脑血管疾病的危险因素.ppt

脑血管病的危险因素 首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科胡文立 2006年1月4日晚 沙龙突发脑出血被送往医院 2006年5月28日 沙龙转到一所疗养院进行长期看护 以色列总理沙龙于2005年12月18日晚8时因缺血性中风住院治疗 两天后出院 从沙龙看脑血管病的预防 2008年2月26日 已在病床上躺了两年之久的沙龙在 浑浑噩噩 中度过了自己的80岁生日 什么是脑血管病 脑血管病变引起的脑功能障碍 可分为急性脑血管病和慢性脑血管病脑卒中是脑循环障碍导致的急性起病的局灶性神经功能缺损事件 症状持续24小时以上 脑血管病的分类 脑血管病的流行病学 JiangB Stroke 2006 37 63 68 国内各卒中类型所占的比例 脑血管病的流行病学 脑血管病具有发病率高 死亡率高 致残率高的特征 全国每年新发脑卒中患者约为200万人 死亡150万人 存活患者600 700万人 有效的预防是卒中负担的最好的方法 70 的卒中是首发卒中 一级预防更为重要 短暂性脑缺血发作的定义 脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作 临床症状持续时间通常不超过1h 且无脑梗死的证据TIA是一种重要的卒中决定因素 其90天的卒中风险高达10 5 TIA后最初1周内的卒中风险最高 缺血性脑卒中的定义 用于临床试验中最新的卒中定义已要求神经症状持续超过24h 或症状很快消失的患者影像学存在与临床表现相应的急性脑损害 动脉血栓性脑梗死 颈内动脉的血栓 大脑中动脉供血区脑梗死 动脉血栓性脑梗死 正常颈内动脉 闭塞颈内动脉 动脉血栓性脑梗死 动脉血栓性脑梗死 正常大脑中动脉 闭塞大脑中动脉 动脉血栓性脑梗死 大脑中动脉梗死MRI DWI 大脑中动脉供血范围 动脉血栓性脑梗死 枕叶 脑干梗死 动脉血栓性脑梗死 小脑梗死 脑栓塞 脑栓塞是指血液中的各种栓子 如心脏内的附壁血栓 动脉粥样硬化的斑块 脂肪 空气等 随血流进入脑动脉 阻塞血管 引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死 从而出现相应的脑功能障碍 约占脑卒中的15 20 脑栓塞 发病时CT 1天后复查CT 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉 在长期高血压的基础上 血管壁发生病变 导致管腔闭塞 形成小的梗死灶 根据病灶部位不同 可无症状或表现为相应的腔隙综合征 腔隙性脑梗死 脑出血 分为外伤性脑出血和非外伤性脑出血非外伤性脑出血又分为原发性和继发性脑出血原发性脑出血占78 88 是由慢性高血压或淀粉样血管病破坏了的小血管自发性破裂引起继发性高血压与血管异常 动静脉畸形和动脉瘤 肿瘤或凝血异常有关 脑出血 脑出血通常发生于基底节 脑叶 丘脑 脑干 主要为桥脑 及小脑 深部的大血肿可破入脑室 脑出血 基底节区脑出血 脑出血 各部位的脑出血 脑出血 一例脑出血患者的辅助检查 脑出血 动静脉畸形 脑出血 血肿扩大左 发病2 5小时右 发病6 5小时 蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血 SAH 通常是由于脑动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流入蛛网膜下腔从而引起相应临床症状的一种脑卒中 蛛网膜下腔的血液亦可来自脑出血 脑栓塞及外伤 蛛网膜下腔出血 箭头所指为Willis环处破裂的囊状动脉瘤 