胫骨平台骨折治疗分型.ppt

胫骨平台骨折分型及治疗 胫骨平台应用解剖特点 胫骨平台亦称胫骨髁 内侧较外侧大 关节面为凹形 外侧较内侧高且较小 形似马鞍 呈凸形 从前向后有大约10 的倾斜 平台正中的髁间隆突 为交叉韧带附着点 成人胫骨近端主要为松质骨 胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱 外侧骨皮质较内侧薄弱 致伤原因 1 外翻应力外髁骨折2 垂直压力T型或Y型骨折3 内翻应力内髁骨折轻微创伤老年人高能量创伤中青年 后果 1 单侧髁骨折下陷 致膝关节向该侧倾斜 为外翻或内翻畸形2 髁骨折劈裂下陷 使胫骨平台关节不平滑 继而可发生创伤性关节炎3 伴有侧副韧带或交叉韧带损伤 以及髁下陷后 该侧副韧带亦相对松弛 造成膝关节不稳定4 关节内出血 出血与髌上囊粘连 使膝关节屈伸功能发生障碍 胫骨平台骨折分类 以骨折的x线表现为分型依据 胫骨平台骨折的分类多种多样 如 Hohl和Moore分型 Schatzker分型 AO分型 Schulak和Gunn分型等 最常用的为Schatzker分型 Schatzker分型 型 单纯劈裂型 典型的楔形骨折 向外下移位 型 劈裂合并压缩骨折 侧方的楔形骨折移位 并有关节面的向下移位 型 单纯中央压缩骨折 皮质完整 关节面压缩 型 内髁骨折 可以是单纯楔形骨折 也可以是粉碎或压缩骨折 型 双髁骨折 干骺端和骨干连续性良好 型 伴有干骺端和骨干分离的平台骨折 干骺端和骨干分离 关节镜下分型 Schatzker分型适合作为术前诊断 明确骨折基本情况 制订治疗方案关节镜下分型适合作为术中和术后的最终诊断 对术前诊断起补充和纠正作用 尤其对一些X平片上无法发现的损伤 有很好的诊断作用 便于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定 提高术后康复的效果 一 裂纹型平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝 探针很难插入缝隙内 有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖 观察较困难 因骨折无移位 不需复位 直接将骨折块采用1 2枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定 二 边缘型骨折线处于平台边缘 常被半月板覆盖 需用探针牵开观察 骨折无明显移位 X片上往往难以发现 由于平台边缘的骨折处于非负重区 骨折块较小 可不作内固定 不影响术后的不负重功能训练 三 裂隙型多见于X线分型的劈裂型骨折 骨折线较宽 深达皮质下松质骨 手术时与关节面平行钻入导针固定骨块 沿导针用空心自攻拉力螺钉固定 螺钉应位于关节面下5mm 四 塌陷型累及平台负重区域 有部分软骨块随整个骨块下沉 犹如陷阱 探针有时无法触及其底部 撬拨复位恢复关节面平整 使塌陷骨块与周围高度差不超过2mm 植骨或骨水泥充填缺损 螺钉或支撑钢板固定 五 劈裂塌陷型塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在 处理时先通过牵引 撬拨或导引器推顶复位 使用支撑钢板以坚强固定 或使用外固定支架固定 六 粉碎型整个平台关节面被分为若干碎骨块 松质骨暴露 多数伴有半月板或其它结构损伤 处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位 再在胫骨上端作有限切开 采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定 或用外固定支架固定 关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植骨填充 七 胫骨棘骨折关节镜下可见前交叉韧带 ACL 充血 探针探查可见ACL松弛 其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转 撕脱骨块大小 方向不一 骨折处有鲜血溢出治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质 向胫骨棘方向钻通隧道 在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过ACL及骨片接合部或横穿骨片 再穿过隧道 至胫骨前下方骨孔处打结固定 八 合并骨折型少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折 损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方 较表浅 在一般X片上不易发现 如发生在髌骨或股骨髁面 损伤较小 仅作刨削处理 若骨折较大 有明显裂隙 不处理将影响关节面的整合性 则可选用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉 在关节镜下作有限切开内固定 1 询问病史2 查体3 x光检查4 MRI 螺旋CT及三维重建5 动脉造影 