血气报告实例分析及临床应用.ppt

血气报告实例分析及临床应用 丹麦雷度 长沙琦汇王陆斌2013 5 28 酸碱失衡的类型 一 单纯性酸碱失衡 共四种呼酸 呼碱 代酸 代碱二 二重酸碱失衡 共四种呼酸 代酸 呼酸 代碱 呼碱 代酸 呼碱 代碱三 二重混合性酸碱失衡 高AG代酸 高CL代酸 代酸 代碱 高AG代酸 代碱和高CL代酸 代碱 四 三重混合性酸碱失衡 共2种呼酸型TABD 呼酸 代碱 高AG代酸呼碱型TABD 呼碱 代碱 高AG代酸 单纯性酸碱失衡 病例 女性 46岁 COPD多年 因不断恶化而呼吸困难入院3天 血气报告 pH7 28PO238mmHgPaCO266mmHgHCO3 30mmol LNa 140mmol LK 4 1mmol LCl 98mmol L血气分析 1 看pH7 28酸中毒2 看PaCO266上升符合 是呼吸性酸中毒3 看HCO3 30代偿上升 正常计算呼酸代偿反应 HCO3 0 35 66 40 5 58 9 1 5 58 在代偿范围内 4 计算AG 140 40 98 12 AG正常 诊断 此患者是单纯性呼吸性酸中毒 两重混合性酸碱失衡 病例 男性 62岁 因呼吸困难入院 家中发现有空瓶 速尿 KCL 依那普利 阿司匹林 胸片示 肺水肿 血气报告 pH7 42PO216mmHgPaCO216mmHgHCO3 10mmol LNa 140mmol LK 2 8mmol LCL 108mmol L血气分析 1 看pH 7 42碱中毒2 看PaCO216 下降符合 是呼吸性碱中毒3 看HCO3 10 代偿下降 但超过代偿极限 12 合并代酸4 计算AG 140 10 108 22 是AG升高型代酸5 计算潜在HCO3 潜在HCO3 AG 10 22 12 10 20 正常诊断 结合病史 胸片有肺水肿 家中服阿司匹林 提示阿司匹林中毒所致代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 两重酸碱失衡 混合性代酸 血气报告 pH7 29PaCO230mmHgHCO3 14mmol LNa 140mmol LK 5 2mmol LCl 108mmol L血气分析 1 看PH 7 29 是酸中毒2 看HCO3 14 下降符合 高CL性代酸中毒3 计算预计代酸代偿公式 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 27 31 代偿范围内 4 计算AG 140 14 108 18提示高AG代酸4 计算潜在HCO3 实测HCO3 AG 14 18 12 20正常诊断 高CL代酸 高AG代酸糖尿病病人并腹泻 糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸 而腹泻可引起高CL性代酸 肾小管功能不全时 肾小管功能不全可引起高CL性代酸 而肾小球损伤时可引高AG代酸 此类酸碱失衡血气特点与单纯性代酸完全相同 如果我们不就是AG 必诊断为单纯性代酸 两重酸碱失衡 代碱 代酸 血气报告 pH7 40PaCO240mmHgHCO3 25mmol LNa 140mmol LK 3 5mmol LCl 95mmol L血气分析 1 看PH 7 40正常2 看PaCO240和HCO3 25基本正常3 计算AG 140 25 95 20提示高AG代酸4 计算潜在HCO3 实测HCO3 AG 25 20 16 29潜在HCO3 29 正常高值27提示代碱诊断 高AG代酸 代酸如果不计算AG和潜在碳酸氢 我们可能误诊为无酸碱失衡常见糖尿病酮症酸中毒不补碱不当时 会引起医源性代碱 两种严重失衡程度相当时 血气指标大致正常 急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐 腹泻可引起高CL代酸 呕吐可引起低K 低CL 代碱 三重酸碱失衡 三重酸碱失衡 TABD 是指同时混合存在三种原发失衡 即一种呼吸性酸碱失衡 代碱 高AG代酸 