这是SAH的重要原因 约占所有SAH的75 动脉瘤破裂导致的SAH 其后果多为刺激血管痉挛而非占位效应 蛛网膜下腔出血 脑血管病危的危险因素 通过预防性措施和降低危险因素 可以降低脑卒中的发生率脑卒中的危险因素可分为可干预性危险因素不可干预性危险因素 卒中的危险因素 不可干预性危险因素 年龄 随年龄增高卒中发生率显著增加 高发年龄段为70 75岁 55岁以后脑卒中的发生率每十年增加一倍 性别 男性发生率更高 85岁以上和35 44岁年龄段则是女性稍高一些 不可干预性危险因素 低出生体重 有研究显示出生体重 2500g的患者卒中的死亡率是出生体重 4000g患者的2倍多 种族 黑人 亚洲人较高遗传因素 父母有卒中病史的人其卒中的风险增高 可干预性危险因素 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 TIA 即往卒中病史主动脉弓粥样硬化 无症状性颈动脉杂音 狭窄吸烟 酗酒 肥胖 口服避孕药 肺炎衣原体感染 情绪应激 抗凝治疗高同型半胱氨酸血症 纤维蛋白原升高 叶酸降低 抗心磷脂抗体增高等 脑血管病的危险因素 高血压高血压通过加重动脉粥样硬化及加速心脏病发展而促进缺血性心脏病发生高血压可使卒中的相对危险增加3 4倍 对纯收缩期并脉压升高的患者这种危险更大最重要的可干预性危险因素各种血管性痴呆最强的危险因素 脑血管病的危险因素 高血压降低血压可预防卒中患者的复发 降低血压本身比用某种特殊的降压药更重要 收缩压降低10 12mmHg和舒张压降低5 6mmHg可使卒中的发生率降低38 治疗老年人纯收缩期高血压对降低卒中危险同样有效 高血压 正常血压和高血压之间的界限仍然存在争论 Vasan等通过基于人群的Framingham研究清楚地显示 过去默许的血压轻微增高的概念误导性地称为 正常 或 正常偏高 对患者是不利的 HOT研究表明 将舒张压进一步降至86 5mmHg以下是安全的 甚至对老年人也是如此 为了达到心血管病的危险性降低和长寿的目的 最佳血压应低于120 80mmHg 高血压和所谓正常以及正常偏高血压 即 120 80mmHg 是包括卒中在内的多个靶器官损害很重要的危险因素 危险因素的控制 高血压 危险因素的控制 高血压 脑血管病的危险因素 糖尿病使缺血性卒中的危险增加2 4倍增加卒中后的致残率和致死率大血管病是糖尿病人首位的死亡原因糖尿病人发生卒中的可能原因为脑血管粥样硬化 心原性栓塞或血液流变学异常糖尿病人增加的卒中风险是独立于高血压和高龄的 脑血管病的危险因素 糖尿病仅从脑血管病的预防看 目前并未有证据显示强化控制或是正常的HbA1c水平可降低卒中或卒中复发的危险 但可降低大血管病及其他糖尿病并发症的发生 危险因素的控制 糖尿病 脑血管病的危险因素 血脂异常高总胆固醇和高低密度脂蛋白水平与动脉粥样硬化相关 低的高密度脂蛋白水平与冠心病发生有关 但与脑血管病关系不清楚血脂异常可增加非出血性卒中的死亡 脑血管病的危险因素 血脂异常他汀类药物调脂治疗明确显示降低低密度脂蛋白可降低心血管病的风险 其对卒中患者亦是有益的 他汀类药物的应用并未增加出血性卒中的发生 降脂治疗可减慢粥样硬化斑块的进展并可能使斑块形成退化 危险因素的控制 血脂 危险因素的控制 血脂 脑血管病的危险因素 非瓣膜性房颤 NVAF NVAF可使卒中的总危险增加5 6倍 死亡增加2倍 AF的患病率随年龄而增加50 59岁年龄段的患病率为0 5 80 89岁年龄段的患病率为8 8 约70 的AF患者的年龄位于65 85岁之间心衰 高血压 糖尿病 既往卒中或TIA史及年龄大于75岁均增加NVAF患者栓塞事件的风险 脑血管病的危险因素 非瓣膜性房颤 NVAF 