腹膜炎护理护理查房.ppt

急性腹膜炎的护理查房 普外二周龙萍 2020 2 14 2 概述 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病 由细菌感染或化学性刺激所引起 不是单独的一种疾病 而是继发于腹腔内脏器的炎症 穿孔或外伤性破裂的征侯群 发病率比较高 病情比较危急 2020 2 14 4 解剖 腹膜是一层很薄的浆膜 腹膜腔是人体最大的浆膜腔 面积1 7 2m2 双向半透膜 电解质 尿素及小分子可透过 腹膜分壁层和脏层 两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔 腹膜腔有大小两部份 大小腹腔借网膜孔相通 男性腹腔是完全封闭的 女性腹腔借输卵管漏斗 子宫阴道与外界相通 2020 2 14 5 腹膜的生理功能 渗出 正常75 100ml 润滑腹腔 含淋巴细胞 巨噬细胞 吞噬细菌 异物 大量渗出可稀释毒素 可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症 粘连 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连 防止感染扩散或修复受损组织 可形成肠梗阻 吸收 渗液 血液 空气 毒素等 如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强 2020 2 14 6 分类与病因 分类 细菌化学物理急性亚急性慢性细菌性非细菌性弥漫性局限性继发性原发性病因 原发性腹膜炎继发性腹膜炎 2020 2 14 7 原发性腹膜炎 指腹内无原发性病灶 细菌经血行 泌尿道或女性生殖器进入腹腔 引起腹腔感染 多为弥漫性腹膜炎 常见儿童 老人及肝硬化腹水者 病菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌等进入腹腔途径 血行 呼吸道或泌尿系统的病菌 多见婴儿和儿童上行性 女性生殖道 淋球菌直接扩散 泌感细菌通过腹膜扩散透壁性感染 肠内细菌通过肠壁进入腹腔 见于肝硬化腹水 肾病 猩红热 营养不良等 2020 2 14 8 继发性腹膜炎 最常见由腹腔内脏器炎症 穿孔 损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔 含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔 原因 腹腔内器官穿孔 外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因 腹腔脏器炎症扩散为多见原因 手术污染 腹前 后壁的严重感染等 细菌 胃肠常驻菌 其中大肠杆菌最多见 其次厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌多为混合感染 毒性剧烈 2020 2 14 9 急性腹膜炎常见病因 急性感染 急性阑尾炎 急性胆囊炎发生坏疽 穿孔 女性生殖器官化脓性炎症 急性胰腺炎 肝脓肿破裂空腔脏器穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 肠管损伤破裂 肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂 肝脾破裂腹部外伤或手术 腹部穿透伤 手术中污染或消化道吻合口瘘 腹膜炎的分类不是静止不变的 而是不断地变化着 2020 2 14 12 临床表现 两大症状 腹痛 恶心呕吐 四大体征 体位 全身征象 腹部体征 指诊 四小体征 视 听 触 叩 腹痛 最主要 持续性剧烈 腹压增加及体位变换可加重 病灶部位最为显著 恶心 呕吐 早期反射性 晚期麻痹性呕吐 全身症状 体温升高 脉搏增快 脉搏 体温 病情凶险 全身感染中毒症状 腹膜刺激征 腹部压痛 反跳痛和腹肌紧张 肌紧张可如木板样 但在老年 婴儿 经产妇 肥胖和体质衰弱者轻微 腹膜刺激征在原发病灶处最为明显 2020 2 14 13 腹部体征 视诊 腹式呼吸减弱或消失腹胀是病情加重的晚期标志触诊 压痛 反跳痛 肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度 但儿童腹肌发育未健全 老年人腹肌已萎缩 腹肌紧张就不如青壮年明显 叩诊 肝浊音界 移动性浊音听诊 肠鸣音减弱或消失指诊 Douglas腔饱满 触痛 2020 2 14 14 辅助检查 X线 小肠胀气 液气平面 膈下游离气体 B超 腹腔液体的部位和量 引导腹穿或灌洗 腹穿 观察积液性质 实验室分析或细菌培养 CT 实质脏器如急性胰腺炎 肝脾肾损伤等 化验 WBC N 或有中毒颗粒 2020 2 14 15 坏死肠管 2020 2 14 16 病例 患者女性 65岁 退休工人 主诉 腹痛7小时余 病史 今日早饭后无明显诱因下出现剧烈腹痛 呈持续性 伴有呕吐 前往外院抗炎 止痛处理不见好转 故来我院就诊 行腹部CT示 腹腔积气 考虑来源于左半结肠 腹盆腔积液 拟 急性弥漫性腹膜炎 消化道穿孔 收住我科 检查 T36 3 P120次 分 R20次 分 BP100 80mmHg 发育正常 营养中等 神清 检查合作 表情痛苦 强迫体位 头颈无异常 双肺呼吸音清楚 全腹肌紧张 中下腹压痛 反跳痛 肝浊音界缩小 肠鸣音2次 分 患者在急症麻醉下行 乙状结肠部分切除 降结肠造瘘 腹腔冲洗引流术 手术顺利 术后恢复中 2020 2 14 17 手术原则引流指征 手术原则 处理原发灶清理腹腔通畅引流 引流指征 