可分呼酸型TABD和呼碱型TABD两型 呼酸型TABD 呼酸 代碱 高AG代酸多见于严重肺心病呼吸衰竭伴肾功能衰竭此类型若不计算AG和潜在HCO3 必误诊为单纯性呼酸中毒 潜在HCO3 预计代偿值 呼碱型TABD 呼碱 代碱 高AG代酸 此类型较容易判断 不用计算HCO3 仅实测HCO3 即可检出TABD中的代碱存在 呼碱 高AG代酸 代碱 此类型必须联合AG和潜在HCO3 1才能做出判断 若不计算HCO3 必误诊为呼酸 代碱 若此类型若不计算AG和潜在HCO3 必误诊为单纯性酸中毒 潜在HCO3 最高值27 三重混合性酸碱失衡 病例 男性 38岁 大量饮酒后恶心 呕吐 发热入院 尿酮体 胸片显示左上右下多处片状浸润血气结果 pH7 15PO245mmHgPaCO249mmHgHCO3 18mmol LNa 140mmol LK 2 9mmol LCl 96mmol L血气分析 1 看pH 7 15酸中毒2 看PaCO249 上升符合 是呼吸性酸中毒3 看HCO3 18 PaCO2和HCO3 1呈相反变法 是呼酸合并代酸4 计算AG 140 18 96 26 是AG升高型代酸5 计算潜在看HCO3 潜在HCO3 AG 18 26 12 18 30大于27 因此存在代谢性碱中毒 诊断 结合病史 尿酮体阳性 符合酗酒酮症酸中毒 肺部炎症致呼酸中毒 呕吐导致代谢性碱中毒 三重混合 呼碱 代碱 高AG代酸 血气报告 pH7 52PaCO228mmHgHCO3 22mmol LNa 140mmol LK 4 2mmol LCl 96mmol L血气分析 1 看PH 7 52 7 40碱中毒2 看PaCO228 降低符合 呼碱4 计算AG 140 96 22 22提示高AG代酸5 计算潜在HCO3 实测HCO3 AG 22 22 16 28潜在HCO3 28 正常值27提示代碱诊断 呼碱 代碱 高AG代酸若不计算潜在HCO3 和AG 可能误诊为单纯性呼碱 病例分析 血气报告 FIO2 21 pH 7 55PaCO2 25Pa02 112Sa02 98 HCO3 21C0Hb 1 8 MetHb 0 6 Hb 13Cao2 17 4Na 140K 4 2Cl 106氧合 高通气状态Ca02 1 34 98 13 1 1 8 0 6 112 0 003 17氧含量是足够的 通气 过度通气酸碱 高PH 低PaCO2呼吸性碱中毒AG正常 P A a 02正常 病例分析 血气报告 FIO2 40 pH 7 46PaCO2 25Pa02 232Sa02 55 HCO3 17C0Hb 43 MetHb 1 2 Hb 13 7Na 136K 3 8Cl 101氧合 在吸氧情况下 氧分压高 说明无明显的通气 灌注失衡Ca02 1 34 55 13 7 1 43 1 2 232 0 003 10 8氧含量低 由于氧饱和度低 COHb高的原因 通气 病人通气过度酸碱 高PH 低PaCO2呼吸性碱中毒PaCO2和HCO3 偏离大 且PH值轻度升高 可能合并代酸AG 136 101 17 22升高 说明有代酸潜在HCO3 22 12 17 27正常范围 无代碱 综合病例分析 急性呼吸窘迫综合症 A先生 25岁 主述进行性气短到急诊室就诊 有上呼吸道综合征 主要咳嗽 发热和进行性呼吸困难3天 体检 紫绀 呼吸窘迫 左肺有吸气性啰音 呼吸频率40次 分 胸片证实左下肺炎 体温102 F 白血病17000 mm3 血气报告 pH 7 55FIO2 21 Na 140HCO3 21Sa02 78 K 4 2PaCO2 25Hb 14g dlCl 106Pa02 38mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 1 患者有没有低氧血症 Pa02 38mmHg有严重低氧血症 pH 7 55FIO2 21 Na 140HCO3 21Sa02 78 K 4 2PaCO2 25Hb 14g dlCl 106Pa02 38mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 2 严重低氧血症原因是由于 a 低通气和静脉混合b 高通气导致氧离曲线左移致Sa02下降c 高铁血红蛋白增加d 通气 灌注失衡e 心输出量和氧转运下降分析 该患者最常见的低氧血症是V Q失衡 a PaCO2 25没有低通气b 因为氧离曲线左移 在此PaO2有更高的PaO2c e 没有理由支持 pH 7 55FIO2 21 Na 140HCO3 21Sa02 78 K 4 2PaCO2 25Hb 14g dlCl 106Pa02 38mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 3 动脉血氧含量是多少 ctO2 1 34 sO2 ctHb 1 FCOHb FMetHb O2 pO2 1 34 0 78 14 溶解的氧和COHb MetHb可以忽略不计 14 63ml02 dl4 肺 动脉氧分压差 P A a 02 是多少 P A a 02 PA02 Pa02 FIO2 PB 47 1 2 PaCO2 Pa02 0 21 760 47 1 2 25 38 120 38 82mmHg高于正常值 有严重的通气 灌注失衡 pH 7 55FIO2 21 Na 140HCO3 21Sa02 78 K 4 2PaCO2 25Hb 14g dlCl 106Pa02 38mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 5 Pa02 FIO2 氧合指数 是多少 Pa02 FIO2 38 0 21 180 95急性呼吸窘迫综合症6 患者酸碱水平 a 显著的高通气和代谢性酸中毒b 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒c 慢性呼吸性酸中毒d 急性呼吸性碱中毒e 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒分析 PaCO2 25低说明通气过度 低碳酸氢盐值和急性高通气是一致的 AG 13 正常 表明没有代酸中毒 pH 7 55FIO2 21 Na 140HCO3 21Sa02 78 K 4 2PaCO2 25Hb 14g dlCl 106Pa02 38mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 7 除用抗生素治疗外 应该还采取什么措施 a 静滴碳酸氢钠 经面罩或鼻导管给低氧吸入b 经Venturi面罩给有28 氧c 非重复呼吸性面罩给60 氧d 混合吸入含CO2和02气体降低PH 提高氧分压到80mmHge 面罩给氧和输血以最有效提高氧含量诊断 患者没有CO2潴留所以不应该低FIO2 患者没有贫血所以没有低灌注 混合吸入C02 会升高PaCO2 呼吸会加强 对治疗基础肺炎没有帮助 pH 7 55FIO2 21 Na 140HCO3 21Sa02 78 K 4 2PaCO2 25Hb 14g dlCl 106Pa02 38mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 该患者12小时后有好转 进入ICU病房 面罩给氧后FIO2上升到90 PaO2只有55mmHg 胸片显示双侧广泛肺炎 诊断 急性呼吸窘迫综合症 肺炎 因为氧化作用衰竭 给予镇静剂咪达唑仑 给予插管和机械通气治疗 通气设置 100 氧浓度 辅助控制模式14次 分 潮气量600ml 呼吸频率约20次 分 30分钟后再做血气 血气结果 pH 7 40FIO2 100 Na 140HCO3 15Sa02 85 K 4 2PaCO2 25Hb 13g dlCl 106Pa02 60mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 pH 7 40FIO2 100 Na 140HCO3 15Sa02 85 K 4 2PaCO2 25Hb 