华法林治疗调整INR于2 3可降低NVAF患者卒中的相对危险近2 3 二级预防 心脏病 在任何血压水平上 有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加两倍以上 脑栓塞 主动脉弓粥样斑块物质的脱落可导致远端动脉的栓塞 因而认为主动脉弓粥样硬化是卒中重要的独立危险因素 有严重主动脉弓粥样硬化的患者卒中的发生率呈四倍以上的增高 原因不明的卒中有认为与卵园孔未闭发病增加有关 另外 来自大静脉的反常栓子亦被假定为原因之一 可能与骨盆深静脉血栓发生率升高有关 脑血管病的危险因素 颈动脉狭窄无症状性颈动脉杂音1年的卒中风险为1 5 5年的风险为7 5 75 的无症状性颈动脉狭窄年卒中风险为1 3 75 的无症状性颈动脉狭窄年TIA及卒中风险为10 5 70 的症状性颈动脉狭窄年卒中风险近15 颅外颈动脉病变 颅外颈动脉病变 脑血管病的危险因素 TIATIA患者比正常人卒中和血管性原因死亡的风险大大增加 其卒中风险约高3倍 约10 15 的卒中患者卒中发生前经历TIA 半球的TIA比视网膜TIA的患者发生同侧卒中的风险更大 短暂性脑缺血发作 曾发生 者患完全性脑卒中的危险可能比正常人高 倍以上 有报告 的卒中患者先前有过 历史 而约 的 患者将发展成完全性卒中 有人甚至认为 迟早要发展成完全的卒中 根据最近汇总分析 TIA者90天内出现卒中的风险超过10 其中以发病后最初2天的风险最高 前3个月TIA的复发 心肌梗死和死亡总的风险高达25 TIA患者不仅会发生脑梗死 而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高 因而要把TIA当作医学急症来对待 脑血管病的危险因素 既往卒中首次卒中的患者再发卒中的风险明显增高 特别是在首次卒中早期 再发卒中比首发卒中的死亡率高 再发卒中与首次卒中发生在同侧时其恢复更差 存在痴呆的情况下 卒中再发的风险是增加的 非心源性栓塞脑卒中或TIA抗血小板药 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 双嘧达莫 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 二级预防 二级预防 脑血管病的危险因素 主动脉弓粥样硬化经食管超声心动图发现的主动脉弓粥样硬化是脑缺血的独立危险因素 左 一例死于脑血管病的67岁老年男性尸检所见 主动脉弓粥样硬化 右 一例右MCA闭塞患者的经食管超声心动图所见 带柄的粥样硬化斑 脑血管病的危险因素 吸烟冠心病 卒中和外周动脉病的重要危险因素 缺血性卒中的独立危险因素 男性颈动脉粥样硬化的首要危险因素 吸烟者卒中的风险是非吸烟者的2 3倍 脑血管病的危险因素 酗酒大量饮酒增加总的卒中风险 并可促发心原性脑栓塞饮酒增加出血性卒中的风险 酒精导致血压增高进而促发出血性卒中 脑血管病的危险因素 吸烟戒烟5年以上才能观察到卒中风险降低 酗酒适度的饮酒可能能减少缺血性卒中的风险 增加高密度脂蛋白水平 危险因素的控制 烟酒 脑血管病的危险因素 肥胖肥胖 特别是腹型肥胖 是心血管病的重要危险因素 习惯性打鼾增加卒中的风险 体力活动可减少卒中的风险定期锻炼可降低血压 减少胰岛素抵抗 增加高密度脂蛋白水平 危险因素的控制 肥胖和体力活动 脑血管病的危险因素 卒中的昼夜变化早晨多发卒中的季节变化寒冷是危险因素之一 饮食因素 研究表明血浆类胡萝卜素含量的增高能减少缺血脑性卒中的发病率 而叶黄素 维生素A 维生素E未能证实有此作用 逆向考虑 当饮食中没有足够的B族维生素和类胡萝卜素 就有可能成为缺血性脑卒中的危险因素 