坏死病灶未能切除大量坏死组织不能完全清除预防漏液手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿 2020 2 14 18 术前护理 心理支持对症施护减轻不适密观病情输液给药 2020 2 14 19 术后护理 病情观察 密切监测生命体征的变化 经常巡视病人 倾听主诉 观察腹部体征的变化 有无膈下或盆腔脓肿的表现等 及时发现异常予以处理 对危重病人特别注意循环 呼吸 肾功能的监测和维护 2020 2 14 20 术后护理 卧位与腹腔引流护理 在病情稳定情况下 一般腹部有炎症病人 均应取半卧位 使病人上身与床沿成30 40 角 膝下及足底部以软枕垫档 防止下滑 这样能避免炎性渗出液聚积腹下 而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝 因盆腔腹膜吸收能力差 可减轻中毒现象 病人如有腹腔引流管 要注意引流液的色泽与质量 如内脏出血而置引流管者 术后48小时内渗血逐渐减少 则可拔管 引流管如有阻塞现象 可用少量消毒生理盐水冲洗 必要时更换引流管 每日记录引流量 但应扣除冲洗液量 引流瓶每日消毒更换 2020 2 14 21 术后护理 补充营养护理 术后使用胃肠减压者 成人每日每公斤体重需要补充液体40ml 再加上引流液量 因此 每天一般输液量为2500 3000ml 要有计划地按时按量完成 避免引起水 电解质失衡和代谢紊乱 失血较多者 应补充血浆和鲜血 危重病人 静脉注射困难者 可采取深静脉如颈外静脉插管 可维持较长时间 做好深静脉置管的护理 2020 2 14 22 术后护理 常规做好口腔 会阴 皮肤护理等基础护理 2020 2 14 23 健康教育 1 饮食指导讲解术后饮食方面的知识 鼓励其循序渐进 少量多餐 进食富含蛋白质 能量和维生素的食物 促进手术创伤的修复和切口愈合 2 活动解释术后早期活动的重要性 鼓励病人卧床期间进行床上活动 体力恢复后尽早下床走动 促进肠功能恢复 防止术后肠粘连 3 复诊和随诊术后定期门诊复查 出现伤口红 肿 热 痛 体温升高 腹痛 停止排气排便等症状及时就诊 2020 2 14 24 胃肠减压护理 向病人解释其意义 以取得合作 检查减压装置是否通畅 有无漏气等故障 减压期间应禁食 禁饮并补液加强营养 如胃内注药 应注药后夹管并暂停减压1小时 观察并记录引流液的量及性状 引流装置应每日更换 加强口腔护理 术后肠鸣音恢复 肛门排气后拔管 2020 2 14 25 护理诊断 低效型呼吸形态与肺部感染有关目标 维持有效呼吸措施 1 密切观察呼吸形态 如频率 深度等 2 遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物 有效控制肺部感染 3 促进有效咳嗽排痰 保持呼吸道通畅 4 供养5 做好心理护理 减轻患者恐惧紧张 2020 2 14 26 护理诊断 体温过高 与发热及感染有关目标 三天内体温恢复至正常范围措施1 密切监测体温变化 每小时测体温一次 2 遵医嘱给予物理或药物降温 3 保持床单位及被服清洁干燥 促进患者舒适 4 遵医嘱补充液体 2020 2 14 27 护理诊断 腹痛 腹胀 与腹膜炎炎症反应和刺激 毒素吸收有关目标 减轻腹胀 腹痛 促进病人舒适措施1 病人予半卧位 既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔 减少毒素吸收 感染易于控制 2 禁食 胃肠减压 留置胃管持续胃肠减压 吸出胃肠道内容物和气体 改善胃 肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续进入腹腔 以减轻腹胀和腹痛 3 止痛 术后病人可使用哌替啶类止痛剂 减轻病人痛苦 4 对症护理 减轻不适 减少和避免按压腹部 以减轻疼痛 5 控制感染 加强支持治疗和护理合理应用抗菌药 2020 2 14 28 护理诊断 有体液不足的危险 与腹膜腔内大量渗出 高热或体液丢失过多有关目标 住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱 措施 1 遵医嘱静脉输液 补充液体和电解质等 以纠正水 电解质及酸碱失衡 2 输血或血浆 以维持有效的循环血量 3 合理安排输液顺序 根据病情调节输液速度 既有效补液 又防止发生急性肺水肿 4 高热病人 给予物理或药物降温 5 记录液体出入量 维持每小时尿量达30 50ml 保持液体出入量平衡 2020 2 14 29 护理诊断 潜在并发症 呼吸机相关肺部感染 腹腔脓肿或切口感染目标 预防并发症的发生措施1 加强病情观察 定时监测体温 脉搏 呼吸 血压 密切观察生命体征动态变化 尤其注意其循环 呼吸及肾功能的监测和维护 2 观察腹部症状和体征的变化 尤其注意压痛 腹胀有无加剧 了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现 若发现异常 及时通知医师 配合治疗和处理 3 保证有效引流 正确连接各引流装置 妥善固定引流管 防止脱出或受压 观察和记录引流液的量 颜色和性状 经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞 保持引流通畅 以防止腹腔内残余感染 4 保持切口干燥 观察切口敷料是否干燥 有渗血或渗液时应及时更换敷料 观察切口愈合情况 及早发现切口感染的征象 5 适当活动 鼓励病人术后翻身 床上活动 视病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动 以促进术后康复 2020 2 14 30 谢谢观看