13g dlCl 106Pa02 60mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 9 该患者最有可能导致低氧血症的是 a 低通气b 氧离曲线变化c 肺灌注部位通气不足d 肺炎导致弥散障碍e 以上都不是分析 患者还是肺灌注部分通气不足 同时伴有右向左分流 部分血液流经肺没有充分氧合 a 没有低通气b 氧离曲线变化没有影响Pa02d 100 浓度的氧会克服弥散障碍e 有分流 正常人不会有显著的右向左分流 因为吸入100 氧时 Pa02大约有500mmHg pH 7 40FIO2 100 Na 140HCO3 15Sa02 85 K 4 2PaCO2 25Hb 13g dlCl 106Pa02 60mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 10 动脉血氧含量是多少 ctO2 1 34 sO2 ctHb 1 FCOHb FMetHb O2 pO2 1 34 0 85 13 14 81ml02 dl 氧分压低和COHb MetHb可以忽略不计 11 肺 动脉氧分压差 P A a 02 是多少 P A a 02 PA02 Pa02 FIO2 PB 47 1 0 PaCO2 Pa02 1 0 760 47 25 60 688 60 628mmHg注意肺泡气1 2的偏差因素为1 0 是因为吸入100 浓度的氧 NO完全从肺部移出 pH 7 40FIO2 100 Na 140HCO3 15Sa02 85 K 4 2PaCO2 25Hb 13g dlCl 106Pa02 60mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 12 Pa02 FIO2 氧合指数 是多少 Pa02 FIO2 60 1 0 6013 A先生此时的酸碱状态 a 慢性代谢性酸中毒b 慢性呼吸性酸中毒c 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒d 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒e 不能确定分析 是呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 没有一种单独的酸碱失衡会使PH7 40 该患者PH值虽正常 但HCO3 15和PaCO2 25异常变化 说明存在混合性酸碱失衡 存在原发呼吸性碱中毒 可能是低氧 肺炎和机械通气 PaCO2 25下降 是呼碱 HCO3 15代偿下降 且超出代偿范围 故合并代谢性酸中毒 pH 7 40FIO2 100 Na 140HCO3 15Sa02 85 K 4 2PaCO2 25Hb 13g dlCl 106Pa02 60mmHgC0Hb 1 5 MetHb 0 2 14 该患者最佳的治疗措施是 a 输入一个单位血b 呼吸末正压给氧c 高通气使氧离曲线左移d 低通气使氧离曲线右移e 麻醉患者提供压力控制性通气分析 呼吸末正压给氧a 患者血红蛋白基本正常 没有必要输血c d 患者PH正常 氧离曲线移动会改变PH 对患者产生不可预料的副作用 患者不能适应低通气但PaCO2 25又很低 我们可以用麻醉 最好方案是给与呼吸末正压通气 PEEP 其可以在相同的FIO2时达到更好的氧运输作用 综合病例分析 慢性阻塞性肺疾病 B先生 65岁 因为中度呼吸窘迫综合症在急诊就诊 每天吸两包烟有45年 肺功能显示显著气道阻塞和严重的COPD 几天前因咳嗽和呼吸困难减少吸烟到每天半包 急诊体检显示指端和唇发绀 双侧喘鸣 肺底散在湿罗音 呼吸频率30次 分 正在使用辅助呼吸机呼吸 足部和腿部水肿 手轻微震颤 虽然有呼吸窘迫 但患者反应正常 脉搏血氧计为62 做第一次血气 血气报告 pH 7 36FIO2 21 Na 140HCO3 33Sa02 51 K 4 2PaCO2 60Hb 17g dlCl 91Pa02 