饮食因素 研究表明 单纯高盐 并不一定导致高血压 加上 低钙摄入 的因素 才会发生高血压 钾盐可对抗钠盐扩张细胞外液和损害血管的作用 如给高血压病人限盐并多食高钾食品 可降低血压 而低血钾 排外利尿剂的影响 是缺血性脑卒中的危险因素 镁缺乏被认为是脑血管动脉硬化及其并发症的危险因素 研究收集了323位末梢动脉疾病或间歇性跛行的患者 他们在12 25个月内共有35位发生了缺血性脑卒中或接受了支架治疗 当血镁低于0 76mmol L时 缺血性脑卒中的危险性呈3 29倍的增长 遗传因素 卒中的家族史提示卒中与遗传因素有密切联系 近年的研究指出卒中是多基因疾病 基因多态性之间的相互影响 基因多态性与传统危险因素之间的相互作用 对缺血性脑卒中发生有着重要作用 遗传因素 凝血和纤溶系统纤维蛋白原增高是导致脑血管血栓性疾病的重要危险因素 纤维蛋白原基因G455A多态性主要表现为纯合子A时 血浆纤维蛋白原含量升高 血液促凝血状态明显 XII因子基因第一外显子C46T的多态性使血液中XII因子水平升高 诱发促凝血状态 内源性组织纤溶酶原激活物 tPA 基因C7351T多态性能降低tPA的活性 影响血管内纤溶活性 触发血栓形成 遗传因素 肾素 血管紧张素 醛固酮系统血管紧张素转换酶 angiotensinconvertingenzyme ACE 基因的一个内含子16插入 缺失多态性与卒中的危险性增加有关 血管紧张素原基因TT的多态性能增高脑梗死的发生 血管紧张素II受体基因A1166C的点突变 有增高的缺血性脑卒中倾向及血压的增高 遗传因素 一氧化氮 nitricoxide NO 生成系统eNOS阻滞剂可促进动物的动脉粥样硬化过程 而敲除eNOS基因的小鼠极易发生血管壁功能障碍和脑缺血 表明eNOS基因是卒中的潜在候选基因 eNOS基因4号内含子有一27个碱基的重复序列多态性 已证明与冠状动脉疾病相关 与缺血性脑卒中的关系需进一步研究 遗传因素 脂类代谢家族性低脂蛋白A血症是常染色体显性遗传性疾病 可因HDL缺乏而诱发卒中 家族性高胆固醇血症 II和IV型高脂蛋白血症等遗传病可导致过早发生动脉粥样硬化而诱发卒中 载脂蛋白A基因五核甙酸TTTTA重复序列多态性增加缺血性脑卒中的发生 e4编码的载脂蛋白E携带者患缺血性卒中的概率较高 对氧磷酯酶1 paraoxonase1 PON1 是脂质过氧化物的水解产物 阻碍LDL的氧化代谢 当PON1的192位谷氨酰胺突变为精氨酸 缺血性脑卒中呈4倍的增加 遗传因素 同型半胱氨酸 homocysteine Hcy 代谢缺血性脑卒中患者亚甲基四氢叶酸还原酶 MTHFR 基因纯合子突变和杂合子突变发生率显著高于正常组 而T等位基因频率也明显高于正常组 说明MTHFR基因突变与高Hcy血症有一定关系 MTHFR基因可能是脑卒中的易感基因之一 与Hcy代谢有关的基因多态性还包括 胱硫醚 合成酶T833C 蛋氨酸合成酶D919G 蛋氨酸合成酶还原酶A66G等 遗传因素 还有很多基因的多态性与缺血性脑卒中发生有关 包括心房利钠肽G664A多态性 辅酶 NADPH 氧化酶的重要组成蛋白p22PHOX基因C242T的多态性 G蛋白3 亚基基因C825T多态性 环氧化酶 2基因G765C多态性 糖蛋白Ia基因的807T变异 糖蛋白IIb基因的843位丝氨酸变异 糖蛋白Ibalpha145位蛋氨酸变异等 辅酶 炎症因素 越来越多的报道表明 病原体感染和炎症反应与动脉粥样硬化和血栓形成有关 能使已形成的动脉斑块变得不稳定 促进动脉斑块的破裂或动脉夹层的形成 增加缺血性脑卒中的发生 炎症因素 肺炎衣原体 chlamydiapneumoniae CP 研究表明血清CP抗IgG抗体 