诊断 查体判断局部软组织损伤的最精确的方法 应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡 擦伤和潜在的脱套样损伤 深部的挫伤 血肿的形成和皮肤皱纹的消失 图评价肢体神经功能状态 判断血管损伤和侧副韧带损伤 检查足背动脉 判断小腿任何一个间隔的肿胀 肌肉的被动牵拉痛 踝肱动脉指数小于0 9 提示动脉损伤 正常大于1 1 诊断 胫骨平台骨折的治疗目标 1 获得平整的关节面2 正常的力线3 稳定的关节 充分的软组织愈合4 功能范围的活动5 最终避免继发退行性骨关节炎 非手术治疗 1 骨牵引少用2 手法复位石膏 支具固定手术治疗 1 切开精确复位螺钉或螺钉 钢板内固定2 外固定架治疗3 关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定 治疗方法 关节镜辅助下复位内固定术 优点 1 手术创伤小 能直接观察到关节内结构的损伤2 监视关节软骨与骨的复位 提高复位的准确性 避免或减轻创伤性关节炎的发生 3 确保内固定可靠合理 允许早期不负重的功能训练 防止关节僵直 有助于关节功能的恢复 手术指征 目前争论较多 无统一标准任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定Hokonen提出 关节面塌陷 2mm 或平台增宽 5mm还需考虑 患者年龄 既往生活质量 生活能力 合并内科疾病及患者期望值 医生经验 器械条件 手术时机 急诊手术 开放骨折 急性骨筋膜室综合症 合并血管损伤 一般来说 低能量损伤可以一期手术治疗 而对于 三型骨折 均为高能量损伤 手术时机必须进行调整 比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟 如果手术推迟时间较长 患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定 因为它们可导致骨折发生缩短或者移位 此时 应对骨折进行牵引 最好应用外固定架进行跨关节固定 直到手术为止 术前准备 术前注意了解肢体神经和血管是否受损 排除身体其它部位骨折术前常规摄患膝前后位与侧位X线片三维CT重建有助于手术入路 复位和内固定方案的确定膝关节MRI检查 有助于了解关节内组织结构的损伤患肢妥善固定 并适当抬高 闭合性骨折宜肿胀减轻后手术 手术方法 神经阻滞麻醉下行膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查 全面了解膝关节腔内情况详细探查骨折块形态 移位方向和程度 软骨缺损程度 以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤根据镜下观察进行相应的关节腔内处理 如半月板部分切除 骨或软骨碎片 血凝块的取出等 手术方法 对移位骨折 牵引下 推挤骨折块和关节屈曲磨合 初步复位骨折块 若关节面仍欠平整时 可进行撬拨复位复位满意后 转入克氏针数枚暂时固定骨折块 C 臂正侧位透视确认 顺着克氏针旋入空心螺钉 亦可钢板固定 缺损区植骨或骨水泥填充镜下监视螺钉不能侵及关节面 更不可进入关节腔 螺钉加压要恰当 既要达到关节面平整 又不致发生骨折块碎裂 若骨骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺 手术方法 对交叉韧带撕脱性骨折 内侧副韧带完全断裂一期修复对合并半月板损伤 可一期行半月板切除或缝合术对合并交叉韧带的处理 对交叉韧带挫伤而非完全断裂时 可不予处理 若交叉韧带完全断裂 则骨折愈合后进行二期韧带重建术毕常规留置关节腔负压引流装置 再次 C 臂机透视证实骨折复位位置正确 固定良好 撬拨复位的原理 撬拨复位法即利用杠杆原理 使局部塌陷移位的骨折块 以皮质骨为支点 骨圆针尖端为应力点 手部用力 进行顶 撬 抬 拨 使其复位 复位时要注意进针点和进针方向 塌陷移位较大如超过10mm 可用双针 撬拨时离软骨面1 2cm 不要反复撬拨 病例1 术前 病例1 术后 病例2 术前 病例2 术后 术后处理 弹力绷带适度加压 并结合患膝冰敷48h关节腔负压引流装置于术后24 48h拔出抬高患肢 并根据术中情况决定是否加用外固定以及应用时间坚持 早锻炼 晚负重 的原则其它 包括术后常规静脉抗炎 止血治疗和及时复查X线平片等 并发症 早期 软组织坏死 感染 下肢深静脉血栓形成晚期 内固定物性疼痛 固定失效 创伤后关节炎 畸形愈合 不愈合 关节纤维化 强直等 胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析 一 手术适应证及时机选择不当二 术前检查不完善三 内固定选择不当四 未充分植骨五 术中复位不佳六 合并侧副韧带及前后交叉韧带修复不确实七 膝关节锻炼及负重不适度八 对开放性骨折清创不彻底 讨论 总结 针对不同骨折 个性化的处理方案治疗原则 准确复位固定 恢复关节面的平整和负重力线积极处理伴随损伤 恢复关节的稳定性 胫骨平台骨折特点 1 高能量损伤为主2 并发症严重3 治疗失误较多 早期并发症晚期并发症 感谢您的关注