35 pH 7 36FIO2 21 Na 140HCO3 33Sa02 51 K 4 2PaCO2 60Hb 17g dlCl 91Pa02 35 1 该患者低氧血症可能是 a 右向左分流b V Q不平衡c 低通气和V Q不平衡d 低通气 V Q不平衡和CO2升高e 灌注阻塞和V Q不平衡分析 是低通气 V Q不平衡和CO2升高PaCO2 60说明患者通气不足 部分解释了Pa02 35降低 P A a O2 43mmHg 增高说明通气 灌注失衡与COPD一致 注意脉搏血氧SP02是62 血气血氧检测是51 二者说明COHb升高的可能 首先 Pa02 35值会使Sa02高于60 而不是51 低于预期说明除氧外还有其他因素与Hb结合 对于吸烟者 可能与CO有关 第二 脉搏血氧会把COHb当氧合血红蛋白测 二者的差异 强烈提示有COHb增高 实际COHb为7 2 由于Sa02 51 降低 其动脉CaO2 11 8 下降 其低氧血症原因 低通气 V O失衡 过高的CO pH 7 36FIO2 21 Na 140HCO3 33Sa02 51 K 4 2PaCO2 60Hb 17g dlCl 91Pa02 35 2 如何提高氧分压和氧饱和度 a 用呼吸兴奋剂 如多沙普仑 碳酸氢盐治疗 吸入支气管扩张剂 皮质激素 不需要供氧b 面罩给 40 氧c 面罩给100 氧d 插管机械通气 无论FIO2浓度 是Pa02 60mmHge 静脉切开放血1个单位 非rebreahter面罩最大吸入给氧分析 采取面罩给 40 氧由于严重的通气 灌注失衡 患者CO2潴留和低氧血症 高FIO2能加重V Q失衡导致PaCO2进一步降低 实际上 大多数此类患者不需要高于40 氧来提高氧饱和度到安全水平 pH 7 36FIO2 21 Na 140HCO3 33Sa02 51 K 4 2PaCO2 60Hb 17g dlCl 91Pa02 35 3 如何提高氧分压和氧饱和度 a 用呼吸兴奋剂 如多沙普仑 碳酸氢盐治疗 吸入支气管扩张剂 皮质激素 不需要供氧b 面罩给 40 氧c 面罩给100 氧d 插管机械通气 无论FIO2浓度 是Pa02 60mmHge 静脉切开放血1个单位 非rebreahter面罩最大吸入给氧分析 采取面罩给 40 氧由于严重的通气 灌注失衡 患者CO2潴留和低氧血症 高FIO2能加重V Q失衡导致PaCO2进一步降低 实际上 大多数此类患者不需要高于40 氧来提高氧饱和度到安全水平 该患者采取给面罩40 氧 主要是Pa02 35位于氧离曲线比较陡的部分 小量的Pa02改变会导致Sa02相对大幅度的升高 继而是氧含量升高 pH 7 36FIO2 21 Na 140HCO3 33Sa02 51 K 4 2PaCO2 60Hb 17g dlPa02 35Cl 91 B先生最初好转 6小时后兴奋性下降 嗜睡 只有在很强的刺激下才有反应 做第二次血气 血气报告 pH 7 10Pa02 40Na 140HCO3 24Sa02 64 K 4 4PaCO2 80Hb 17g dlCl 90现在得出结论 由于神志改变 低通气 低氧血症和酸中毒 B先生需要机械通气 pH 7 10Pa02 40Na 140HCO3 24Sa02 64 K 4 4PaCO2 80Hb 17g dlCl 90 3 插管前B先生酸碱状态是 a 慢性呼吸性酸中毒后的急性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒b 慢性呼吸性酸中毒后的急性呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒c 慢性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒d 慢性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒e 不确定分析 是慢性呼吸性酸中毒后的急性呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒首先 