有惰性分离胶和促凝剂 标本离心后 惰性分离胶能够将血液中的液体成分 血清或血浆 和固体成分 红细胞 白细胞 血小板 纤维蛋白等 彻底分开并完全积聚在试管中央而形成屏障 标本在48小内保持稳定 促凝剂可快速激活凝血机制 加速凝血过程 适用于急诊血清生化试验 4 肝素抗凝管绿色头盖 采血管内添加有肝素 肝素直接具有抗凝血酶的作用 延长标本凝血时间 适用于红细胞脆性试验 血气分析 红细胞压积试验 血沉及普通生化测定 不适于做血凝试验 过量的肝素会引起白细胞的聚集 不能用于白细胞计数 因其可使血片染色后背景呈淡蓝色 故也不适于白细胞分类 5 血浆分离管浅绿色头盖 在惰性分离胶管内加入肝素锂抗凝剂 可达到快速分离血浆的目的 是电解质检测的最佳选择 也可用于常规血浆生化测定和ICU等急诊血浆生化检测 血浆标本可直接上机并在冷藏状态下保持48小时稳定 6 EDTA抗凝管紫色头盖 乙二胺四乙酸 EDTA 分子量292 及其盐可以有效地螯合血液标本中的钙离子 从而防止血液标本凝固 适用于一般血液学检验 不适用于凝血试验及血小板功能检查 亦不适用于钙离子 钾离子 钠离子 铁离子 碱性磷酸酶 肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的测定及PCR试验 7 枸橼酸钠凝血试验管浅蓝头盖 枸橼酸钠主要通过与血样中钙离子螯合而起抗凝作用 适用于凝血实验 国家临床实验室标准化委员会 nationalcommitteeforclinicallaboratorystandards NCCIS 推荐的抗凝剂浓度是3 2 或3 8 相当于0 109或0 129mol L 抗凝剂与血液的比例是1 9 8 枸橼酸钠血沉试验管黑色头盖 血沉试验要求的枸橼酸钠浓度是3 2 相当于0 109mol L 抗凝剂与血液的比例为1 4 真空采血管用途 标本采集时间 在同一时间采集标本 有利于对每次结果进行比较 以免由于采集时间所造成波动 1 血培养其阳性结果是确诊菌血症和败血症的重要依据 采血时间 抗菌素前 发烧时 24小时内3次 采血量 7 10ml 2管培养瓶 成人 小儿 需氧 厌氧 2 心肌损伤标志物肌红蛋白 2 4小时 肌钙蛋白 4 12小时 CK MBmass 6 9小时 时 阳性检出率最高 3 血药浓度检测如肌肉注射药物 一般1 2小时 静脉用药15 30分钟 口服药物1 5小时内取血 4 糖耐量分别在空腹 餐后1小时和2小时采血5 尿液标本可用随机尿 晨尿和24小时尿 血标本采集不当 抽血部位 输液时近心端抽血血液稀释 电解质 血糖不准确抽血技术 拍打 反复穿刺 束缚时间过长影响凝血时间抽血量 过多或过少 出现凝块或稀释影响抗凝剂比例抽血用具 针头过细 负压过大溶血影响实验结果抽血过程 产出气泡 激活凝血系统 放置 出现凝块或溶血 尿标本采集 告诉病人留取 尿量 30 50ml晨尿 时段尿 而不应将尿杯 管 和申请单交给病人 任由护理中心人员去取 尿标本采集注意事项 1 收集尿液标本的容器必须清洁干燥 最好是一次性使用的容器 2 尿标本要防止混入月经血 阴道分泌物 精液 前列腺液 粪便等异物 3 尿标本收集后应12时内送检 以免细菌作用和化学成分分解 若不能及时检验 如收集24小时尿液 将标本置冰箱保存 若加入防腐剂 保存效果更佳 特殊标本的采集 一 脑脊液的采集正常脑脊液为无色 清亮水样液体 当脑组织和脑膜有病变 如感染 外伤或肿瘤时 可使脑脊液 cerebrospinalfluid CSF 发生变化 主要反映在颜色 透明度 细胞及各种化学成分的改变 将脑脊液标本收集于三支无菌试管中 第1管作细菌检查 第2管作生化检查 第3管作细胞计数 脑脊液标本应尽量避免凝固和混入血液 标本采集后要立即送检 以免因标本放置时间过长使其成分变化 如葡萄糖分解 使葡萄糖含量降低 检测浆膜腔积液的某些化学成分 如蛋白质 葡萄糖 酶及肿瘤标志物等 有助于了解浆膜腔积液的性质和病因 一般由临床医生用浆膜腔穿刺术获得标本 二 浆膜腔积液的采集 标本运输中可能的问题护理站 收取标本者 检验科标本遗失 以其它标本代替 标本运送不及时 标本间互相污染建立标本交接登记制度 当出现丢失或损坏标本时 应如实报告 避免人为地复制或补充标本 影响临床检验结果的主要因素 患者的配合 饮食 运动 体位 药物 采血过程 抗凝剂 运输 储存 孵育方式 离心速度 仪器状态 试剂质量 水质 样本污染 溶血 容器破损 参考值范围 电脑病毒 技术熟练程度 职业道德等 重要的分析前影响因素1 患者准备2 标本采集3 标本运输4 标本接收5 标本前处理 患者的用药情况 1 药理作用 药物是生化检验中的重要影响因素之一 药物进入机体后 2 对测定方法产生影响 生物效应 理化效应 影响结果的准确性 几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响 青霉素苯唑氨苄羧苄头孢头孢硫酸硫酸G钾青霉素青霉素青霉素噻酚钠噻肟三嗪链霉素庆大霉素WBC RBC Hgb PLT ALT AST Amy ALP CK LDH Ch GLU Bil BUN 几种常用镇静剂对部分检验项目检测结果的影响 安定利眠宁苯巴比妥奋乃静苯妥英钠氯丙嗪WBC RBC Hgb PLT ALT AST ALP Ch Glu Bil BUN Ca 尿蛋白 尿糖 输血 输液 输血 输液影响被分析物趋向电解质钾 钠 镁升高葡萄糖葡萄糖升高无机磷 钾降低淀粉酶 胆红素降低右旋糖苷凝血酶原时间降低蛇毒凝血酶时间降低总蛋白升高血细胞分析假性凝集Y 球蛋白病原性微生物感染期血清学检验假阳性输血血pH降低血凝试验抑制 溶血标本 项目红细胞 血浆溶血标本 正常标本Cl0 501 05Na0 110 81K22 71 91P0 78 2 64Ca0 100 96ALT6 72 2AST40 03 59LDH180 08 04CK014 08Cr1 631 94UA0 550 5GLU0 820 91BUN0 821 14 问题了解了就要有对策 战略决定胜负 环节决定成败 如何减少分析前问题 争取院领导支持 制定采样 送样的规范加强实验室管理 减少实验室内分析前的问题过程的信息化 减少人为引起的问题加强与临床的沟通 及时掌握有关信息 加强与临床的沟通 经常收集临床科室对检验质量的意见和建议 并具体指导分析前质量保证措施 有问题及时发现沟通 及时解决 建立良好的实验室和临床协作关系 再好的措施只有落实了才能显示效果 解决环节中出现的问题的最好办法就是没有环节 多错了就应该少错 最终应该不错 环节控制 持续改善 56 郑州大学一附院 谢谢