抗IgA抗体持续高值者易引发脑梗塞及暂短性脑缺血发作 CP抗体高效价患者在使用大环内酯类抗生素治疗后 颈动脉粥样斑块范围缩小 因而认为用抗菌药物治疗血清CP抗体高效价患者 可降低其缺血性脑卒中危险性 炎症因素 幽门螺旋杆菌与动脉粥样硬化性卒中有关 可能通过炎症反应或调节血脂而影响颈动脉斑块的稳定性 临床病例对照研究指出在缺血性脑卒中患者中幽门螺杆菌的感染率为83 75 对照组为65 尿素呼吸试验 UBT法 CagA血清阳性率57 5 而对照为33 75 血浆胆固醇 低密度脂蛋白 纤维蛋白原和IL 8均较对照组显著升高 经抗菌6个月 血浆胆固醇 低密度脂蛋白 纤维蛋白原和IL 8明显降低 炎症因素 克氏锥虫东哥伦比亚病例对照研究发现 克氏锥虫感染脑卒中组 24 4 对照组 1 9 多变量分析 排除有心脏异常的血清阳性病人 仍然有显著意义 这是第一个病例对照研究 证实这种感染与症状性脑血管病的关系 主要是缺血性脑卒中 不管是否有心脏异常 炎症因素 牙周炎病例对照研究发现 严重的牙周炎与缺血性脑卒中危险性有关 在牙周病中发挥作用的几种基因也可能与颈动脉疾病有关 调查表明 牙周附联体的丧失量 6cm将有7 4倍卒中危险性升高 牙龈指数 1 2将有18 3倍卒中危险性升高 放射测定牙骨质丢失将有3 6倍卒中危险性升高 成人牙齿数 24个较牙齿数 25个 有更高的卒中危险 严重的牙周炎是缺血性脑卒中的危险因素 但仅限于60以下的男性 炎症因素 其他感染在部分诊断为缺血性脑卒中的患者中 同时还被诊断为鼻窦炎 急性缺血性脑卒中似乎与鼻窦炎有关 HIV感染有一持续增加的卒中危险因素 个案报道细小病毒B19 parvovirusB19 感染导致年轻患者出现大脑中动脉闭塞的病例 神经梅毒 神经囊尾蚴病 神经包柔螺旋体病等均与缺血性卒中有关 但一些前瞻性研究并未发现IgG 巨细胞病毒 CMV 和单纯疱疹病毒与随后发生的卒中有关 炎症因素 炎性反应有研究指出在脑卒中后1周内 白细胞计数大于8 2x109 L较白细胞计数低于5 9x109 L的患者 再发缺血性脑卒中的相对危险系数为1 56 P1 41mg dL 颅内大动脉发生闭塞的几率将明显上升 血沉与冠心病或致死性脑血管病关系研究的结论 血沉是一长期的冠心病独立的预测因素 不论男女都一样 瘦素是肥胖基因编码的一种分泌型蛋白质 是炎症过程中的一种急性期反应物 炎症状态导致瘦素抵抗和胰岛素抵抗 影响胰岛素分泌 造成血脂与血糖代谢紊乱 并使血压增高 促进脑梗死发病 药物因素 Ramasubbu在2004年底对抗抑郁药SSRIs做了系统回顾分析 指出仅极少的病例提示SSRIs能增加血管痉挛性缺血性卒中的发生 对于合并卒中高危因素的患者应谨慎使用 非典型抗精神病药物与老年人缺血性脑卒中的关系研究中 统计分析表明 利培酮 奥氮平两种药物没有增高老年人的卒中发病率 而非典型抗精神病药物使老年人的缺血性脑卒中发病率升高 药物因素 大麻和可卡因的滥用是青年人卒中的高危因素 他们可能通过毒性物质或炎症反应 导致动脉的痉挛或狭窄 进而诱发缺血性卒中 其中大麻易诱导后循环病变 具体机制尚不清楚 一些研究表明高雌激素口服避孕药使年轻妇女的缺血性脑卒中发病增加 但仅仅是 相对危险 的增高 最近的一项研究指出当雌激素含量 50mg 口服避孕药与缺血性之间没有联系 有些抗肿瘤药 抗高血压药 抗惊厥制剂 磺胺 普鲁卡因 镇静剂等自身的副作用或不当使用均可能导致缺血性脑卒中发病 脑血管病的预防 预防是最值得去做的 但是预防被极大地忽视了 尤其是发展中国家 所以我们需要 鼓励健康的生活方式使用一级预防和二级预防中的有效药物遏制未经证实的 高花费的或错误的做法教育 谢谢