6小时内PaCO2从60mmHg升高到80mmHg 说明慢性呼吸性酸中毒转变成急性呼吸性酸中毒 HCO3 24没有代偿升高 低于代偿预计值 说明合并代谢性酸中毒 同时 AG 26 提示有高AG代酸 最有可能是乳酸酸中毒 pH 7 10Pa02 40Na 140HCO3 24Sa02 64 K 4 4PaCO2 80Hb 17g dlCl 90 B先生是一种典型重度慢性支气管炎患者 在恶化期有显著低氧血症和右心室衰竭 治疗包括正确氧供 支气管扩张剂 短期皮质激素和停止吸烟 潜在致死因素为上呼吸道感染 肺炎 肺栓塞会其他急性肺损伤 B先生机械通气的设置 呼吸频率16次 分 潮气量700ml 1小时后再次查血气血气报告 FIO2 40 pH 7 30Pa02 80HCO3 24Sa02 90 PaCO2 50Hb 16 8g dl FIO2 40 pH 7 30Pa02 80HCO3 24Sa02 90 PaCO2 50Hb 16 8g dl 4 结合该血气报告下一步治疗措施应该 a 静脉给于50mEq L碳酸氢钠 复查血气b 提高FIO2到60 c 提高潮气量到900mld 提高呼吸频率到20次 分e 不改变通气设置分析 应该不改变通气设置 该患者机械通气1小时后 PaCO2 80降低到50mmHg 机械通气治疗后还没有达到稳定的状态 要是PaCO2进一步降低 目前最好的办法是维持通气设置不变 a 不需要时因为PaCO2下降会是PH升高 b 不需要的 吸入40 氧使PaO2达到适当的值 Sa02的增加会升高PH值 氧离曲线左移 FIO2 40 pH 7 30Pa02 80HCO3 24Sa02 90 PaCO2 50Hb 16 8g dl B先生在机械通气时 同时给与利尿剂 皮质激素 抗生素和胸部理疗等措施治疗几天后 临床症状得到改善 入院三天 喘鸣减轻 神志好转 他通过手势希望拔出气管插管 通气设置调整为间断指令模式 LMV 潮气量700ml 自发性呼吸频率为10次 分 整个呼吸频率16次 分 FIO2为28 再次做血气 血气报告 FIO2 28 pH 7 56Pa02 65HCO3 35Sa02 94 PaCO2 40Hb 15g dl FIO2 28 pH 7 56Pa02 65HCO3 35Sa02 94 PaCO2 40Hb 15g dl 5 再次结合血气报告如何做下一步处理 a 拔管维持相同的FIO2b 6小时后再次复查血气 如果没有恶化拔管维持相同的FIO2c 气管插管不拔但不用 让患者通过插管自主呼吸 几小时后复查血气 如果没有恶化则拔管d 移走氧气但不拔管 如果Pa02正常则拔管e 下调IMV保持相同的FIO2 6 为什么采取下调IMV保持相同的FIO2 a 插管有很多并发症 应尽快拔管b 血气反应特定时期患者的气体交换 变化比较快 但是维持相对稳定是必要的c 如果患者能通过插管呼吸 拔出后也应该能呼吸d 患者将在室内呼吸 因此必须确定拔管后血气是适当的e 获得基础条件是气体交换和不拔管时血气正常 这样拔管后不需要辅助通气 FIO2 28 pH 7 56Pa02 65HCO3 35Sa02 94 PaCO2 40Hb 15g dl 分析 治疗的目的是使患者吸入室内空气时 酸碱状态和通气设置处于稳定的水平 进而达到脱机的目的 由于有过高的PH和正常的PaCO2 患者有代谢性碱中毒 其原因是利尿剂和皮质激素的使用 代谢性碱中毒的代偿是低通气 如果拔管停止使用通气装置 低通气会很快发生以代偿碱中毒 拔管后由于慢性肺疾病会导致通气不足 该患者可能发生慢性CO2潴留 突然降低通气会因PaCO2升高而引起Pa02下降 最近的方法 1 在机械通气时应使通气设置达到病人的基础低通气状态 这样不会导致拔管而出现的急剧低通气2 消除代谢性碱中毒的因素 纠正碱中毒的安全方法是下调IMV的呼吸频率 这样时低通气逐渐发生 同时对酸碱状态和氧合给与密切检测 观察24小时确保各项指标稳定可安全拔管 Thankyou